中毒性休克综合征

中毒性休克综合征（toxic shock syndrome，TSS）是由金黄色葡萄球菌或链球菌所释放的外毒素引起的，以休克和多脏器功能衰竭为特征的急性、发热性疾病。死亡率很高，半数的中毒性休克综合征患者病后4-6个月可复发，但比首次发病要轻。

TSS根据病因可分为以下3类

1、金黄色葡萄球菌相关TSS

根据是否和月经有关分类：

（1）月经相关性TSS：由金葡菌产生的中毒性休克综合征毒素所致，多见于月经期使用卫生棉塞和卫生栓的妇女，与患者经期使用的卫生棉塞的化学成分、大小、吸水性等有关，吸水性越大，发生TSS的危险性越高。

（2）非月经相关性TSS：指非月经相关的原因导致的TSS，包括产后、流产后、手术后或外伤、烧伤、脓肿金葡菌感染引起的TSS。

2、链球菌中毒性休克综合征（STSS）

临床特征与TSS相似。能引起TSS的链球菌绝大多数是侵袭性A组链球菌，本型的特点是:

（1）患者＜50岁，病前健康。

（2）患者有休克、多器官衰竭和严重的软组织感染如坏死性筋膜炎等，病情进展迅速。

（3）在合理的抗菌治疗、支持治疗及必要的清创手术治疗后，病死率仍高达30%以上。

3、类中毒性休克综合征（TSLS）

指具有TSS临床症状，但未分离出金葡菌和链球菌(或它们产生的毒素)，由其他细菌、病毒所致的一类疾病。

尚无准确证据表明本病具有传染性。

1、非月经性葡萄球菌中毒性休克综合征发病率为3.4/10万。

2、月经性葡萄球菌中毒性休克综合征发病率为月经期妇女每年（1-5）/10万。

3、链球菌中毒性休克综合征发达国家发病率为（2-4）/10万；发展中国家发病率为>10/10万。

1、非月经性葡萄球菌中毒性休克综合征死亡率约20%。

2、月经性葡萄球菌中毒性休克综合征死亡率约5%。

3、链球菌中毒性休克综合征死亡率超过50%。

1、90%金黄色葡萄球菌中毒性休克综合征见于既往体健的青年妇女。

2、链球菌中毒性休克综合征发病率最高的人群是儿童。

3、使用卫生棉条的女性。

中毒性休克综合征的常见致病毒素是金黄色葡萄球菌噬菌体1组产生的中毒性休克综合征毒素1（TSST-1），患者在月经期使用卫生棉塞时，使阴道原有的或从体外带入的金黄色葡萄球菌大量繁殖，产生中毒性休克综合征毒素1进入血流而引起的全身中毒性病变。A组链球菌（B组罕见）也可引起此综合征。

金黄色葡萄球菌及化脓性链球菌可产生外毒素，外毒素具有超抗原性，可与免疫细胞相互作用，诱导生成大量细胞因子，细胞因子可致发热、毛细血管渗漏、低血压、终末器官衰竭。

1、高吸收性卫生棉条、子宫帽或避孕海绵的使用。

2、近期妇科手术。

3、局灶性感染包括外科手术或产伤、窦道、软组织感染和骨骼肌感染、呼吸道感染。

4、前期水痘感染。

非经期发病患者发病前有流产、手术、感染等。月经性中毒性休克综合征患者多数在月经期第1到6天发病，表现为突发高热、皮疹、发病后一到两周掌跖脱屑、低血压、3个或3个以上器官受累，出现呕吐、腹泻、肌肉疼痛、粘膜充血肿胀、肾功能、肝功能异常，意识不清、心律失常等。

