原发性胆总管结石

原发性胆总管结石（primary choledocholithiasis）是指结石发生于胆总管内，而不是来自其他部位的结石。肝外胆管分为肝外左胆管、肝外右胆管、胆总管以及肝总管。原发性胆总管结石是胆道结石中的常见类型。胆汁停滞和胆道感染是主要的致病因素。患者平时可无明显不适，部分患者在进食后有上腹胀痛、隐痛等症状。患者症状的严重程度与胆管梗阻、感染的程度有关。治疗以介入治疗和手术为主。

本病按病程可分：

1、慢性型

病程经数年至数十年，结石引起胆总管不完全梗阻，胆汁仍可在结石继隙间流过，故患者可能无黄疽及急性发作史。主要表现为消化功能紊乱、不规则上腹痛和发热等。

2、慢性梗阻型

结石使胆汁流通受阻，引起长期梗阻性黄疸，腹痛非主要症状，肝功能多有明显损害，病至后期引起胆计性肝硬化。

3、急性胆管炎型

最常见，反复发作的上腹痛、发热、畏寒及黄疽，治愈后，症状可较快缓解。

4、急性梗阻性化脓性胆管炎型

并发急性胆管炎者若未及时治疗，或梗阻较完全，胆管感染严重时，在剧烈腹痛后出现恶寒、高热、休克、昏迷以至死亡。

不会传染。

原发性胆总管结石是胆道结石中的常见类型，占胆石症的15%-20%。

1、50岁以上发病者较多。

2、女性多于男性，比例约为2：1。

3、胆囊切除后的人群容易发病。

在我国南方各省比较常见。

原发性胆总管结石多发生于胆囊切除后，胆石发生于胆总管内。创伤或某些胆管疾病如硬化性胆管炎、Caroli综合征、胆总管受邻近器官病变的压迫、壶腹乳头炎性狭窄，特别是并发感染、胆汁淤积而逐渐形成胆总管内结石。其中胆汁停滞和胆道感染是主要的致病因素。

1、胆汁停滞

易发生于胆管狭窄部的上方，由于胆色素及胆固醇的沉着而成石。合并有慢性胆管炎时，结石形成更为迅速。本病发病时胆总管常明显扩大，括约肌呈松弛状态，此种现象可能与括约肌功能衰乱、经常发生痉挛有关（类似于贲门痉挛时的食管扩张）。慢性胆管炎是引起胆管炎症、括约肌痉挛的主要原因。胆总管开口附近十二指肠炎、Vater乳头炎等均可造成括约肌的功能衰乱。如胆管内无胆汁停滞，在慢性胆管炎时虽有细菌感染，亦不易形成结石。

2、胆道感染

约80%-90%原发性胆管结石患者胆汁培养有细菌生长，主要为肠道细菌，其中85%为大肠杆菌。原发性胆管结石是以胆红素钙为主的色素性混合结石；如前所述，胆道有大肠杆菌感染时可使水溶性的结合胆红素变为不溶于水的游离胆红素，后者的羧基与胆汁内的钙结合沉淀而成结石。

患者平时可无明显症状。平时可能没有不适，部分患者可有进食后上腹胀痛或隐痛。急性发作时呈绞痛样，发病时严重程度主要取决于胆管的梗阻与感染程度。胆石的梗阻往往是不完全的，因此无感染者可能表现为波动性阻塞性黄疸伴间歇性胆绞痛。

原发性胆管结石常合并胆道蛔虫，加重胆道感染及梗阻，容易发生急性梗阻性化脓性胆管炎。

患者可伴寒战、发热等症状。

患者突然出现腹部剧烈疼痛、恶寒、昏迷等症状时，应及时前往急诊科就诊或拨打急救电话。

1、反复出现的进食后上腹胀痛、隐痛。

2、突发腹部绞痛、发热、寒战等。

出现以上症状时应及时就医。

1、患者出然出现腹部剧烈疼痛、恶寒、昏迷等症状时，应及时前往急诊科就诊。

2、患者病情较平稳时可选择肝胆外科或普通外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的症状是何时出现的？

2、您的症状出现前有哪些诱发因素吗？

3、您原来有进食后腹部不适的情况吗？

4、您有过胆囊切除的经历吗？

5、您原来有过胆结石的病史吗？

6、您平时的饮食习惯如何？是否喜欢进食高脂肪的食物？

1、我的疾病是如何引起的？与胆囊切除有关系吗？

2、我的疾病需要进行手术治疗吗？可以进行介入治疗吗？

3、手术的风险如何？能治好吗？

4、我的疾病会复发吗？

5、我在生活中有哪些需要注意的事情吗？

6、我需要复查吗？多久一次？

当患者有长时间的上腹隐痛、胀痛，并突然出现绞痛、发热、寒战等症状时，应及时就医。医生会进行体格检查、血胆红素检查、胆汁检查等，初步了解病情，然后通过B超、磁共振胰胆管造影（MRCP）、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、CT等进一步了解病情。

