直立性低血压

直立性低血压（orthostatic hypotension，OH）又称体位性低血压，是指一种在站起时（通常为快速站立）出现血压下降的情况。患者常出现体位性头晕目眩、黑朦感等不适症状，轻症者通常在平卧后能使症状迅速缓解或消失。它常常与多种疾病伴发，尤其是老年人群发生率高，严重者可引发晕厥、卒中等恶性事件。

直立性低血压根据病因，可分为神经源性和非神经源性两大类。其中，神经源性直立性低血压是由于自主神经功能不全或衰竭而无法做出适应性反射，导致血压过低。神经源性直立性低血压又分为原发性和继发性，以继发性更常见。

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直立性低血压的患病率和年龄强烈相关，65岁以上老年人发病率为15%～25% ，70岁以上患者可达 1/3，75 岁以上的老年人可高达30%～50% 。

常见于老年人。

随着人们对体位性低血压认识的提高，体位性低血压在老年人的检出率逐年增加。

人直立时由于重力作用约500~1000ml血液将灌入下肢，可造成回心血量下降、心输出量下降和血压下降。直立性低血压的病因包括神经源性和非神经源性。

1、神经源性

（1）原发性神经退行性病变：如单纯自主神经衰竭、多系统萎缩、帕金森病、自身免疫自主神经结病、特发性等。

（2）可继发的疾病：如中枢神经系统肿瘤、脑血管意外、吉兰-巴雷综合征、糖尿病、脊髓损伤、淀粉样变等。

2、非神经源性

（1）药物不良反应：如三环类抗抑郁药、氯丙嗪等抗精神病药、利尿药、各种抗高血压药等。

（2）血容量不足：如脱水、出血、烧伤等状况。

（3）内稳态调节功能减弱：如长期卧床、发热、炎热环境，甚至长时间蹲位或卧位等情况。

（4）其他：如心功能不全、心包炎等。

患者是否有症状取决于血压下降的程度和速度，很多直立性低血压患者无症状。常见症状包括体位性头晕目眩、黑朦感以及伴有或不伴晕厥的跌倒。较少见的症状包括直立性认知功能障碍、精神迟钝、浑身无力、颈痛或枕骨下及颈旁不适或斜卧位呼吸等。原发性神经退行性变疾病患者早期可出现阳痿和排尿紊乱。

1、常见症状

（1）体位性头晕目眩：当患者体位发生改变，如突然从平躺、蹲着、坐着改为起立时，出现头晕眼花的症状。

（2）黑朦感：感觉眼前发黑。

（3）其他：包括视觉模糊、恶心、衣领紧缩感等。

2、较少见症状

（1）直立性认知功能障碍：自主神经功能障碍患者在直立位时可能因一过性额叶低灌注而导致执行功能明显障碍。

（2）颈痛或枕骨下及颈旁不适：呈“衣架”式分布-低血压诱发颈带状肌缺血的表现。

（3）斜卧呼吸：直立性低血压引起通气时肺尖灌注不足或通气灌注失调，导致直立位呼吸困难。

（4）其他：精神迟钝、浑身无力、面色苍白、出冷汗等。

持续直立性低血压会导致严重的并发症，尤其是在老年人中。其中包括：

1、跌倒

直立性低血压特别是有症状时，可引起跌倒，尤其在虚弱的老年人群中。晕厥引起的跌倒是直立性低血压患者常见的并发症。

2、脑卒中、心血管疾病和其他器官灌注不足

直立性低血压引起的站立和坐位时的血压波动可能是脑卒中的危险因素，因为减少了大脑血液供应；直立性低血压可能是心血管疾病和并发症的危险因素，如胸痛、心力衰竭或心律失常等；体位突然发生变化或服降压药后，在血压突然下降的同时，各组织器官缺血的危险性也大大增加，如不及时处理常造成机体主要脏器缺血，诱发原发疾病，甚至危及生命。

若患者出现直立性低血压应立即休息，限制活动，以防出现晕厥、跌倒。

当体位发生改变，如突然从平躺、蹲着、坐着改为起立时，出现严重眩晕、恶心，甚至发生晕厥、跌倒，须立即到急诊科处理或拨打急救电话。

当体位发生改变，出现以下情况应及时就医咨询：

1、出现头晕目眩、黑朦感、视觉模糊；

2、伴恶心、衣领紧缩感；

3、伴精神迟钝、浑身无力、直立性认知功能障碍；

4、伴颈痛、枕骨下及颈旁不适、斜卧位呼吸等；

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

1、情况危急、症状严重者，均应到急诊科处理。

2、患者通常需到心血管内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对患者进行体格检查，着便于穿脱的衣服，方便检查。

3、可能会进行有特殊要求的检查，应提前咨询医生，做好准备。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、都有哪里不舒服？什么时候开始出现这些症状？