1、发热

为突发持续性高热或至少有一次热度高达38.9℃以上，常伴有畏寒。

2、皮肤黏膜损害

发生猩红热样红斑或弥漫性红皮病样皮疹，全身发疹，多侵犯躯干和四肢，主要局限于下腹、股部或关节伸侧，皮疹常发生于第一天，通常在3天内消退。面、眼睑、手足部可出现凹陷性水肿，可有广泛的黏膜红斑，眼结膜受累尤其严重，眼结膜下可有出血，口腔、食管、阴道和膀胱黏膜可产生溃疡。偶可发生水疱和大疱。大多数患者出现斑丘疹，伴有瘙痒，血小板减少可引起紫癜。脱屑具有高度特征性，发生于起病后10到21天，可局限于指尖，可累及整个掌跖皮肤或泛发。可逆性斑状脱发或休止期脱发、甲横嵴和甲部分脱失是晚期的非特异性表现。

3、低血压、休克

常于发热72小时内发生，成人收缩压低于90mmHg，可发生直立性晕厥或休克。如未及时纠正，可数小时内发展为休克，对治疗反应较差，表现为顽固性休克，持续2-3天。

4、多器官系统损害症状

（1）中枢神经系统：患者会出现头痛、烦躁、嗜睡、精神恍惚、意识模糊、定向力障碍、幻觉、精神错乱、抽搐等症状。

（2）消化系统：患者有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状，还可出现肝功能损害，血清丙氨酸转氨酶和胆红素可增高等。

（3）泌尿系统：患者尿少甚至无尿，尿中出现蛋白和红细胞。

（4）心血管系统：患者可出现心律失常等症状。

（5）呼吸系统：患者可出现呼吸急促、口唇发绀、胸闷、咳嗽等症状。

本病可在感染后潜伏1-3天，之后表现为突然高热、低血压、休克等症状，1-2周后出现皮肤脱屑，4-6个月可逐渐缓解。

1、肺水肿

患者常出现咳嗽、胸闷、呼吸急促、面色苍白、发绀、咳大量白色或血色痰等症状。

2、急性肾功能衰竭

患者出现少尿或无尿症状、电解质和酸碱平衡紊乱、恶心、呕吐、呼吸困难、高血压、心律失常、低血压、意识障碍、贫血并伴有出血倾向、感染等症状。

3、肝衰竭

肝衰竭主要表现为极度乏力、严重消化道症状（腹痛、腹胀、恶心、呕吐）、皮肤黏膜黄染进行性加深、尿色进行性加深、严重凝血功能障碍（皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈出血、消化道出血、尿道出血等）。

4、中毒性脑水肿

患者出现颅内压升高症状，表现为头痛、呕吐、躁动不安、嗜睡甚至昏迷。脑损害症状明显，常见癫痫与瘫痪症状加重、运动性失语。

5、弥散性血管内凝血

临床表现与基础疾病有关，主要有出血、血栓栓塞、休克、各脏器功能受损等症状。

6、急性呼吸窘迫综合征

本病起病较急，主要表现为呼吸急促、口唇及指（趾）端发绀、呼吸窘迫、胸闷、咳嗽、血痰等，严重者可出现意识障碍，甚至死亡。

7、心肌炎

本病主要表现取决于病变广泛程度和严重程度，少数无症状，轻者表现为咳嗽、发热、腹泻等非特异症状，重者表现为心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至死亡。

患者发病后会出现低血压或直立性低血压，应使患者保持平卧位，注意保暖、体温超过39℃应用湿毛巾擦拭患者手心、脚心、腋下等部位进行降温。与中毒性休克综合征患者密切接触者,应服用抗生素进行预防。

