阴道前后壁膨出

阴道前后壁膨出是指由于多种因素导致盆底支持组织损伤或松弛，引起阴道前、后壁向阴道口外突出的疾病，是盆腔脏器脱垂（POP）的一种。妊娠和分娩是影响盆底支持组织功能的主要原因。症状较轻者一般没有明显的症状，严重者可出现腰骶部酸痛或有下坠感，常伴随尿失禁、便秘等症状。常通过子宫托、盆底肌肉锻炼、行为指导等非手术方式进行治疗。本病经治疗一般预后较好。

阴道前后壁膨出包括阴道前壁膨出与阴道后壁膨出。

1、阴道前壁膨出（即阴道前壁脱垂）

（1）膀胱膨出：指阴道内 2/3 膀胱区域脱出，即与膀胱紧邻的的阴道前壁上 2/3 段向下膨出，在阴道口或阴道口外可见。

（2）尿道膨出：如果支持尿道的膀胱宫颈筋膜受损严重，与尿道紧连的阴道前壁下 1/3 以尿道口为固定点向下膨出，则为尿道膨出。

2、阴道后壁膨出

又称为直肠膨出，由于保持直肠后位的直肠壁肌肉和阴道旁肌肉结缔组织的薄弱，使得直肠突向阴道。常伴随子宫直肠陷凹疝，如果内容物为肠管，则称为肠疝。

本病不具有传染性。

本病好发于经产妇。

女性骨盆底由肌肉、筋膜、韧带等组成，其相互作用和支持以维持子宫、膀胱、尿道、直肠和其他盆腔器官的正常位置。由于分娩创伤、年龄增长、妊娠或其他原因致盆底肌肉和韧带等之间的联系减弱，盆腔支持功能薄弱，则可使与膀胱、尿道和直肠紧连的阴道壁向下膨出。

1、妊娠、分娩

分娩过程中产道及其周围的盆底组织极度扩张，肌纤维拉长或撕裂，特别是第二产程延长和阴道助产手术所导致的损伤。如果产后过早参加重体力劳动，将影响盆底组织张力的恢复而发生阴道前后壁膨出。

2、盆底支持组织疏松薄弱

（1）衰老：随着年龄的增长，特别是绝经后女性雌激素水平下降，可导致盆底支持结构萎缩退化、薄弱，进而引起阴道前后壁膨出。

（2）先天发育不良：盆底组织先天发育不良。

3、腹压增加

慢性咳嗽、腹腔积液、腹型肥胖（脂肪在腹部堆积，腰围增加）、持续负重或便秘等可造成腹腔内压力增加，导致阴道前后壁膨出。

4、医源性原因

手术可造成的盆腔支持结构的缺损。

以下因素可能使阴道前后壁膨出的患病风险增加：

1、经阴道分娩次数较多、分娩年龄过小；

2、子宫切除术，可能会导致骨盆底支撑力下降；

3、骨盆区域进行手术或放射治疗者，发病风险增加；

4、骨盆骨折；

5、抽烟；

6、遗传，家庭成员中（如母亲、姐妹）患有此病。

轻症患者一般没有明显的症状。严重者可有不同程度的腰酸或下坠感。根据膨出部位的不同，而相应的表现出膀胱症状、肠道症状。

轻症患者一般没有症状。重症患者可出现以下症状：

1、感觉到有肿物从阴道脱出。部分患者经卧床休息可消失，严重者休息后也不能回缩，需要用手还纳至阴道内。

2、由于盆腔韧带筋膜受牵拉，导致盆腔充血，会出现腰骶部酸痛或下坠感，每个人的严重程度不等。站立过久或劳累后症状明显，卧床休息则症状减轻。

3、暴露在外面的阴道黏膜长期与衣裤摩擦，可发生溃疡、出血，发生感染时则有脓性分泌物。

1、肾脏损害

长期排尿困难，尿液潴留等会对肾脏产生不可逆损害。

2、尿路感染

阴道前壁膨出的患者容易并发尿路感染。

1、阴道前壁膨出常伴有排尿次数增多、排尿困难、残余尿（即排完小便后，膀胱内剩余的尿量）增加，部分患者可发生压力性尿失禁（腹压突然增加导致尿液不自主流出），但随着膨出的加重，压力性尿失禁的症状可消失，甚至需要用手压迫阴道前壁帮助排尿，容易并发尿路感染。

