幼淋巴细胞白血病

幼淋巴细胞白血病（prolymphocytic leukemia，PLL）是一种以白细胞明显增高，外周血幼淋巴细胞比例增高为特点的疾病。主要病因是染色体异常和基因异常，临床表现为疲乏、虚弱和皮肤损害。随病情进展，幼淋巴细胞白血病可出现感染、出血、贫血、心、肺功能损害、中枢神经系统白血病等并发症，严重者可危及生命，预后差。

基于细胞免疫表型分型的不同可分为：

1、T细胞幼淋巴细胞白血病

2、B细胞幼淋巴细胞白血病

无传染性。

1、本病为血液内科罕见病。

2、本病的发生率约为慢性淋巴细胞白血病的10%，美国每年约有600-1000例新发病例。

暂无大样本数据研究。

1、幼淋巴细胞白血病好发于中老年人，一般在50岁以上。

2、男性发病率略高。

幼淋巴细胞白血病主要病因为染色体异常和基因异常。遗传性共济失调-毛细血管扩张症患者发生T细胞幼淋巴细胞白血病的风险增高。

1、染色体异常

（1）76%的T细胞幼淋巴细胞白血病有14号染色体断裂，53%的T细胞幼淋巴细胞白血病有8号染色体三体。

（2）B细胞幼淋巴细胞白血病11号、13号、17号等染色体有缺失，11号与14号染色体之间有易位，12号染色体有三倍体。

2、基因异常

（1）50%的B细胞幼淋巴细胞白血病患者出现TP53（一种抑癌基因，基因突变后产生抗凋亡和增殖失控的效应）突变，RB1（一种抑癌基因，基因突变后失去抑癌作用）等位基因缺失可能在B细胞幼淋巴细胞白血病发病中起作用。

（2）TCL1（位于14号染色体前臂，可导致细胞增殖及存活能力增强）、MTCP1（位于性染色体X长臂）、ATM（位于11号染色体长臂的抑癌基因）在T细胞幼淋巴细胞白血病患者发病中起重要作用。

（3）JAK/STST（一种传递信号的通路）信号通路方面，如IL2RG（白细胞介素2受体）、JAK1/3（位于19号染色体的基因）、STAT5B（可编码一种信号传导及转录激活蛋白）、EZH2（表观遗传学调节器）、FBXW10（该基因突变后可导致与癌基因相关基因的积累，导致肿瘤产生）和CHEK2（参与DNA修复）突变，而导致通路失调，提供强致癌刺激。

遗传性共济失调-毛细血管扩张症患者导致T细胞克隆性扩增，常发展为T细胞幼淋巴细胞白血病。

幼淋巴细胞白血病主要症状为慢性症状和皮肤损害，部分患者可伴有低热、复发性口腔溃疡、骨痛和出血。随病情进展，幼淋巴细胞白血病患者可出现感染、贫血、心、肺功能损害、白血病性胸腔积液、恶性腹水和中枢神经系统白血病等并发症。

1、慢性症状

患者常以疲乏、虚弱、体重下降、食欲减退为首发主诉症状。

2、皮肤损害

部分患者有皮肤损害，为全身性或局部斑丘疹或结节。

1、感染

患者随病情发展可发生感染，表现为发热。

2、贫血

长期出血可导致贫血，表现为四肢无力、头晕、食欲减退等。

3、心、肺功能损害

随病情发展，白细胞过多引起白细胞瘀滞而导致心、肺功能损害，表现为胸闷、心慌、心悸、呼吸困难等。

4、中枢神经系统白血病

随白血病细胞浸润中枢神经系统导致中枢神经系统白血病，表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、甚至抽搐、昏迷。

5、白血病性胸腔积液

随白血病细胞浸润胸腔导致胸腔积液，表现为胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸困难等。

6、恶性腹水

随白血病细胞浸润腹部导致恶性腹水，表现为浑身乏力、反复咳嗽、呼吸困难等。

7、布加综合征（Budd-Chiari综合征）

疾病进展后出现皮肤浸润，之后出现多浆膜腔积液，最终因胸腹部多发淋巴结肿大，考虑压迫肝静脉、下腔静脉，而导致布加综合征。

患者常伴有低热、复发性口腔溃疡、骨痛、出血等症状。

1、出现高热、严重贫血或昏迷。

2、出现呼吸困难、出血等症状，且持续不缓解。

以上均需急诊处理或拨打急救电话。

1、出现疲乏、虚弱和皮肤斑点。

2、伴有低热、复发性口腔溃疡、骨痛和出血。

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上需尽早就医咨询。

1、情况危急、呼吸困难症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者或复查可于血液内科就诊。

3、脾脏肿大明显或对化疗反应差，可于普通外科急诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、医生可能会对腹部进行体格检查，建议着宽松的衣服，便于医生检查。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您有什么不舒服吗？

