原发性腹膜癌

原发性腹膜癌（primary peritoneal carcinoma，PPC）是一种原因不明的原发于腹膜间皮的恶性肿瘤，呈多灶性生长，腹膜多弥漫受累。该癌症临床十分少见，且误诊率高。本病早期无特异性临床表现，部分患者以腹痛及腹胀为初期症状，常被误诊为结核性腹膜炎等。其病情隐匿，进展迅速，给临床诊断和治疗带来极大的难度，若不及时治疗，肿瘤进一步发展可能会危害到患者生命。

无传染性。

发病率低。

好发于绝经期女性。

原发性腹膜癌发病原因不明。研究认为，人体的激素水平、有家族性卵巢癌、乳腺癌病史者以及存在抗癌基因（BRCA1或BRCA2）突变可能增加此病的患病风险。

1、激素水平

部分原发性腹膜癌患者雌激素受体（ER）或孕激素受体（PR）阳性，提示女性激素对本病的发病有一定作用。

2、基因

有研究表明，有家族性卵巢癌、乳腺癌患病史以及存在抗癌基因（BRCA1或BRCA2）突变者，发生原发性腹膜癌的可能性增加。

1、本病可能有一定遗传相关性，原发性腹膜癌、卵巢癌及乳腺癌的组织病理学有共性。当患者有卵巢癌或者乳腺癌家族史，可能会增加原发性腹膜癌的患病风险。

2、有研究表明，原发性腹膜癌需要高促性腺激素水平更长时间的刺激。妇女绝经后促性腺激素升高，绝经５年达到高峰，以后有所下降，但仍然远高于生育期。大多数患者在绝经十余年后发病，长期高促性腺激素状态是明显的危险因素。

本病起病隐匿，早期多无症状，当肿瘤生长到一定大小或范围，累及到其他脏器器官后可出现临床症状。主要症状表现为腹胀、腹痛、自觉腹围增大、腹部肿块以及晚期食欲下降、消瘦等。

1、腹胀

是患者出现最早的症状，可表现为腹部膨隆，伴有恶心、呕吐、便秘、排便困难等。与患者本人的敏感性有关，部分患者症状不明显。

2、腹痛

早期可出现腹部隐痛、坠痛。肿瘤进展累及肠道，发生肠道梗阻时，即表现为绞痛或剧痛。

3、腹围增大

疾病晚期存在大量腹水，可出现腹部增大、膨隆。

1、肠梗阻

随着疾病的进展，腹腔内出现粘连，可引起肠梗阻。表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐以及停止排气、排便等。

2、呼吸困难

由于腹部膨隆，腹腔内出现大量腹水，导致膈肌受到压迫，而出现呼吸困难。

3、腹部肿块

疾病进展至晚期时，可在腹部触及包块。

4、排尿困难

肿瘤侵犯输尿管，可导致排尿困难等。

由于疾病的发展，患者不断消耗身体机能，可出现低热、食欲减退、消瘦、体重减轻等表现。

1、当出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐、自觉腹围增大等症状时。

2、自行触摸到腹部包块。

3、出现明显的消瘦、体重减轻。

4、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上须尽早就医咨询。

1、手术复发及其他需要放化疗保守治疗方法的患者，首选到肿瘤科。

2、出现腹痛、腹胀、腹围增大等典型原发性腹膜癌症状时，可到普通外科。

3、有生育能力的患者并希望采用保留生育能力术式的患者，应将其转至妇科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行相关体格检查，并可能进行实验室检查、超声检查、腹部CT及MRI、组织病理学检查等，建议患者就诊时着宽松的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您是否有腹痛症状？疼痛的部位、时间、性质、加重缓解因素？

2、您是否有腹胀症状？腹胀的时间、加重缓解因素？

3、您近期腹围是否增大？

4、您是否还有其他伴随症状，比如恶心呕吐、小便异常、体重减轻等？

5、您自行吃过什么药？服药后症状是否缓解？

6、直系亲属是否患过乳腺癌、卵巢癌？

1、现在有明确的诊断吗？我得了什么病？

2、我的情况严重吗？会危及生命吗？

3、我需要住院吗？我要做手术吗？

4、我需要吃什么药？有什么副作用？对身体有损伤吗？

5、我的病可以治愈吗？以后还会复发吗？我如何避免复发？

6、我平时生活习惯该注意什么？

7、出院之后需要复查吗？复查哪些项目？

患者出现腹痛、腹胀、腹围增大等症状，需要及时就医。医生会先对患者进行腹部体格检查，初步了解疾病情况。怀疑原发性腹膜癌的患者，医生还会建议做细胞学检查、血清肿瘤标志物、腹部B超，以及MRI、CT等检查，以明确诊断。