2、阴道后壁膨出常伴有便秘，严重者需要用手压迫阴道后壁帮助排便。

3、可伴有性功能改变。

1、自觉阴道有肿物脱出；

2、腰部酸痛或下坠感；

3、排尿困难、尿路感染（尿频、尿急、尿痛）等；

4、排便困难、便秘等肠道症状；

5、脱出物有溃疡、出血甚至感染。

当患者出现以下症状时，需要尽早到医院就诊，以免耽误病情。

应到妇科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行体格检查，建议患者穿宽松的衣服。

3、若近期患者有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若患者曾使用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、症状是什么时候开始的？

2、症状是否随时间的推移或者站立时间的延长而加重？

3、有无排尿异常，如尿频、排尿困难、尿失禁？

4、是否有便秘的情况？

5、是否生过孩子？生过几个孩子？

6、性生活时是否有不适？

7、是否有严重或者持续的咳嗽？

8、母亲或者姐妹是否有类似情况？

1、我得的是什么病？患病最可能的原因是什么？

2、以后会影响我正常生活吗？

3、需要做哪些检查？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、现在需要什么治疗方法？能治好吗？

6、如果还有其他疾病，这会影响治疗效果吗？

7、回家后该怎么护理？有哪些注意事项？

8、需要复查吗？多久一次？

当患者出现腰酸、下坠感及外阴溃疡、出血等症状时，应及时就医。医生会先给患者进行体格检查，初步了解患者一般情况，而后可能会选择性的让患者进行尿液检查、膀胱功能评估、尿道活动性的测定等，以明确诊断及判断病情严重程度。

1、医生会观察膨出部分有无溃疡存在，及其部位、大小、深浅、有无感染等，且会嘱咐患者向下屏气来判断膨出的严重程度。

2、嘱患者在膀胱充盈时咳嗽，观察有无溢尿情况，判断有无压力性尿失禁。

3、应用单叶窥器辅助阴道全面检，压住阴道前壁时嘱咐患者向下用力，可显示肠疝和直肠膨出。

4、医生还会对盆底肌肉组织进行检查，感知基础肌张力，收缩时张力是否增加，还可以感知收缩强度、持续时间和对称性。

5、如果患者有大便失禁，医生还会进行肛门指诊以了解肛门括约肌功能。

医生可能会建议患者做尿液检查，以判断患者是否存在膀胱感染。

1、膀胱功能评估

包括残余尿测定以及膀胱内压测定。通过此检查可获得膀胱和尿道功能的客观信息，以辅助诊断病情。

2、尿流动力学检查

医生通过此检查可了解患者逼尿肌功能以及尿道功能的情况。

3、尿道活动性的测定

尿道高活动度合并尿失禁的症状可以帮助决定是否应该行抗尿失禁的手术。故尿道活动性的测定为手术提供依据。

怀疑肠套叠或者直肠黏膜脱垂的患者可以行排粪性造影检查。

根据患者的病史、临床症状，结合相关检查结果进行分析，一般可以明确诊断。在诊断过程中，需注意与阴道壁肿物、子宫黏膜下肌瘤、尿道旁腺炎等疾病进行鉴别诊断。

根绝患者阴道膨出程度分度

1、Ⅰ度

阴道前壁形成球状物，向下突出，前壁或后壁达处女膜缘，但仍在阴道内；

2、Ⅱ度

阴道前壁展平或消失，部分阴道前壁或后壁突出于阴道口外；

3、Ⅲ度

阴道前壁或后壁全部突出于阴道口外。

1、阴道壁肿物

阴道壁肿物固定在阴道壁内，和周围组织边界清楚。膀胱膨出时可见阴道前壁有半球形块状物膨出，柔软，指诊时可在肿块上方触摸到宫颈和宫体。

2、子宫黏膜下肌瘤

较大的肌瘤可脱出于阴道外，容易混淆，因此需要鉴别。子宫黏膜下肌瘤患者有月经过多病史，宫颈口可见红色、质地坚硬的肿块，肿物表面找不到宫颈口，但在其周围或一侧可扪及被扩张变薄的宫颈边缘。