2、您为此吃过什么药？您做过什么治疗吗？

3、您身上有什么皮疹或其他皮肤红斑吗？

4、您有受过重大外伤吗？您做过手术吗？

5、您输过血吗？您得过肝炎结核之类的传染病吗？

6、您有对什么药物、食物过敏的吗？

7、您平时喝酒、抽烟吗？您对饮食有什么偏好吗？

8、您的父母、兄弟姐妹有类似疾病吗？

1、现在有明确的诊断吗？我这是幼淋巴细胞白血病吗？

2、我的情况严重吗？

3、我需要做什么检查确诊？

4、我需要住院吗？我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

5、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

6、我平时应该注意什么？

7、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

8、您推荐什么治疗方案？

患者出现反复疲乏、虚弱和皮肤损害时，应及时就医，就医时，医生首先会询问病史，并对患者进行体格检查，判断有无异常体征。如果怀疑有幼淋巴细胞白血病，会建议患者做血常规、血涂片、细胞化学检查、细胞免疫表型检查、腹部彩超检查、胸腹部CT检查、细胞遗传学检查、骨髓穿刺、分子生物学检查，还会根据病情选择行病理学检查以评估病情程度或排除其他疾病。

1、视诊

（1）可见全身皮肤黏膜苍白。

（2）可见面部及耳周弥漫性浸润性红斑、无脱屑非痒性红色皮疹。

（3）部分患者可见口腔溃疡。

2、触诊

（1）多数患者腹部触诊可触及肿大的脾脏，部分患者为巨脾。

（2）多数患者腹部触诊可触及肿大的肝脏，呈轻至中度肿大。

（3）部分患者可触及全身浅表淋巴结肿大。

1、血常规

主要用于检查红细胞、血红蛋白、白细胞以及血小板的变化，幼淋巴细胞白血病患者可见血小板、血红蛋白减少、白细胞明显增高，常大于100×10⁹/L，可辅助诊断。

2、血涂片

主要用于观察血细胞形态变化，幼淋巴细胞白血病患者可见正细胞正色素性贫血、幼淋巴细胞比例大于55%，可辅助诊断。

3、细胞化学检查

（1）80%的幼淋巴细胞白血病患者PAS（糖原染色）呈不同程度的阳性，ACP（酸性磷酸酶染色）阳性。

（2）幼淋巴细胞白血病患者可见TRAP（抗酒石酸性磷酸酶染色）、POX（过氧化物酶染色）、SB（苏丹黑B染色）均阴性。

（3）非特异酯酶在T细胞幼淋巴细胞白血病患者中呈阳性。

4、细胞免疫表型检查

（1）T细胞幼淋巴细胞白血病多数患者可检测出CD（细胞表面特征性分子）2、3、4、5、7呈阳性。

（2）T细胞幼淋巴细胞白血病多数患者可检测出CD24、FMC（癌症超灵敏检测）7呈阳性。

骨髓活检提示白血病细胞呈弥漫性或混合性浸润，可辅助诊断。

1、细胞遗传学检查

（1）提示60%的B细胞幼淋巴细胞白血病患者有14号染色体易位。

（2）76%的T细胞幼淋巴细胞白血病患者有14号染色体断裂。

（3）53%的T细胞幼淋巴细胞白血病患者有8号染色体三体。

2、骨髓穿刺

（1）骨髓穿刺主要选择髂前上棘、髂后上棘以及胸骨处进行穿刺，然后抽取少量骨髓进行检查。

（2）骨髓穿刺主要用于检查骨髓造血功能情况，幼淋巴细胞白血病患者可见骨髓增生明显活跃，以淋巴细胞为主，有核仁的幼淋巴细胞占17%-80%，可辅助诊断。

3、分子生物学检查

（1）B细胞幼淋巴细胞白血病患者可检测出TP53突变、RB1等位基因缺失。

（2）T细胞幼淋巴细胞白血病患者可检测出TCL1、MTCP1以及ATM基因异常。

（3）部分幼淋巴细胞白血病患者可检测出IL2RG、JAK1/3、STAT5B、EZH2、FBXW10以及CHEK2突变。

1、腹部彩超