1、血胆红素检查

血胆红素水平升高，以结合胆红素为主。

2、抽吸胆汁检查

通过内镜取出胆汁，检查胆固醇结晶和胆红素钙颗粒，有助于诊断。

1、B超

显示胆总管下段梗阻，上胆总管及肝胆管明显扩张。胆管管壁增厚，胆管腔内可见强回声团。

2、磁共振胰胆管造影（MRCP）

无创检查。多数情况能发现结石，全面的反应结石的数量、大小、位置、狭窄部位等。

3、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）

可发现梗阻部位以及梗阻形态。可同时进行抽吸胆汁检查。

4、CT

可见胆管扩张，但致密度增加。

医生会询问患者病史，了解既往有无进食后上腹胀痛、隐痛的情况，了解患者有无慢性胆管炎等病史。结合临床表现以及B超、磁共振胰胆管造影（MRCP）、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、CT等辅助检查结果综合进行诊断。需要与其他位置的结石进行鉴别。

胆道结石的症状相似，原发性胆总管结石需要通过影像学检查、结石成分检查了解结石发生的部位，与其他部位结石进行鉴别。

治疗原则为清除病灶、解除梗阻、通畅引流。治疗以介入治疗和手术为主，通过这些方式取出结石，缓解患者症状。医生会根据患者的病情选择适当的治疗方式。如果患者有感染等情况，医生也会进行治疗。

本病通常无需进行药物治疗。如有感染发生，可选择青霉素、头孢他啶等药物进行抗感染治疗。

青霉素、头孢他啶

手术目的为取出胆石和清除淤滞。对于微创治疗失败者、胆囊萎缩或上腹部手术史估计行腹腔镜手术成功可能性小者、胆总管结石复发或多次胆总管手术者考虑行开腹手术。医生会根据患者的病情选择适当的手术方式，手术方式有胆总管切开取石术、胆肠内引流术等。

1、胆总管切开取石术

直接切开胆总管取出结石。

2、胆肠内引流术

主要有胆管-空肠Roux-en-Y吻合术和胆管-十二指肠吻合术。

1、内镜下乳头括约肌切开术

通过十二指肠镜由十二指肠乳头开口部插入导管，用冲洗法使结石排出。

2、内镜下乳头气囊扩张术

先通过ERCP的方法使胆系显影，沿导管插入扩张气囊导管至乳头括约肌处，气囊注气，扩张乳头将取石网篮插入胆管取石。

3、经T管窦道取石

包括在X线下经T管窦道取石和经T管窦道胆囊镜取石。

4、内科溶石，碎石

目前疗效不确切，医生可根据患者病情综合考虑治疗方案。

治疗周期不确定，受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病经过及时有效的治疗，通常患者预后良好，可基本恢复正常生活。如不及时治疗，可发生急性梗阻性化脓性胆管炎，导致休克、多器官功能衰竭等。

1、本病急性发作时会导致发热、寒战、腹部绞痛，患者无法进行正常生活。

2、如不及时治疗，可能发生急性梗阻性化脓性胆管炎，导致不良预后。

本病通过及时有效的治疗，通常患者预后较好，基本恢复正常生活。

本病有复发可能。

患者要注意术后的康复注意事项，保护伤口、合理运动。在生活中要选择健康的生活方式，有利于身体恢复。注意遵医嘱复查，及时了解病情变化。

1、保持良好的心态，避免焦虑、抑郁等不良情绪。

2、注意休息，避免熬夜。

3、适当运动，控制体重。

遵医嘱复查，了解身体恢复情况以及有无结石复发。

1、术后注意休息，避免剧烈的运动，待身体恢复后可由一些简单的活动逐步过渡到日常活动，但不要进行激烈的对抗性运动。

2、保护伤口，不要牵拉、抓挠。避免伤口接触污物。注意观察伤口情况，出现渗血、流脓等情况要及时治疗。

术后先遵医嘱进食。恢复正常饮食后尽量选择清淡、易消化的食物。注意限制脂肪、胆固醇的摄入。保证蛋白质、维生素等营养物质的摄入，有利于身体恢复。

1、术后先进流食。待医生允许后可选择半流食，然后逐步恢复正常饮食。

2、选择清淡、易消化的食物。

3、保证蛋白质的摄入，可选择鸡胸肉、鱼肉等含脂肪较少的食物。

4、多吃新鲜蔬菜、水果，保证维生素的摄入。

1、避免辛辣刺激、生冷的食物。

2、避免暴饮暴食，避免过度节食。

3、避免摄入过量的脂肪，少吃动物脂肪、油炸食品。

本病尚无有效疫苗，可通过以下方式降低发病可能。

1、控制病因，出现胆道感染、慢性胆管炎等疾病时积极治疗。

2、合理饮食，养成良好的进食习惯，不要暴饮暴食也不要过度节食。

3、合理摄入脂肪以及胆固醇，限制油炸、动物内脏等食物的摄入。

4、适当运动，保持健康的体重。