当患者出现休克、低血压、高热、全身皮疹、流脓、多器官功能衰竭等症状，须及时拨打急救电话或前往急诊处理。

患者出现休克、高热、胃肠炎症状、呼吸困难、多器官功能衰竭等临床表现时应及时到急诊科就诊。

1、本病具有传染性，患者及家属应做好防护措施，避免交叉感染。

2、就诊时携带身份证、医保卡、就医卡等。

3、医生可能会对胸部、腹部进行体格检查，着宽松易于暴露的衣物，方便检查。

4、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、准备好想要咨询的问题。

1、患者是否经期？最近是否有感染、手术史？有无中毒性休克综合征患者接触史？

2、患者是否有恶心、呕吐、腹泻、心悸等症状？家人是否有类似的症状？这些症状都是什么时间出现的？有没有什么诱因？

3、患者的症状什么时候加重的？

4、患者最近是否出现其他不适？比如乏力、头晕、意识障碍？

5、患者自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、现在能明确的诊断吗？是否需要住院？

2、导致患者出现这些症状的病因是什么？还有其他可能的原因吗？患者的情况严重吗？

3、患者需要做哪些检查？需要多久出检查结果？

4、患者需要吃哪些药？有没有什么副作用？

5、都有哪些治疗方法？这些治疗方法有风险吗？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、日常生活中需要注意哪些事项？

8、患者需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

患者在出现突发高热、低血压、休克等症状后应该及时就医。就医时，医生首先会为患者进行体格检查，检测基础生命体征，结合患者临床表现可能建议做血、鼻、咽及阴道分泌物培养、血常规检测及全血细胞计数、血生化检测、凝血功能检测、尿常规检测、胸片等检查。

1、评估患者生命体征，是否出现发热、心动过速、气促、低血压等症状。

2、判断患者是否出现嗜睡、烦躁、神志不清或迟钝等精神异常症状。

3、评估患者软组织及骨骼肌的局灶性感染或残留异物。

4、检查患者皮肤及黏膜情况，典型病例可出现红皮病，但严重低血压者不明显。还可出现外周性发绀和水肿，伴有水疱或紫癜形成，球结膜和口腔黏膜充血。

1、细菌培养

抗感染治疗前进行血、鼻、咽及阴道分泌物培养，可培养出凝固酶阳性的Ⅰ组噬菌体金黄色葡萄球菌或A组溶血性链球菌。

2、血常规检测及全血细胞计数

本病表现为白细胞增多伴核左移，中性粒细胞核左移，血小板和红细胞减少。

3、凝血功能检测

本病表现为凝血活酶时间延长。

4、尿常规检测

患者可有无菌性脓尿，尿中出现蛋白和红细胞。

5、血生化检测

肌酸激酶增多，血尿素、血尿素氮增多、胆红素、丙氨酸氨基转移酶增多，中毒会影响肝功能，表现为谷草转氨酶、谷丙转氨酶和黄疸指数升高。

患者存在呼吸窘迫或需要吸氧时，要完善胸片，可见两肺弥漫浸润。

患者有使用卫生棉条、避孕海绵或子宫帽史、近期创伤或手术操作史。临床表现为突发高热、弥漫性红色斑疹、皮肤脱屑、低血压或直立性晕厥、至少有3个脏器受损的症状、血咽拭子及脑脊液细菌培养阳性。以上各点均符合即可确诊。本病应与其他细菌或病毒引起的感染性休克、川崎病等相鉴别。

1、病史

患者有使用卫生棉条、避孕海绵或子宫帽病史、近期创伤或手术操作史。

2、临床表现

（1）患者突发性高热，体温高于38.9℃。

（2）弥漫性红皮病样皮疹。

（3）病后1-2周出现手掌、足底脱皮。

（4）低血压：收缩压≤12kPa。

（5）3个或3个以上器官功能受损。

3、细菌培养结果

血咽拭子及脑脊液细菌培养阳性可以作为关键诊断依据。

中毒性休克综合症临床表现应与猩红热、川崎病及金黄色葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征相鉴别。

1、猩红热

猩红热为A组溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病。此病虽有发热、全身弥漫性鲜红色皮疹和脱屑，少数患者患病后由于变态反应而出现心、肾、关节的损害，但无低血压及休克，预后良好。