提示肝脏、脾脏肿大，可辅助诊断。

2、胸腹部CT

提示胸腹部多发淋巴结肿大，双肺可见渗出性病变，可观察疾病进展。

幼淋巴细胞白血病可根据临床表现、实验室检查和病理学检查，可明确诊断。在诊断过程中，医生可根据血常规、血涂片、细胞化学检查、细胞免疫表型检查、腹部彩超检查、胸腹部CT检查、病理学检查、细胞遗传学检查、骨髓穿刺、分子生物学检查，明确疾病严重程度以及排除慢性淋巴细胞白血病、毛细胞白血病、皮肤恶性T细胞淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病、套细胞淋巴瘤白血病期、脾边缘区淋巴瘤等相关疾病。

患者出现脾脏明显肿大，白细胞增高，外周血幼淋巴细胞比例>55%，骨髓以淋巴细胞为主，诊断即可成立。

1、发病年龄多在50岁以上，起病缓慢，脾中、重度肿大，常有肝大和不同程度的淋巴结肿大。

2、轻至中度贫血、白细胞增高或正常、血小板常减少，血涂片可见大量幼淋巴细胞（>55%，2/3患者幼淋巴细胞占60%以上）。

3、骨髓象中增生明显活跃，以淋巴细胞为主，有核仁的幼淋巴细胞占17%-80%。

1、慢性淋巴细胞白血病

特别要与慢性淋巴细胞白血病幼淋变和伴有幼稚淋巴细胞增高的慢性淋巴细胞白血病（又称慢性淋巴细胞白血病混合型）鉴别。表现为淋巴结肿大较明显、脾大不如幼淋巴细胞白血病明显，血和骨髓涂片有较多的（>40%）的成熟样淋巴细胞，血和骨髓涂片有助于鉴别。

2、毛细胞白血病（HCL）

毛细胞白血病是一种淋巴系统的恶性肿瘤，表现为孤立性脾大、全血细胞减少（血红蛋白、白细胞和血小板均减少）和出现毛细胞。

3、皮肤恶性T细胞淋巴瘤（SS）

皮肤恶性T细胞淋巴瘤是一种以皮肤为原发损害部位的一种T细胞型非霍奇金淋巴瘤，表现为全身皮肤瘙痒、红皮症、局限性水肿、湿疹等，细胞免疫表现及骨髓涂片有助于鉴别。

4、急性淋巴细胞白血病

表现为病程短、淋巴结肿大和胸骨压痛较明显，肝、脾大的程度较轻，骨髓涂片有助于鉴别。

5、套细胞淋巴瘤白血病期

套细胞淋巴瘤是一种侵袭性成熟B细胞淋巴瘤，大部分患者疾病诊断时已处于白血病期，表现为皮肤、肠道、舌和中枢神经系统等结外部位受累，细胞免疫表型检查有助于鉴别。

6、脾边缘区淋巴瘤

表现为脾大明显、血、尿单克隆免疫球蛋白增高，血和骨髓中出现绒毛状淋巴细胞，血和骨髓涂片有助于鉴别。

幼淋巴细胞白血病以延长生命、缓解症状为治疗目的。临床上治疗手段以化疗和单抗治疗为主，若患者脾大明显，对化疗反应差，应尽早行脾脏摘除术。对所有治疗有效的患者均应考虑接受造血干细胞移植，以延长无病生存期及总生存期。

1、注意休息，避免过度劳累。

2、保持良好的心态和充足的睡眠。

1、干扰素

皮下注射干扰素α对幼淋巴细胞白血病（包括已行脾切除者均可能）有效。

2、单抗免疫治疗

（1）主要药物有利妥昔单抗和阿伦珠单抗。

（2）利妥昔单抗主要用于B细胞幼淋巴细胞白血病，阿伦珠单抗是T细胞幼淋巴细胞白血病的首选。

干扰素α、利妥昔单抗、阿伦珠单抗、环磷酰胺、苯丁酸氮芥、多柔比星、长春新碱、强的松、多西他赛、顺铂、氟尿嘧啶。

1、脾脏摘除术

若患者脾大明显，对化疗反应差，应尽早行脾脏摘除术。

2、造血干细胞移植

对所有治疗有效的患者均应考虑接受造血干细胞移植以延长无病生存期及总生存期。

1、放疗

脾区和（或）纵隔的局部照射对部分患者有效。

2、化疗

（1）烷化剂（环磷酰胺或苯丁酸氮芥）治疗幼淋巴细胞白血病的有效率约为20%-30%，CHOP（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、强的松）方案的有效率约为30%，但持续时间很短。

