镇痛剂肾病

镇痛剂肾病（analgesic nephropathy，AN）是因长期过量服用镇痛剂而引起的一种间质性肾炎。早期多无明显症状，可有多尿和夜尿增多。该病最典型的特点为无菌性脓尿和肾乳头坏死，急性肾乳头坏死表现为突发性肉眼血尿、肾绞痛及严重氮质血症。部分患者可有高血压及贫血表现。晚期出现慢性肾功能不全，继而进展为终末期肾脏病（ESRD），停止服用镇静剂常可减缓或终止本病进展。

无传染性。

1、流行病学调查表明，我国报道该病发病率较低。

2、在将非那西丁排除在非处方药前，镇痛剂肾病占美国终末期肾病的1%～3%，在澳洲和部分欧洲国家可达到13%～20%，限制销售后发病率已下降。

1、好发于30～65岁，其中以50～55岁发病率最高。

2、女性约为男性的3～5倍。

3、好发于神经官能症人群。

4、好发于患有风湿热、类风湿关节炎、头痛等需长期服用镇痛药的人群。

5、好发于有咖啡因嗜好而长期服用含有咖啡因的镇痛剂的人群。

流行病学显示，世界各国均有发生，欧美国家发病率较亚洲高。

限制非那西丁后，发病率有所下降。

镇痛剂肾病是因长期过量服用镇静剂（如非那西丁、对乙酰氨基酚、阿司匹林、咖啡因等）所致，患者以30～65岁的女性多见，多因患有风湿热、类风湿关节炎、头痛等需长期服用镇痛药。最常见致病药物为非那西丁和对乙酰氨基酚，药物代谢产物易浓缩在肾髓质和肾乳头区，导致肾乳头坏死和肾小管间质炎症，从而出现多尿、蛋白尿等肾小管浓缩功能受损的临床表现，晚期出现进行性肾小球功能减退，进展为终末期肾脏病。

1、30～65岁的女性。

2、患有神经官能症。

3、患有风湿热、类风湿关节炎、头痛等需长期服用镇痛药。

4、少数人有咖啡因嗜好，长期服用含有咖啡因的镇痛剂。

镇痛剂肾病起病较隐匿，早期多无明显症状，可有多尿和夜尿增多，进一步发展可出现肾小管酸中毒，表现为低钾血症、低钠血症、低钙血症、肌肉痉挛、肌无力等。该病最典型的特点为无菌性脓尿和肾乳头坏死，急性肾乳头坏死表现为突发性肉眼血尿、肾绞痛及严重氮质血症。部分患者可有高血压表现。可伴发尿路感染和肾结石。晚期出现慢性肾功能不全，继而发展为尿毒症。约8%～10%的患者可发生尿路移行上皮癌。