2、川崎病

本病是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病。高发年龄为5岁以下婴幼儿，男多于女，成人及3个月以下小儿少见。临床多表现可有发热、皮疹、淋巴结肿大、眼结合膜充血、口腔黏膜弥漫充血、杨梅舌、掌跖红斑、手足硬性水肿等。但并不引起休克、氮质血症或血小板减少。

3、金黄色葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征

本病表现为全身性皮肤红肿、松弛性大疱和大片表皮剥脱，像烫伤一样显露出无皮区域为特征的一个急性皮肤病。大多发生与婴儿，偶见于成人。病原菌主要是凝固酶阳性的Ⅱ组71型金黄色葡萄球菌。感染部位脓组织细菌培养阳性，血培养阴性可作为鉴别诊断要点。

首先稳定生命体征，诊断确立后，应积极寻找并消除体内化脓性病灶，静脉补液纠正低血压和水、电解质紊乱及其他合并症，选用敏感的抗生素进行治疗，抗休克和支持治疗同时进行。

1、抗菌治疗

抗菌治疗是治疗本病的关键，应尽早使用有效的抗生素。由于病情危重，无法获取药敏结果时可根据临床经验用药，获取药敏结果后，应按照药敏结果用药。多采取联合用药，首选克林霉素，其次可选用头孢菌素或红霉素等。

2、抗外毒素治疗

免疫球蛋白能中和细菌产生的外毒素及单核细胞活化时产生的能加重炎症反应的细胞因子，从而改变病程，降低病死率。缺点是费用昂贵，常见超敏反应和荨麻疹等副作用。

多巴胺、地塞米松、毛花苷丙、青霉素、头孢菌素、克林霉素、红霉素、免疫球蛋白。

对于脓肿、肌炎、坏死性筋膜炎应切开引流，或手术清创。

1、浅部脓肿一般不用麻醉，用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大切口最好达脓腔边缘，切开后，医生以手指深入其中，如有间隔组织轻轻将其分开利于排脓。若脓腔大，可在脓肿两侧切开作对口引流。轻轻填入湿盐水纱布或碘仿纱布，并用干纱布包扎。

2、深部脓肿先进行有效的麻醉，用针穿刺抽吸，找到脓腔后将针头留在原处作为切开标志。由外向内切开后将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查，术后置入碘仿纱布条，一段留在外面或置入有孔的橡皮引流管。

本病治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

本病治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

医生首先会判断患者是否有危及生命的情况，先稳定生命体征。其次针对症状由重到轻进行处理。

1、低血压或休克

静脉输液纠正低血容量休克、酸碱平衡、电解质紊乱等。若血容量补足而血压仍未回升，医生可能予以升压药物如多巴胺，加入静脉滴注直至血压恢复正常。对中毒症状严重或常规治疗不以纠正的休克，可给予糖皮质激素如地塞米松，剂量不宜过大。