3、尿道旁腺炎

也可有尿频、尿急症状，阴道肿块在阴道壁内，固定、边界不清楚，尿道口可挤出脓液。

4、子宫脱垂

也可表现为阴道内块状物脱出，需进行鉴别。阴道璧脱垂患者仅有阴道璧脱出而无子宫脱出。

5、直肠疝

阴道后壁脱垂（重度）需与直肠疝相鉴别，直肠疝患者脱出物内有肠组织。

本病的治疗包括非手术和手术治疗。非手术疗法是首先推荐的一线治疗方法，其治疗目标是缓解症状，增加盆底肌肉的强度、耐力和支持力，防止症状加重，避免或延缓手术治疗。适用于希望保留生育功能，无法忍受手术或者拒绝手术治疗的重度膨出患者。主要包括子宫托、盆底肌肉锻炼和行为指导。对膨出超出处女膜的有症状的患者可考虑手术治疗。

1、盆底肌肉（肛提肌）锻炼

（1）又称为Kegel锻炼，可增加盆底肌肉群的张力。适用于轻度阴道前后壁膨出患者，也可作为重度手术前后的辅助治疗方法。

（2）具体方法：医生会嘱咐患者做收缩肛门的运动，持续缩肛 3 秒以上后放松，连续 15~30 分钟，每日 2~3次；或每天做 150~200 次，6~8 周为一个疗程。锻炼 3 个月，需要进行一次评价。

2、行为治疗（生活方式干预）

（1）平时多吃富含纤维素的食物、遵医嘱使用缓泻剂等改善便秘。

（2）保持坐姿的时候尽量将双腿抬高，可以改善膨出的症状。

（3）体重肥胖者需减轻体重。

暂无有效治疗药物。

暂无。

1、手术目的

缓解症状，恢复正常的解剖位置和脏器功能，有满意的性功能并能够维持效果。

2、适应证

阴道前后壁膨出超出处女膜、有症状的患者；非手术治疗无效者。此外，医生还会根据患者的年龄、生育要求及全身健康状况采取个体化治疗。

3、禁忌证

有外阴炎、阴道炎、盆腔炎者，需等到炎症控制后再做手术；阴道有溃疡者，需治愈后再行手术；有严重心脏病、高血压病、肾炎、糖尿病、肝功能损害、活动性肺结核、慢性支气管炎、恶性肿瘤及出血性疾病等，暂不宜手术，待病情好转后再考虑；月经期、妊娠期不宜手术。

4、手术方法

（1）阴道封闭术：分为阴道半封闭术和阴道全封闭术。该手术将阴道前后壁剥离创面相对缝合来达到部分或完全封闭阴道的目的。但是术后失去性交功能，因此仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。

（2）阴道前后壁修补术：重度有症状的患者应行阴道前后壁修补术，同时会加用医用合成网片或生物补片来达到加强局部修复、减少复发的作用。合并压力性尿失禁者应同时行膀胱颈悬吊手术或阴道无张力尿道中段悬吊带术。

（3）盆底重建手术：主要是通过吊带、网片和缝线把阴道穹隆组织或宫骶韧带固定，恢复正常结构位置，缓解临床症状。手术可经阴道或经腹腔镜或开腹完成，目前应用较多的是子宫/阴道骶前固定术、骶棘韧带固定术、高位骶韧带悬吊术和经阴道植入网片盆底重建手术。

5、术后并发症

（1）出血或血肿形成：手术时血管残端结扎不牢固，术后1~2日内阴道内可发生渗血或血肿形成。

（2）伤口感染、裂开：由于手术时消毒不严密，或术后不注意外阴清洁，可以发生感染。

（3）排尿困难：术后有些患者不能自然排尿，严重者可能出现尿失禁。

（4）膀胱炎：常由术时及术后多次导尿引起膀胱感染，应给予抗生素治疗。

（5）性交困难及性交疼痛：阴道修补术时切除过多阴道黏膜，或会阴修补过高使阴道口狭窄，或肛提肌缝合过紧过深，导致阴道过短或狭窄。手术时应避免以上过度修补，以适中为宜。

（6）网片的外露或侵蚀：与个人反应、网片包埋的深浅及排异作用有关，多发生于术后半年。

6、术后处理及随诊

绝经后阴道黏膜萎缩者建议术后开始局部使用雌激素制剂，每周 2 次，至少半年以上。术后3个月内避免增加腹压及负重。禁止性生活3个月，或者确认阴道黏膜修复完好为止。术后建议规律随访终生，有并发症出现、及复发倾向者应及时复诊进行相应的处理。