1、大多数患者表现为消耗性体质和精神状态，出现不同程度的贫血、水肿等。

2、腹壁显膨隆，触诊多难发现肿块，压痛亦不严重。

3、有腹水时移动性浊音阳性。

1、血常规

大多患者血常规检查结果无明显异常。若疾病后期，患者形体消瘦，可见血红蛋白值低于正常。

2、肿瘤标志物

血清CA125值的增高是诊断原发性腹膜癌的重要依据。如同时伴有盆腔肿块和腹水，而卵巢无明显异常，行腹水CA125检查亦明显升高，则更增加了诊断原发性腹膜癌的可能性。

3、腹水的细胞学检查

经腹腔镜穿刺或阴道后穹隆穿刺抽取腹水进行细胞学检查，腹水量多，为黄色，甚则可见血性腹水，腹水中可见癌细胞。腹水的瘤细胞检测可以初步诊断疾病性质，但由于腹水中肿瘤细胞数量少或者被破坏、分化良好的腺癌细胞与间皮细胞不易鉴别等原因，原发性腹膜癌腹水肿瘤细胞阳性率较低。

腹膜组织病理学活检检查意义是目前最权威的诊断方法。腹膜组织活检是原发性腹膜癌诊断的“金标准”。

1、检查过程

（1）胃镜获取组织：检查过程中，在局部麻醉下，医生通过脐部单一切口插入超细胃镜，直视下，在任何可疑区域中，收集一块组织进行组织活检。

（2）手术获取组织：手术放置腹腔内导管，并在放置管口时获取组织。如已置入腹腔导管，仍需要进行肿瘤活检。

2、检查结果

（1）原发性腹膜癌肿瘤多生长于大网膜、双侧盆腔及腹腔、腹膜，形成多发性或多个肿瘤结节。

（2）镜下可见淡黄色或血性腹水，腹膜和邻近脏器上大小不一的灰白色结节，质硬。大网膜粘连增厚，子宫和附件散在形态各异的结节，活检时有明显的坚硬感。

（3）显微镜下，组织学结构与卵巢浆液性囊性癌一致，砂粒体常见。肿瘤组织分化常常较差。

1、免疫组织化学检查

免疫组织化学检查是一些原发性腹膜恶性肿瘤最终诊断的重要辅助手段。近年来有文献对本病肿瘤增殖状态及肿瘤生物学行为进行研究，将肿瘤组织标本进行实验室颜色，结果显示抑癌基因p53、细胞增殖标志物TOP2A、ki-67及原癌基因Her-2的表达，研究了诸基因的表达程度与化疗疗效的关系，以指导选择有效的化疗药物，延长生存时间。

2、肿瘤分子检测

（1）BRCA1/2基因检测，提取全血DNA，利用检测BRCA1/2基因突变的引物组合物，通过多重聚合酶链式反应（PCR）扩增目标区域。结果显示部分患者可见BRCA1/2基因突变。

（2）微卫星不稳定（MSI）检测，收集肿瘤组织及相应正常组织标本，分别提取基因组DNA，然后进行PCR扩增，凝胶电泳分析肿瘤组织及相应正常组织标本PCR扩增结果，检测结果与正常组织相比，可能见到一定数量重复单位的缺失或插入。

1、腹部B超检查

行腹部B超检查，可见盆腹腔包块合并腹水，严重者可以合并胸腹，双附件区无明显异常。

2、腹部CT检查

（1）腹膜网膜上的软组织肿块因为有网膜脂肪的衬托，CT平扫能清楚显示。CT增强扫描肿瘤结节有中度强化，密度增高，而腹腔积液无强化，其密度无改变，所以在增强扫描后腹膜肿瘤结节可以清楚显示。特别是当结节位于肝、脾周围或盆腔子宫直肠窝时，没有肠管和增厚的大网膜的影响，腹膜结节更易于观察。

（2）有数据表明，CT不能准确、快速的进行检查，预测细结节性腹膜癌，它并不是总可靠以及可重复的，还有待于进一步研究。

3、腹部MRI检查

T₁W脂肪抑制MRI增强扫描与CT增强扫描类似，腹膜结节强化明显，在低信号腹腔积液背景下显示更加清楚。原发性腹膜癌进一步进展，最突出表现是大量腹腔积液、腹膜增厚、腹膜多发、结节及腹膜肿块，以及“污垢”状网膜改变和“饼”状网膜。

4、PET-CT检查

有报道显示原发性腹膜癌的PET-CT显像在显示该病灶部位解剖学改变的同时，亦呈现其生化代谢状态，消化道造影肠管受压时有异常改变。

原发性腹膜癌术前确诊者极少，早期得到诊断非常困难，多数易被误诊。因本病在手术前多不能确诊，更谈不上手术前对疾病做客观的分期。近年来随着腹腔镜越来越多地应用于腹膜病变的诊断，也可在局麻下通过脐部单一切口插入超细胃镜，直视下行腹膜活检，根据手术探察和病理检验结果方能确诊。