2、呼吸窘迫

及时建立通畅气道。

3、心功能不全

有心功能不全者医生会酌情使用强心药，如毛花苷丙。

4、发热

患者高热时可采用退烧药结合物理降温的方法，将冰袋放置于患者头、颈、腋下、腹股沟等部位帮助其降温。

金黄色葡萄球菌感染导致的中毒性休克综合征预后多良好，链球菌感染导致的中毒性休克综合征预后差。严重者可发生休克甚至死亡，少数患者会出现后遗症。

1、发病过程中累及损害皮肤、心脏、肝脏、肾脏等，严重者可能发生休克甚至死亡。

2、本病病程较长，5到6个月毛发和指甲脱落的情况才会逐渐缓解。

3、本病有复发可能性，一般在半年左右复发，虽然严重程度与首次发病比要轻，但仍需及时就医。

4、少数患者可能出现肾功能下降、疲乏无力、肌肉关节疼痛、感觉异常等后遗症，会对患者身心造成不良影响。

本病一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

金黄色葡萄球菌感染导致的TSS及时就诊通过抗生素治疗多数可以治愈，链球菌感染导致的TSS难治愈。

金黄色葡萄球菌感染导致的TSS治愈率比链球菌感染导致的TSS高，具体暂无大数据样本研究。

患者经规范化的治疗后可根治。

50%的中毒性休克综合征患者病后4-6个月复发，但比首次发病要轻，不过仍要认真对待并入院治疗。

经过适当的治疗，多数患者可以完全康复，也有少数患者可能出现肾功能下降、疲乏无力、肌肉关节疼痛、感觉异常等。

良好的心理护理对疾病的康复有重要的意义，家属应多关心、安慰患者，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时应遵医嘱用药、养成良好的生活习惯，在日常生活中尽量不使用高吸收性卫生棉条，有感染情况要及时处理，定期复查，防止疾病进展或复发。

1、心理特点

本病起病急、具有传染性、病程长、死亡率高、少数患者可出现后遗症，因此患者容易出现恐惧、焦虑、猜疑、自卑、绝望心理。

2、护理措施

家属可予以患者更多的关爱，理解患者深受病痛的折磨，帮助病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理工作；可以和患者多交流和沟通，帮助患者发泄不良情绪。医生及家属可以向病人讲清楚本病并没有那么可怕，早发现早治疗效果是理想的。

1、抗生素建议在饭后一小时左右服用，减少对胃肠道黏膜刺激作用，减少出现胃肠道不适症状的风险。

2、一定要足疗程使用抗生素，但是不可以长期、大量使用以免细菌耐药性的发生。

3、警惕抗生素过敏情况的发生。

4、使用抗生素过程中禁止饮酒，服用头孢类抗生素后饮酒会发生双硫仑样反应，表现为急性心衰、呼吸困难、惊厥乃至死亡。

5、肝、肾功能异常的患者，要严格按照医嘱使用药物，以免加重肝、肾功能的损伤。

1、规律生活，建立合理的生活制度。

2、保证睡眠充足，避免过度劳累。

3、保持精神愉快，可参加适量的健身运动，增强免疫力。

4、尽量不使用高吸收性卫生棉条，有感染情况及时处理。

本病起病急、进展快，有复发和死亡的可能性，需要对各器官系统持续监测。

1、当患者出现反复发热、低血压、休克、呼吸困难、器官衰竭情况日益严重等症状，意味着病情加重。

2、当患者病情好转后又出现低血压，发热、呼吸困难同时伴有感染时，怀疑疾病复发，需及时就医。

病情与患者感染细菌种类、来源、身体情况及是否及时治疗干预等多种因素有关，具体复诊时间及情况请结合医生建议进行。

患者宜清淡饮食，胃肠功能恢复前予以流质、半流质饮食，之后逐渐过渡到普食。饮食宜注意营养搭配，禁食辛辣刺激性食物。

1、患者应三餐定时定量，不可盲目节食，可适当使用粥、面汤等主食，减轻胃肠道负担。

2、每天确保有新鲜的水果、蔬菜，如苹果、桃、猕猴桃、绿叶青菜等。

3、补充优质蛋白质，例如蛋类、鱼类、瘦肉等。

4、患者饮食应多样化，力求荤素搭配，注意饮食营养均衡，可改善和增强体质，预防感染。

1、严格禁烟、禁酒。

2、禁食发物性食物如海鲜、牛肉、羊肉、萝卜、榴莲等，此类食物降低组织免疫功能，不利于炎症性疾病的恢复。

3、避免食用油腻及辛辣刺激性食物，如肥肉、烧烤、油炸食物、辣椒、胡椒等，避免加重肝肾代谢的负担。

1、避免月经期性生活，注意经期卫生。

2、慎用高吸水性的卫生棉塞及阴道避孕海绵，使用卫生棉条前需仔细阅读说明书，应注意及时更换。

3、避免手术切口或伤口感染。

4、日常生活中应加强体育锻炼，保证营养摄入充足，增强自身免疫力。