1、子宫托

（1）原理及类型：子宫托是一种支撑阴道壁并能维持在阴道内而不脱出的工具。有支撑型和填充型两种。

（2）适应证：患者全身状况不适合做手术；妊娠期和产后；膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合。

（3）副作用及注意事项：子宫托可能会造成阴道刺激和溃疡。因此应间断性地取出、清洗后重新放入阴道，否则会出现瘘的形成、嵌顿、出血和感染等严重后果。

2、生物反馈疗法

生物反馈疗法是一种行为方面的治疗方法，可更好的指导盆底肌肉锻炼，多在患者不能正确地进行盆底肌肉锻炼的情况下使用。它是将正常的、无意识的、生理程序的信息传递给患者，使之成为视觉上、听觉上及触觉上的信号。通过指导患者如何改变信号而获得对这种生理过程的调控。通过生物反馈法，患者可经过指导从难以自主或正确的收缩盆底肌肉到能正确地掌握收缩盆底肌肉。但是生物反馈治疗也需要患者的良好认知与配合，而且多需和其他干预方法联合应用。多数治疗方案需要6~8周时间和多次的就诊复查。

3、电刺激

电刺激曾被提出用来刺激盆底肌肉以治疗尿失禁。盆底电刺激对盆底肌肉极度虚弱或很难有盆底肌肉自主收缩的患者最有帮助。电刺激可以配合盆底肌肉锻炼，也可和生物反馈治疗一起进行。盆底电刺激可能的不良反应主要为下腹部及下肢疼痛不适，但发生率很低。

治疗周期一般受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

本病的治疗费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

补中益气汤（丸）可促进盆底肌张力恢复、缓解局部症状。此外，针灸对于本病也有一定的辅助作用。

阴道前后膨出的患者经过手术治疗后，一般预后较好，但是少数患者可出现复发。

阴道前后壁膨可出现外阴溃疡、出血以及排尿、便困难等症状，可严重影响女性的身心健康和生活质量。

可通过治疗改善相应症状。

大多数患者通过治疗可以改善症状。

出现以下情况，可能复发：

1、手术后患者没有遵医嘱充分休息，而是过早进行重体力劳动；

2、手术后存在慢性咳嗽、便秘等增加腹压的因素；

3、手术后再次妊娠分娩。

阴道前后膨出的患者在日常生活中，应保持良好的作息和生活习惯；积极配合医生进行治疗，遵照医嘱进行盆底功能的锻炼。

1、遵照医嘱进行Kegel（凯格尔）锻炼，加强盆底肌肉的支持力。

2、患者若存在超重或肥胖的情况，应注意控制体重。

3、避免长时间站立。

4、避免抬举重物；尽量控制咳嗽。

5、吸烟者应戒烟，以免病情加重。

6、建立合理的生活制度，保证睡眠充足，避免过度劳累。

本病通常无其他饮食特殊禁忌或推荐。日常可合理膳食，多吃清淡、易消化食物，保证机体营养物质摄入充足。

1、多食富含维生素、蛋白质及微量元素等营养物质的食物，如新鲜水果、蔬菜、豆类、肉类等。

2、适当增加饮水，可防止大便干燥。

1、少食油腻、辛辣刺激性食物。

2、戒烟禁酒，避免影响机体恢复。

3、尽量少吃纤维素含量低的食物，如奶酪、冰淇淋和快餐。

该病是可以预防的，主要预防措施包括产后避免过早进行重体力劳动、积极进行盆底康复运动，积极治疗增加腹压的疾病等。

1、产后不久蹲，不做重体力劳动。

2、尽量避免抬举重物，如果必须的话，采用正确的身体姿势，用双腿替代腰部，应弯曲膝盖、背部挺直。

3、积极治疗增加腹压的慢性疾病，如便秘、慢性咳嗽等。

4、选择合适的生产方式，尽量减少生产过程中产钳助产；产后定期进行盆底肌康复运动。

5、哺乳期应不超过一年，以免子宫及其支持组织萎缩。

6、老年妇女应多进行户外活动与锻炼，以加强全身肌肉及盆底支持组织的弹力。

7、避免过于肥胖，控制体重。