1、肾功能受损

（1）多尿：本病起病隐匿，早期多表现为多尿、夜尿增多。

（2）蛋白尿：早期可伴有轻度蛋白尿，以低分子蛋白尿为主，当继续进展为局灶性肾小球硬化时，可出现大量蛋白尿。

（3）肾小管酸中毒：表现为高氯性代谢性酸中毒，水、电解质紊乱，还可有低钾血症、低钠血症、低钙血症及多尿、多饮、肌肉痉挛、肌无力等。

（4）无菌性脓尿：约半数患者有无菌性脓尿，为本病的显著特点之一。

2、肾乳头坏死

（1）急性肾乳头坏死表现为突发性肉眼血尿、肾绞痛及严重氮质血症。

（2）慢性肾乳头坏死可无明显的临床表现。

3、高血压

有50%～70%患者有高血压，并可表现为恶性高血压。

1、停止服用镇痛剂常可减缓或终止肾脏病变继续进展。

2、如继续用药，肾脏病变继续发展，可导致尿毒症。

1、恶性肿瘤

（1）约8%～10%患者可发生尿路移行上皮癌。

（2）50岁以下的女性中，镇痛剂肾病是引起膀胱癌的主要病因。

2、动脉粥样硬化

镇痛剂肾病后期易合并动脉粥样硬化。

1、尿路感染

约60%患者伴发尿路感染，表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。

2、肾结石

持续或反复发作的尿路感染可并发肾结石，且肾小管酸中毒表现为高尿钙容易形成肾结石。

3、上腹疼痛

镇痛剂肾病患者常伴随消化道症状，这是因为长期使用镇痛剂会导致胃肠道黏膜损害，部分确诊镇痛剂肾病的患者是因为消化道症状为首发症状就诊。

4、贫血

贫血可能与肾功能受损引起的肾性贫血，或镇静剂引起的消化道出血有关。

1、突然出现代谢性酸中毒和水、电解质紊乱，表现为明显食欲不振、呕吐、乏力、呼吸深长等。

2、全身各系统受累表现，表现为乏力、厌食、呕吐、呼出气有尿味、气促、眼睑水肿、反应淡漠等。

以上均需急诊处理或拨打急救电话。

1、出现多尿、夜尿增多、泡沫尿、血尿、腰痛、高血压、腹痛、乏力、贫血等表现。

2、出现其他严重、持续或进展性症状或体征。

均需及时就医咨询。

1、出现呕吐、呼吸深长或肾绞痛突然发作等情况危急、症状严重者，请立即到急诊科就诊。

2、情况较平稳者请于肾内科就诊。

1、请提前预约挂号，并携带好身份证、医保卡、就诊卡等。

2、医生可能会对腹部、腰背部进行体格检查，穿着宽松易于暴露腰腹的衣物，方便检查。

3、医生可能要求进行血生化检查，尽量空腹去医院就诊。

4、若有长期或近期服药可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关就诊病历、检查报告、化验单等。

6、请记录好所需询问的问题。

7、可由家属协同就诊，注意个人防护、戴好口罩。

1、您哪里不舒服？这些症状什么时候出现的？

2、您小便平时正常吗？有没有泡沫或血尿？

3、您以前有过类似的症状吗？

4、您有患风湿热、类风湿关节炎、头痛吗？

5、您有长期吃什么药吗？用法、用量是什么？

6、您有去过其他医院吗？做了哪些检查和治疗？

7、您有高血压吗？是否一直在治疗？

1、我为什么会得这个病？

2、我的病能治好吗？严不严重？和我一样患这个病的人多吗？

3、这个病会不会遗传？

4、我需要做哪些检查？

5、需要住院治疗吗？医保能报销吗？

6、目前都有哪些治疗方法？疗效怎么样？

7、大概需要治疗多长时间？能完全治愈吗？

8、治好后容易复发吗？可以怎样预防复发？

9、这个病会不会留下后遗症？

10、我还需要复查吗？复查些什么项目？

患者出现多尿、夜尿增多、无菌性脓尿、血尿、腰痛、高血压，可伴上腹疼痛、乏力、贫血等症状应及时就医。就医时，医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查初步了解患者健康状态，如怀疑有肾功能不全表现，之后可能建议做尿常规检查、尿细菌培养、尿蛋白定量检查、血常规检查、血生化检查、泌尿系B超检查、静脉肾盂造影（IVP）、计算机断层扫描（CT）、肾穿刺活检，以明确诊断及评估疾病的严重程度或排除其他疾病。

医生会对患者进行仔细的体格检查，观察患者面容可有贫血貌。叩诊时部分患者可出现肾区叩击痛。

1、尿常规检查

尿常规检查是早期发现和诊断肾脏病的重要线索，可定性判断患者有无血尿、蛋白尿、白细胞尿。镇痛剂肾病患者尿常规检查可见尿比重降低或比重固定，常有轻度蛋白尿，尿沉渣镜检可见红细胞和白细胞增多。

2、尿细菌培养

常采用清洁中段尿进行培养，镇痛剂肾病患者多合并尿路感染，对尿路感染具有诊断意义。

3、尿蛋白定量检查

镇痛剂肾病患者主要为低分子蛋白尿，尿蛋白定量一般＜2g/24h。

4、血常规检查

白细胞计数多正常，往往有不同程度的贫血，常为正细胞正色素性贫血。

5、血生化检查

生化检查中电解质、肝功能、肾功能等用于评价患者的病情，能早期判断肾脏功能状况。常有血尿素氮、肌酐升高，可有低钾血症、低钠血症、低钙血症、高氯性代谢性酸中毒等表现。

肾穿刺活检：肾穿刺活检可以帮助医生观察肾脏病变情况，有助于肾脏疾病的诊断、病情评估、判断预后和指导治疗。对于诊断困难者应进行肾穿刺活检，不作为本病的常规检查。肾体积缩小的患者禁做肾穿刺活检，尿路感染患者慎做肾穿刺活检。

1、检查过程

在该检查中，患者一般取俯卧位，腹部肾区位置垫10～16cm长布垫，使肾脏紧贴腹壁。消毒穿刺部位局部皮肤并局部麻醉，医生通过超声选择好穿刺的进针点，在超声引导下缓慢进针，达肾包膜表面时嘱患者憋气，迅速穿刺取材，获得穿刺标本。医生对穿刺点局部加压、消毒包扎，并嘱患者仰卧休息。