2、之前有过这种情况吗？

3、感觉在休息后症状会减轻吗？

4、既往有什么疾病？都进行过哪些治疗？

5、都服用过哪些药物？

1、这是什么病？是什么原因导致的？

2、病情严重吗？有没有生命危险？

3、需要做什么检查？

4、都需要怎么治疗？需要手术吗？

5、不知可以好吗？

6、平时有什么需要注意的？

7、我还有其他疾病，会和治疗冲突吗？

8、需要复查吗？多久一次？

直立性低血压最主要的检查就是血压测量，医生通常需要结合心率测量、心电图等对患者进行直立试验、直立倾斜试验等用来明确诊断。同时，医生还会对患者进行包括神经系统检查在内的体格检查，以了解患者的生命体征。还可能进行血常规、血生化、心电图等，以排查原因。

1、神经系统检查

主要是评估自主神经功能，包括提睾反射（正常时，刺激股部导致睾丸收缩）、肛门收缩反射（正常时，刺激肛门周围的皮肤导致肛门括约肌收缩），和球海绵体肌反射（正常时，挤压阴茎头或阴蒂导致肛门括约肌收缩）。评估周围神经病变的体征（如肌力，感觉和深部腱反射的异常）。

2、其他

医生观察患者的神态、面色等，以了解其生命体征。

1、血常规

用来明确患者是否存在贫血。

2、随机血糖

以排查患者是否存在低血糖。

3、其他

如进行卧位/立位肾上腺素和去甲肾上腺素、肾素、内皮素-1、血管加压素、利钠肽的检测，有助于了解是否神经内分泌系统。

1、直立试验

直立试验是确诊直立性低血压的重要临床试验。让患者安静平卧10分钟，测量其基础心率、血压，做常规心电图。迅速站立，然后测量其血压、心率和心电图。直立试验需要多次测定。如直立试验阴性，可行直立倾斜试验（HUTT）以确诊。

2、直立倾斜试验

安静环境下，室温20℃~24℃，直立倾斜试验（HUTT）开始前，受试者仰卧位休息5分钟，排空膀胱，倾斜角度为60°~80℃，监测血压、心率和常规心电图（或动图心电图）以及临床表现，直至出现阳性反应或完成45分钟的全过程。试验过程中，若受试者出现低血压症状，则应迅速将倾斜床恢复到仰卧位。

3、心电图

以初步排查患者是否存在心律失常等心脏问题。

当患者从卧位或坐位起立后出现眩晕、黑朦感、视觉模糊等不适，可能考虑为直立性低血压。医生通常在了解患者症状及相关病史后，进行包括直立试验、直立倾斜试验等相关检查，一般可获得诊断。

患者在倾斜台上直立或头高位倾斜至少600时，3min内收缩压持续下降至少20mmHg，或舒张压持续下降至少10mmHg，或两者兼有。

1、单纯性晕厥

二者均有头晕、恶心、面色苍白、出冷汗等不适。但单纯性晕厥多见于青年女性，晕厥发作前多有明显诱因如疼痛、情绪紧张、恐惧、见到出血等。而直立性低血压多发生于体位改变后。

2、心源性脑缺血综合征

心源性脑缺血综合征是主要由严重的心律失常，导致心脏排血功能骤降，引起大脑严重短暂缺血，从而出现晕厥、抽搐等表现。心脏一般会有器质性病变。而直立性低血压无器质性心脏病变。心电图为主要的鉴别方法。

3、体位性直立位心动过速综合征（POTS）

体位性直立位心动过速综合征，亦称体位性自主神经性心动过速，慢性或特发性直立位耐受不良）是一种年轻病人直立位耐受不良综合征。尽管站立时也可发生心动过速和乏力、头昏、运动耐受不良、认知受损等类似直立性低血压的症状表现，但血压仅轻度降低或并无降低。

直立性低血压的治疗目标是减少症状，改善生活质量，减少跌倒和晕厥的发生。轻症患者通常在平卧后症状可迅速缓解或消失。不能通过平卧缓解者，可采用生活方式干预、药物等进行治疗。

1、长期卧床者，床头位应稍高于下肢15°~20°，起床时动作应缓慢，站立前，应先于床边小坐，有助促进静脉回流；当感觉低血压头昏时，应该采取下肢交叉和蹲坐动作。避免直立性低血压发生。

2、饮食上少食多餐，食物以易消化、清淡为主，餐后注意休息，适当进行有氧运动，增加下肢肌肉收缩，从而增加回心血流。

3、老年人应注意保持大便通畅，避免排便时用力过度，从而增加腹腔压力，导致直立性低血压发生。

4、对于静脉瓣回流差患者，可酌情考虑穿弹力袜或弹力裤，以减少直立时静脉回流血量。

5、还有静脉容量床的压迫、物理对抗疗法、间断的弹丸式补水等。

6、避免体温升高。避免过度的高强度运动、在高温高湿环境中运动、使用热水浴池、温泉或桑拿浴室、长时间热水淋浴等。进行简单的安全性调整，如使用淋浴椅将有助于预防并发症。因为体温升高导致外周血管扩张，导致血压降低。