1、病史

患者可能有家族性卵巢癌或乳腺癌或原发性腹膜癌史。

2、症状和体征

（1）排出其它明显恶性肿瘤原因，患者出现腹胀、腹部疼痛、进食困难、早饱感，以及尿路症状（尿急或尿频）。

（2）腹部检查时可触及腹部肿块或腹水，腹部膨隆。

3、辅助检查

（1）肿瘤标志物：血清CA125值的增高是诊断原发性腹膜癌的重要依据。若腹水CA125检查明显升高，则增加了诊断原发性腹膜癌的可能性。

（2）影像检查学检查：可见大量腹腔积液、腹膜增厚、腹膜多发结节、腹膜肿块，以及“污垢”状网膜改变和“饼”状网膜。

1、结核性腹膜炎

多见于青壮年，尤其<35岁，有肺结核病史者。临床表现以腹胀、低热为主，起病缓慢，病程较长；而原发性腹膜癌常见于中老年女性，男性少见，临床表现常以腹胀、腹痛为主，无低热。结核性腹膜炎壁腹膜增厚呈“线带”状、肠系膜呈“团片”状、“污垢”状改变及“饼”状增厚，并伴有环状强化的肿大淋巴结为结核性腹膜炎的特征，部分病变内见钙化灶；原发性腹膜癌的腹膜改变与结核性腹膜炎腹膜改变的征象相似，但原发性腹膜癌一般无腹膜后淋巴结肿大，病灶内钙化少见，这与原发性腹膜癌的病理特征有关。原发性腹膜癌与结核性腹膜炎都存在大量腹腔积液，在影像学上无特异性。

2、卵巢浆液性癌

原发性腹膜癌在病理上与卵巢浆液性癌极为相似，但是二者的区别是明显的。卵巢癌是单克隆起源，而原发性腹膜癌是多克隆起源。二者在流行病学上差异有显著性。与卵巢癌相比，原发性腹膜癌患者发病年龄更晚，初潮年龄更早，生育次数更多，腹水出现率更高，可触及盆腔肿块者少，平均生存时间更短；且在已行卵巢切除的妇女也有发生本病者，说明本病是原发于腹膜间皮的苗勒管源性的恶性肿瘤。二者鉴别的关键在于形态学及卵巢受累程度的不同，原发性腹膜癌腹膜多弥漫受累，病变呈多灶性，而卵巢正常或仅浅表受累。

3、转移瘤所致的癌性腹膜炎

其他部位肿瘤转移所致的癌性腹膜炎的表现与原发性腹膜癌无差别，腹膜的恶性肿瘤种植多是来源于卵巢和胃肠道的原发恶性肿瘤的肿瘤细胞在腹膜腔内扩散种植的结果，其腹膜的影像学表现与原发性腹膜癌相似，特别是卵巢癌腹膜转移与原发性腹膜癌组织学来源一致，需要手术后卵巢病理镜下检查才能鉴别。而对其他转移性癌性腹膜炎的鉴别诊断，主要是靠发现原发病灶。

本病98%的患者在发现时是晚期（Ⅲ或Ⅳ期）。治疗原则以手术为主，不能彻底切除者行肿瘤细胞减灭术，术后予以适当的化疗。如果第一次手术时盆腔脏器粘连严重无法进行满意的减瘤术，可先尽可能切除大块肿瘤，减少瘤负荷，术后给予化疗后再行二次手术，这可使手术较易进行。

靶向药物一般只杀伤癌细胞，对正常组织细胞无损伤或损伤较小，但是仅适用于有特定基因或靶点的人群。目前已有学者尝试对原发性腹膜癌行分子靶向治疗。近年来，原发性腹膜癌患者中约12%～34%存在人表皮生长因子受体（HER2）的过度表达，相关研究用HER2的单克隆抗体曲妥珠单抗（如曲妥珠单抗、贝伐珠单抗等）作为HER2过度表达的原发性腹膜癌的治疗。

曲妥珠单抗、贝伐珠单抗

1、手术治疗原则

（1）推荐由妇科肿瘤医生完成手术。

（2）绝大多数选择开腹手术，下腹正中直切口可用于全面分期手术、初始和间歇性减瘤术（IDS）或再次减瘤术。

（3）微创手术应由有经验的医生施行，可考虑用于经选择的早期疾病，评估初治和复发患者能否达到满意减瘤术，经选择的间歇性减瘤术，减瘤术不理想者需中转开腹。

（4）术中冰冻病理检查有助于选择手术方案。

（5）术前说服考虑腹腔化疗的患者放置输液管。

2、术前准备

术前要清洁肠道，必要时要放置输尿管导管，腹水量500～10000ml不等，首次手术留取腹水，切除双侧附件及大块瘤组织（尤其是厚饼状大网膜）。根据冰冻病理结果，结合脏器受累情况，施行肿瘤细胞减灭术，酌情切除子宫、阑尾、腹主动脉旁盆腔淋巴结，以及受累肠段、脾、肝叶、胆囊等。