2、检查结果

（1）早期：病变于肾乳头及髓质内，髓质及其伴行的毛细血管基膜呈均匀增厚，间质细胞片状坏死，但集合管不受影响。

（2）中期：出现部分肾乳头坏死，病变扩展到外髓区，髓质区外有炎性细胞、成纤维细胞及胶原纤维，集合管也受累，皮质肾小管呈灶性萎缩及间质纤维化。

（3）后期：80%受损肾乳头全部环死和钙化。皮质肾小管广泛萎缩，髓质弥漫纤维化及少许炎性细胞浸润，肾小球可出现周围纤维化、局灶节段性硬化及透明样变。

肾脏早期影像学检查多正常。晚期出现肾脏缩小、皮质变薄、肾脏轮廓不光整。

1、泌尿系B超检查

表现萎缩肾脏缩小，肾脏轮廓不光整，可发现围绕肾窦有典型的花环样肾乳头钙化，少数可合并肾动脉狭窄。

2、静脉肾盂造影（IVP）

静脉肾盂造影可显示特征性肾乳头坏死征象。

（1）早期表现为肾盂增宽，肾盏杯口变钝。

（2）晚期肾盂、肾盏充盈缺损，造影剂包围肾乳头而形成典型的环形影。

3、计算机断层扫描（CT）

（1）肾脏缩小。

（2）肾外形改变，肾脏轮廓表面欠光整，可有多个缺口。

（3）肾乳头钙化。

镇痛剂肾病的诊断需综合长期服用镇痛药物史、临床表现及尿常规检查、尿细菌培养、尿蛋白定量检查、血常规检查、血生化检查、泌尿系B超检查、静脉肾盂造影（IVP）、计算机断层扫描（CT）等明确诊断，诊断困难时需行肾穿刺活检进行鉴别。在诊断中，医生需要排除慢性肾小球肾炎、原发性高血压肾损害、梗阻性肾病、反流性肾病、肾结核等疾病。

1、长期服用镇痛药物史

（1）累计服用各种镇痛剂总量超过3.0kg，或每日服用1g，连服3年以上是诊断镇痛剂肾病的前提条件。

（2）对镇痛药物比较敏感者，未达到上述剂量时也可致肾毒性损害。

2、临床表现

出现间质性肾炎和肾乳头坏死的临床表现，即多尿、夜尿增多、肾小管酸中毒、无菌性脓尿伴肾功能不全。急性肾乳头坏死表现为突发性肉眼血尿、肾绞痛及严重氮质血症。部分患者可有高血压表现。可并发尿路感染和肾结石。晚期出现慢性肾功能不全，继而发展为尿毒症。

3、体征

观察患者面容可有贫血貌，叩诊时部分患者可出现肾区叩击痛。

4、实验室检查

（1）尿常规检查可见轻度蛋白尿，尿沉渣镜检可见红细胞和白细胞增多。尿蛋白定量一般＜2g/24h。血常规检查多有不同程度的贫血。血生化检查常有血尿素氮、肌酐升高，可有低钾血症、低钠血症、低钙血症、高氯性代谢性酸中毒等表现。

（2）影像学检查有典型的肾乳头坏死的征象。静脉肾盂造影见造影剂包围肾乳头而形成典型的环形影。

5、与其他疾病鉴别

排除慢性肾小球肾炎、原发性高血压肾损害、梗阻性肾病、反流性肾病、肾结核等疾病。

1、慢性肾小球肾炎

两者均可出现血尿、蛋白尿、高血压。慢性肾小球肾炎患者高血压出现较早，且为肾小球性蛋白尿，而镇痛剂肾病以肾小管性蛋白尿为主，结合病史及尿蛋白定量检查可进行鉴别。

2、原发性高血压肾损害

两者均有肾功能减退和高血压。原发性高血压肾损害先有较长高血压病史，其后再出现肾损害，尿改变轻微，常有高血压引起的心、脑并发症和眼底改变。可通过询问病史、行胸部X片进行鉴别。