（2）DCF（多西他赛、顺铂、氟尿嘧啶）是迄今对幼淋巴细胞白血病最有效的治疗，有效率达50%，但持续时间仍短。

对白细胞极高者可行白细胞单采术。

幼淋巴细胞白血病患者受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等相关。

幼淋巴细胞白血病患者年龄小于50岁，仅表现为淋巴结肿大而无肝脏肿大者预后较好。B细胞幼淋巴细胞白血病中位生存期为1-3年，T细胞幼淋巴细胞白血病中位生存期为7.5个月。部分患者可出现感染、出血、贫血、心肺功能损害、中枢神经系统白血病等并发症，严重者可危及生命，预后差。

1、幼淋巴细胞白血病可能会遗传给下一代。

2、幼淋巴细胞白血病可出现感染、出血、贫血、心、肺功能损害、中枢神经系统白血病等并发症，严重者可危及生命。

一般不可自愈，需积极就医接受治疗。

本病可通过异基因造血干细胞移植达到控制。

暂无大样本数据研究。

很难根治。

易复发，异基因造血干细胞移植后再次出现慢性症状、皮肤损害等说明疾病复发，应注意预防。

B细胞幼淋巴细胞白血病中位生存期为1-3年，T细胞幼淋巴细胞白血病中位生存期为7.5个月。

幼淋巴细胞白血病患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，并努力纠正不良生活习惯，注意休息，避免外界不良刺激。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）幼淋巴细胞白血病病情严重，病情有进展为心肺功能损害的风险，患者可能会过分忧虑、担心疾病进展，出现恐惧的心理。