7、药物相关性低血压，需调整长期服用药物的剂量及类型。

1、米多君

主要作用是收缩血管，升高血压。用于下肢静脉充血时血循环体位性功能失调而造成的低血压，外科术后、产后失血、气侯变化、晨间起床后的疲乏所致的低血压症等。可能伴有心律不齐、寒颤、皮疹等不良反应。

2、屈昔多巴

是去甲肾上腺素的前体。用于改善由帕金森病等神经疾病引起的步态僵直和直立性头晕；改善血液透析患者由于直立性低血压引发的头晕和乏力。但部分患者会出现头痛、头晕、恶心等不良反应而不能耐受该药物治疗。

3、氟氢可的松

能促进血管收缩及增加血容量，从而升高血压。其典型不良反应包括局部水肿、肺水肿、腹水、加重高血压和低钾血症等，故心力衰竭、肾功能衰竭、高血压患者禁用。

4、其他

还可能会使用吡啶斯的明、促红细胞生成素等药物。但应注意相关副作用。

米多君、屈昔多巴、氟氢可的松、吡啶斯的明、促红细胞生成素

一般无需手术治疗。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

直立性低血压的预后一般与引发的原因、治疗等有关。

持续直立性低血压可能会导致晕厥跌倒、脑卒中、心血管意外等严重的并发症，危及患者生命。

轻症患者存在自愈可能。

经过治疗，一般可有效缓解症状，降低发生晕厥、跌倒的风险。

患者寿命取决于导致直立性低血压的病因。非神经源性直立性低血压以及某些继发性直立性低血压及时诊断治疗，不会影响自然寿命。

直立性低血压患者应注意休息，调整身体姿势，保持良好心态，适当锻炼。还要注意在家中监测血压和心率。

心理干预体位性低血压与认知、情绪状态有关，也严重影响生活质量。患者应缓解心理压力、保持乐观心态，同时提高对疾病的认知能力，有利于纠正其错误行为，建立健康的生活方式，控制血压水平，并可改善患者的预后，减少并发症的发生，从而改善其生活质量。

1、早期应注意调整身体姿势，如平卧时适当抬高头部。

2、起床或下地时动作应缓慢，双下肢活动片刻后再缓慢起立，可减轻发作。

3、穿弹力袜，最好是能够穿到腰部的弹力袜，但可能会比较难穿。

4、居室应经常开窗通风，保持空气流通。

5、体位性低血压病人应根据自身状况制定适当的锻炼计划，以增强体质。运动应循序渐进，动作幅度不宜过大。运动过程中一旦出现头晕、眩晕、黑朦等症状，应立即停止运动。适宜老年人的运动有太极拳，步行、游泳、慢跑等。运动后以保证无气喘，心率不超过100次/分为宜。

除医院内的血压监测外，患者应在家中检查血压和心率，并将记录数值。建议患者或其看护者在家中检查仰卧位血压（睡前躺下至少15min后或早晨起床前至少15min）以及起床站立3min后的血压。

直立性低血压的患者应注意保证热量供应，切忌空腹。避免饮食过饱或饥饿，少量多餐。餐后要适当休息，待休息20min~40min后活动为宜。

患者宜选择适当的高钠、高胆固醇饮食并保证水分的摄入。若进食后血压下降，应注意减少碳水化合物摄入。

禁止饮酒。

直立性低血压患者主要以预防为主。重点从以下几个方面来预防直立性低血压：

1、缓慢起床

清晨起床宜慢，可用三个半分钟起床：床上肢体活动半分钟，床上坐半分钟，床沿腿下垂坐半分钟。

2、避免蹲位如厕和弯腰作业

应坐位如厕，尽量避免长时间蹲位，从蹲位、坐位到站立的速度要慢，久卧或久坐后应慢慢从床上或椅子上站起来，在站立前稍做一些活动。同时，亦应尽量避免弯腰后突然站起；可借助器械取东西，尽量减少弯腰的程度。

3、少食多餐

餐后发生低血压的患者，应少食多餐，避免过饱，餐后休息1小时后再活动。

4、维持有效循环血量

老年人脂肪组织减少，储水能力下降，肾脏调节水、电解质平衡能力下降，再加上脱水症状不明显，失水致口渴而寻求喝水的动机受影响，易引起脱水，因而老年人应注意补充水分。另外，无充血性心力衰竭史的老年人，根据平时摄盐量的情况，可稍增多盐的摄入量。晚间避免俯卧，可将床头抬高5°~20°。

5、促进血液回流

避免长时间站立，站立时多做下肢的伸屈活动，必要时使用齐腰长筒弹性袜或腹带。

6、坚持适宜的体育锻炼

合适的体育锻炼可以促进人体新陈代谢，增强和改善机体的功能，能锻炼心肌，增强心脏的收缩力，增加心力储备及血管弹性，促进血液循环。但由于老年人运动系统、心血管系统及神经系统等功能老化，老年人运动有自己的特殊要求，要根据老年人自身情况选择合适的锻炼强度和运动种类，避免憋气及剧烈运动。