3、梗阻性肾病

两者均可出现肾结石、肾脏缩小等改变。梗阻性肾病多有泌尿系统梗阻的病史，常有多发性肾结石、肾盂扩张并积水、肾脏萎缩等征象，可通过影像学检查进行鉴别。

4、反流性肾病

两者均可引起肾乳头坏死。反流性肾病以肾表面不规则粗大瘢痕，受累肾盏杵状肥大和扩张变形，受累皮质萎缩，膀胱输尿管反流（VUR）为特征，可通过静脉肾盂造影进行鉴别。

5、肾结核

两者均有髓质钙化。肾结核有明显的尿急、尿频、尿痛，可有肺结核及肺外结核的表现，镇痛剂肾病并发尿路感染时可有尿路刺激症状，可通过胸部CT、结核菌素试验进行鉴别。

镇痛剂肾病的治疗目的是延缓或终止肾脏损害，避免严重并发症的发生。治疗原则是停服镇痛剂，延缓肾功能不全进展。已发展至终末期肾病者，应给予透析或肾移植治疗。

1、卧床休息，多饮水，保持一定的尿量。

2、已有慢性肾功能不全者应限制蛋白质摄入量，给予优质低蛋白饮食。

3、监测每日小便次数和性状，做好记录。

4、保持良好的心理状态与充足的睡眠。

1、纠正水、电解质紊乱

及时静脉补充液体，纠正水、电解质紊乱，给予碳酸氢钠纠正酸中毒。

2、降压药

积极控制血压，选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），尽量避免使用利尿剂。注意心血管并发症的发生。

3、抗生素

对于有尿路感染或尿路梗阻合并感染的患者，应积极应用抗生素治疗，可选用青霉素或大环内酯类抗生素，但肾毒性药物如氨基糖苷类抗生素应谨慎应用。

4、非透析疗法

已有慢性肾功能不全者应给予优质低蛋白饮食（0.6g/（kg·d）），可口服必需氨基酸等。采用非透析疗法，如包醛氧化淀粉、大黄制剂等。

5、碱性药物去除梗阻

由血块阻塞致尿路梗阻的患者可给予碱性药物治疗，如5%的碳酸氢钠静脉滴注。

6、促红细胞生成素纠正贫血

补充促红细胞生成素（EPO）纠正贫血，血红蛋白（Hb）＜60g/L的患者应输红细胞。

葡萄糖酸钙、葡萄糖、胰岛素、呋塞米、碳酸氢钠、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、青霉素、大环内酯类抗生素、包醛氧化淀粉、大黄制剂、促红细胞生成素（EPO）、红细胞

1、肾移植

肾移植是将来自供体的肾脏通过手术植入受者体内，从而恢复肾脏功能。成功的肾移植可全面恢复肾脏功能，相比透析患者生活质量更佳、维持费用更低、存活率更高，已成为终末期肾脏病患者的首选治疗方式。

（1）术前准备

全面评估受者状态，包括心肺功能、预期寿命、是否合并活动性感染（如病毒性肝炎、结核等）、新发或复发恶性肿瘤、活动性消化道溃疡等情况。

（2）免疫抑制治疗

①预防性用药

常采用钙调磷酸酶抑制剂（环孢素或他克莫司），联合小剂量糖皮质激素、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、西罗莫司等的二联或三联方案长期维持。

②治疗或逆转排斥反应

常采用甲泼尼龙、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或抗淋巴细胞球蛋白（ALG）等冲击治疗。

③诱导治疗

用于移植肾延迟恢复肾功能、高危排斥、二次移植等患者，常采用ATG等，继以环孢素或他克莫司为主的免疫抑制治疗。

（3）预后

肾移植患者术后1年存活率95%以上，5年存活率80%以上，10年存活率达60%左右，远高于维持透析的患者。　

2、解除尿路梗阻

（1）体外冲击波碎石

适用于直径≤2cm的肾结石及输尿管上段结石。通过X线或超声对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解，直至粉碎成细砂，随尿液排出体外。

（2）经皮肾镜碎石取石术

适用于≥2cm的肾结石、体外冲击波碎石难以粉碎的结石。在超声或X光定位下，经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道，在肾镜下取石或碎石。

（3）经皮肾穿刺造瘘手术

在紧急情况下，应在梗阻以上行造瘘手术。在超声引导下经皮肾穿刺造瘘，引流尿液，以利于控制感染和改善肾功能，待病人身体条件许可时，再治疗梗阻的病因。

血液透析：必要时进行血液透析治疗。少数患者进展为终末期肾脏病有透析指征或尿路梗阻造成肾衰竭甚至无尿时，应及时给予透析治疗以帮助患者度过急性期。主要操作为将患者的血液经血管通路引入透析机，在透析器中透过透析膜与透析液之间进行物质交换，再把经净化的血液回输至体内。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显的个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