（2）异基因造血干细胞移植和脾切除手术风险、花费较大，发热、皮肤损害严重时，可影响日常生活，出现焦虑、自卑等负性情绪。

（3）患者由于对专业疾病知识的缺乏，而产生恐惧感、抑郁感。

2、护理措施

（1）患者家属应每天仔细观察患者的心理、情绪的变化，如果患者出现焦虑、恐惧等消极情绪，应及时开导并安慰患者，同时也应理解患者以及多陪伴患者。

（2）患者自身应正视疾病，进行必要的消遣活动，如散步、画画等，以减缓精神压力，增强免疫力。

1、使用干扰素可出现感冒、脱发等不良反应。

（1）第一次注射α-干扰素3-6小时会出现寒战、发热、头痛、肌肉痛等症状，通常坚持注射症状则会消失，若无法耐受需就医治疗。

（2）脱发是治疗期间常见反应，但停药后则会改善。

2、环磷酰胺可出现骨髓抑制、膀胱炎、脱发、肝功能受损等不良反应。

（1）出现骨髓抑制可减量或停药，短期血小板显著降低，如发现轻度外伤即出血不止，需就医治疗。

（2）出现膀胱炎时，应大量饮水。

（3）出现肝损害时应减量或停药并就医治疗。

（4）脱发是暂时的，停药后会复生。

3、多柔比星可出现骨髓抑制、心脏毒性等不良反应。

（1）出现骨髓抑制可减量或停药，短期血小板显著降低，如发现轻度外伤即出血不止，需就医治疗。

（2）出现心悸、气短、心前区疼痛、呼吸困难等心脏毒性等表现，应减量或停药。

4、长春新碱可出现骨髓抑制、神经系统异常（步态不稳、惊厥）等不良反应。

（1）出现骨髓抑制可减量或停药，短期血小板显著降低，如发现轻度外伤即出血不止，需就医治疗。

（2）神经毒性通常是可逆性的，一般停药神经功能可恢复。

5、强的松可出现消化系统溃疡、骨质疏松、并发和加重感染等不良反应。

（1）出现进餐后腹痛或饥饿痛等消化系统溃疡表现时，或出现感染时需就医治疗。

（2）出现骨质疏松可以食用含钙高的食物，如牛奶、肉类，严重时需就医治疗。

6、苯丁酸氮芥、氟尿嘧啶主要不良反应为骨髓抑制、胃肠道反应。

（1）出现骨髓抑制可减量或停药，短期血小板显著降低，如发现轻度外伤即出血不止，需就医治疗。

（2）出现胃肠道反应时，应食用易消化食物，少食多餐。

7、多西他赛可出现骨髓抑制、过敏反应等不良反应。

（1）出现骨髓抑制可减量或停药，短期血小板显著降低，如发现轻度外伤即出血不止，需就医治疗。

（2）出现过敏反应应需立即停药并就医治疗。

8、顺铂可出现肾毒性、骨髓抑制等不良反应。

（1）使用顺铂时应保证足够液体摄入量，需大量饮水。

（2）出现骨髓抑制可减量或停药，短期血小板显著降低，如发现轻度外伤即出血不止，需就医治疗。

1、保持居住环境的整洁，并随时开窗通风，注意保暖，防止着凉。

2、应该勤剪指甲，防止搔抓皮肤。

3、依据恢复程度合理安排活动和休息，避免劳累和较重的体力活动。

4、注意自我保护，用软牙刷刷牙。避免牙龈出血，防止发生外伤。

幼淋巴细胞白血病暂无特效治疗，且易复发。当患者外周血涂片提示幼淋巴细胞未减少或幼淋巴细胞数正常后又上升，说明病情未得到控制或复发，应及时就医。

遵医嘱定期复诊，复查血涂片监测治疗是否有效，复查血常规、心功能监测贫血是否改善及心功能是否减退，以观察疾病是否进展。

1、预防感染

随时通风，勤换衣物。应保持创面干净、干燥，并观察切口有无渗血、渗液，出现上述情况时应及时通知医护人员处理。

2、活动管理

脾切除术后当日或手术后次日，可根据恢复情况，下床适当活动，以预防深静脉血栓、肠粘连。

3、术后并发症的监测

（1）皮肤损伤：当出现皮肤损伤时，自己的衣服和用品最好进行灭菌。

（2）口腔黏膜炎：应多喝温开水并吃温良性的食物。

（3）带状疱疹：可使用呼吸止痛法（疼痛时深吸气然后缓缓呼出）、松弛止痛法（松弛肌肉，通过打哈欠、闭目冥思、深呼吸等，减轻甚至阻断疼痛）以及疼痛转移法（参与自己感兴趣的活动，如看电视、下棋、听音乐等，分散注意力，使得疼痛得到转移）来缓解疼痛。

（4）术后出血：脾切除术后仔细观察引流管引流液形状。若24小时内发现颜色鲜红的引流液，且引流量每小时超过150mL，有体温下降、血压降低、皮肤湿冷等问题，证明腹腔出血，应及时告知医师对此加以处理。

科学合理的饮食有利于控制病情。患者宜避免辛辣、刺激饮食，应重视加强饮食营养，清淡饮食、营养均衡。注意补充蛋白质、维生素、含铁食物等。

1、术后1-2天观察患者的肛门排气功能及胃肠功能恢复情况，可鼓励患者适当进食，食物温度适中，遵循从流质到半流质到软食到普通食物的过渡原则。

2、食物应该用高压锅或微波炉加热消毒，而且要少食多餐，多吃易消化、高热量的蛋白食品，如瘦肉、鱼类等。

3、多食香菇、银耳、黑木耳、蘑菇、黄豆等，以增加机体的免疫机能。

4、多进食富含维生素C的新鲜蔬菜和水果，如油菜、菠菜、小白菜、番茄、山楂、鲜枣、猕猴桃等。 

5、多食用富含维生素A的食物，如胡萝卜、莴笋叶、油菜、动物肝、鱼肝油等。

1、避免辛辣刺激食物，如辣椒、芥末、生姜、大蒜、烈性酒等。

2、避免进食熏烤食品及不易消化的食物。

3、注意饮食卫生，避免食用生冷、隔夜或变质的食品。新鲜水果必须洗净、削皮后再食用。

4、尽量避免食用坚硬或油炸的食品。

幼淋巴细胞白血病很难预防。50岁以上人群可以通过定期体检、加强锻炼以及形成良好的饮食习惯来减少发病风险。