化疗，通过化学药物杀死癌细胞或阻止其生长。

1、化疗分类

（1）术前以缩小肿瘤，争取根治性手术切除机会为目的的新辅助化疗。

（2）术后预防复发的辅助化疗。

（3）缓解临床症状、改善晚期患者生存质量和延长生存期的姑息化疗。

2、化疗给药方式

如果符合化疗条件，需向患者告知不同的可行方案——即静脉化疗、腹腔和静脉的联合化疗，以及临床试验。对于一些不能全部去除受累的腹膜和脏器，术中给予化疗药物，对残留及不能切除的病灶有一定的直接抑制作用。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

具体治疗费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

一般认为本病预后较同期卵巢癌差。有学者对75名原发性腹膜癌患者进行了研究，总结了与预后有关的因素有年龄、分期、术后残留病灶大小、体力状态等。也有人认为是否采用以铂类为主的联合化疗也是影响预后的因素。

原发性腹膜癌患者的腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状会严重影响患者的工作和生活。此外，原发性腹膜有一定复发性，若再次复发会增加治疗的难度，危害到患者的生命安全。

本病不可自愈。

本病基本不能治愈。临床研究发现，分期早的患者通过治疗，远期生存时间较好。晚期患者生存时间较短，临床疗效差。由于多数原发性腹膜癌患者接受治疗时已属晚期，其治疗效果多不理想。

治愈率低。

无法根治。

本病存在复发风险，如若复发，可再次手术以及腹腔内用抗癌药物治疗，可缓轻症状。

原发性腹膜癌患者日常生活中应保持乐观的心态，正确认识疾病及治疗过程，良好的心理护理对治疗疾病有重要的意义。家属应多关心、安慰患者，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时应遵医嘱用药、保持规律的生活作息、健康饮食、定期复查，防止疾病进展或复发。

患者可能会对疾病的生存周期以及手术产生恐惧、焦虑等情绪。家属应多鼓励关心患者，增加患者接受治疗的信心，减轻负面的心理影响，以积极的心态配合治疗。

1、事实上所有用于肿瘤治疗的药物在输注时都有引起药物不良反应的可能，可以分为输液反应或过敏反应。

（1）输液反应的特点是通常情况下症状较轻，常见症状有潮热、皮疹等。

（2）超敏（过敏）反应的特点是症状更为严重，常见症状有气短、全身荨麻疹、瘙痒、血压改变等。

2、大多数的药物不良反应只是轻度反应，但更为严重的反应也有可能发生。铂类和紫杉类药物都可能导致过敏性休克（由其他药物引起者少见），这是一种罕见的严重过敏反应，可致使心血管衰竭并威胁生命。

1、适当运动，增强机体免疫力。

2、规律作息，保证充足睡眠，避免熬夜、过度劳累。

3、保持休息环境清洁、安静、舒适，以及维持轻松、愉悦的心情。

4、轻症患者可酌情进行活动。重症者应遵医嘱卧床休息，以减少胃肠压力，缓解腹痛等不适。

后续复诊时间可视病情而定。最常见的复诊间隔是前2年，每3个月一次；然后3～5年，每6个月一次。

1、密切监测患者的生命体征。

2、预防感染、创面清洁护理、遵医嘱使用抗感染的药物，以及监测创面有无感染征象。

3、检测患者术后并发症，一旦出现肠梗阻症状，及时处理。

4、遵循医嘱，定期复查。

原发性腹膜癌患者的饮食没有特殊禁忌，要保证饮食平衡。科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗的效果，促进疾病康复的作用。

1、以清淡容易消化的为主，保证充足的营养。

2、可多食用富含钙、蛋白质及各类维生素的食物，提高机体修复能力。必要时给予肠外或肠内营养。

3、不挑食，保证营养均衡。

4、一般术后常规禁食，减轻胃肠负担。待肠蠕动恢复、肛门排气后，试着进食少量流食。

1、原发性腹膜癌患者无特殊饮食禁忌，但术后应禁食。

2、不饮酒、不喝浓茶、浓咖啡。

3、避免食用辛辣刺激、生冷、油腻的食物。

1、由于原发性腹膜癌具体发病原因未明确，所以对于绝经期女性以及有家族性乳腺癌卵巢癌者，当出现腹胀、腹痛、腹围増大等症状时，应及时就医。

2、避免自行服用含有激素的药物或食物。