镇痛剂肾病患者突然出现尿毒症急症，需紧急治疗。

1、高血钾症

当血清钾＞6.5mmol/L，可能导致心脏骤停，需及时抢救。

（1）缓慢静推10%葡萄糖酸钙。

（2）葡萄糖和胰岛素联合应用，促进钾向细胞内转移。

（3）口服或注射排钾利尿剂，如呋塞米等，促进钾从肠道排泄。

（4）血液透析治疗。

2、血液透析

尿毒症症状明显，出现代谢性酸中毒和水、电解质紊乱，以及各系统均受累表现，表现为明显食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长、眼睑水肿、气促、反应淡漠等，需急诊血液透析清除毒素。主要操作为将患者的血液经血管通路引入透析机，在透析器中透过透析膜与透析液之间进行物质交换，再把经净化的血液回输至体内。

3、急性左心衰

尿毒症患者肾功能严重受损，尿量减少，容易出现容量负荷过重，发生急性左心衰。

（1）患者保持半卧位或端坐位，双腿下垂，减少静脉回流。

（2）立即高流量鼻导管吸氧，严重者采用无创呼吸机持续给氧。

（3）静脉通道开放，留置导尿管，心电监护及经皮血氧饱和度监测等。

在肾功能减退前及时停止服用镇痛剂并积极治疗，大多数患者肾功能可稳定甚至恢复，预后较好。但也有发展为终末期肾脏病的患者，需透析维持生命。部分患者可能会并发尿路感染、肾结石。约8%～10%患者可发展为尿路移行上皮癌，其中以膀胱癌为多见。

1、可能会继续进展为终末期肾脏病。

2、可能会并发尿路感染、肾结石。

3、后期容易合并恶性肿瘤。

（1）约8%～10%患者可发生尿路移行上皮癌。

（2）50岁以下的女性中，镇痛剂肾病是引起膀胱癌的主要病因。

一般不会自愈，需积极治疗避免疾病进一步进展。

本病可通过及时停用镇痛剂并积极对症治疗实现临床治愈，但也有报道约有20%患者肾功能不能完全康复。

暂无大样本数据研究。

镇痛剂肾病早期停用镇痛剂，经规范化治疗后，肾功能可稳定甚至恢复。

早期经规范化治疗后，一般不会复发。但若病程转为慢性，迁延不愈，可发展为慢性肾功能不全。

镇痛剂肾病患者在日常生活中应避免服用镇痛剂，积极配合治疗，遵医嘱用药，养成良好生活习惯，保持轻松愉快的心情，同时多锻炼增强自身体质。

1、心理特点

（1）镇痛剂肾病患者多为患有风湿热、类风湿关节炎、头痛或神经官能症的女性患者，可有焦虑、恐慌、失眠、情绪不稳等情况。

（2）镇痛剂肾病患者易出现血尿、蛋白尿等，患者对疾病过度担心，可出现焦虑情绪。

（3）镇痛剂肾病患者具有癌变的风险，患者担心癌变，出现恐惧心理。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀患者，从各方面调动患者治疗积极性，使其积极配合治疗。

（2）患者要正确看待疾病，保持积极心态，可多与医护人员沟通，咨询疾病相关知识。

患者有高血压需使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）时，需定期监测血钾和血肌酐水平，高钾血症患者禁用ACEI，血肌酐超过265umol/L的患者谨慎使用。

1、养成良好的生活习惯，规律作息，保证充足睡眠，避免熬夜、过度劳累。

2、保持休息环境安静、舒适，维持轻松、愉快的心情。

3、适当运动，增强机体免疫力。

镇痛剂肾病有患癌风险。日常生活中，即使已停用镇痛剂并且肾功能已稳定或恢复，亦应随时监测自身症状变化，当出现肉眼血尿时，应警惕患癌可能，及时就医排查。

镇痛剂肾病患者应遵照医嘱进行随访，监测尿常规、血生化，判断肾功能是否改善、治疗是否有效。

镇痛剂肾病患者饮食应多样化，给予富含维生素的低盐饮食。同时多饮水，促进排泄。

1、患者应多饮水，保持一定的尿量。

2、饮食应多样化，给予富含维生素的低盐饮食。

3、已有慢性肾功能不全者应限制蛋白质摄入量，给予优质低蛋白饮食。

1、慢性肾功能不全者禁高蛋白饮食。

2、忌烟酒，不喝浓茶、浓咖啡，否则不利于疾病恢复。

3、避免食用辛辣刺激、生冷、油腻的食物。

镇痛剂肾病预防的关键在于停用镇痛剂，无法停用者应避免联合使用镇痛剂，特别是避免合用咖啡因和卡待因。