重度脂肪肝

脂肪肝是以肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的临床病理综合征，肝细胞脂肪变性常弥漫累及整个肝脏，当脂肪含量达25%以上或光镜下几乎所有肝细胞均发生脂肪变性时称为重度脂肪肝（severe fatty liver）。患者可见乏力、右上腹不适、肝区隐痛、上腹胀痛等症状。目前体格检查、血常规检查、生化检查、超声、CT、肝穿刺活组织检查是诊断的主要手段。治疗主要以改善生活方式及降低高血脂药物或者抗氧化剂药物为主。

基于病因分类

1、非酒精性

非酒精性脂肪肝是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以肝脏脂肪变性为主要特征的疾病。其病因较多，高能量饮食、含糖饮料、久坐少动等生活方式，肥胖、2型糖尿病、高脂血症、代谢综合征等单独或共同成为该病的易感因素。

2、酒精性

是由于大量饮酒所致的肝脏疾病。目前酒精摄入的安全量尚有争议，我国标准是：长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或2周内有大量饮酒史（> 80g/d）。

脂肪肝本身不会传染，但有些病毒性肝炎患者，肝脏也会发生脂肪变性，而病毒性肝炎是会传染的。

1、肥胖超重者、糖尿病患者发病风险大。

2、男性比女性更容易发病。

随着人们物质生活水平的提高、生活方式和饮食结构的改变、其他慢性病发病率的增高，脂肪肝的发病率也日益增多。

重度脂肪肝可由多种病因引起，其中长期饮酒、肥胖、2型糖尿病、高脂血症等是常见病因。此外，营养性因素、内分泌代谢因素、药物和毒物、遗传因素、外科手术等也可引起重度脂肪肝。

1、长期饮酒

乙醇会直接或间接地损害肝脏，肝脏功能不断下降，使得脂肪不断堆积在肝脏内，形成脂肪肝。

2、营养性因素

如肥胖症及短期内体重变化明显、全胃肠外营养、营养不良、重度贫血，以及饮食中胆碱等趋脂物质缺失。

3、内分泌代谢因素

如糖尿病、高脂血症（Ⅳ、Ⅴ型）、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、Cushing病。胰岛素抵抗是肥胖和2型糖尿病的主要特征，也是脂肪肝最易产生的因素。

4、药物及毒物

如雌激素、三苯氧烷、皮质类固醇、胺碘酮、哌克昔林、氯喹、甲氨蝶呤、环磷酰胺、四环素以及部分钙离子拮抗剂。可能通过造成线粒体损伤而导致发病。

5、遗传因素（先天性代谢性疾病）

如乏β脂蛋白血症、低β脂蛋白血症、肢端脂肪营养不良、半乳糖血症、糖原贮积病、果糖耐受不良、Wolman病、wilson病。

6、外科手术后

如空-回肠旁路术、空-结肠回路术、胃成形术、广泛小肠切除术。其发生与原肝疾病、营养缺乏和细菌过度生长有关。

7、其他

如溃疡性结肠炎，以及丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒等感染性疾病。妊娠急性脂肪肝和Reye综合征等特殊类型的脂肪肝也会有重度的表现。

1、不可控制的危险因素

（1）年龄：年龄越大，脂肪肝发生风险越高。

（2）性别：男性发病风险大于女性。

2、可控制干预的危险因素

（1）疾病因素：如高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸血症等。

（2）生活因素：体力活动不足、肥胖和超重、饮酒。

脂肪肝起病隐匿，发病缓慢，常无症状。重度脂肪肝的患者乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状相对来说比较明显。严重者可出现黄疸、食欲缺乏、恶心、呕吐等症状，部分病人可有肝大。发展至肝硬化失代偿期，临床表现与其他原因所致肝硬化相似。

1、内分泌失调

肝脏功能下降，影响了各种激素在肝脏的灭活，皮肤见蜘蛛痣，男性出现乳房发育、睾丸萎缩、阳痿等症状；女性则出现月经不调、闭经等症状。

2、黄疸

胆红素代谢障碍和排出受阻，导致皮肤、眼白发黄，尿液、痰液也有可能“泛黄”、皮肤瘙痒。

3、消化道出血

肝脏门脉压力增高，侧支循环建立，可引起一些静脉发生曲张破裂出血，如食管胃底静脉曲张破裂可见呕血及柏油便，其他可见便血甚至便鲜血等。

4、凝血功能障碍

肝功能降低，一些凝血因子不能合成，可见牙龈出血、鼻腔出血、皮肤瘀斑、女性月经过多等。

5、腹水

肝功能降低，引起低蛋白血症以及肝脏门静脉压力增大等原因会使血浆进入腹腔，形成腹水。

1、肝硬化

如果不加以治疗，可逐渐进展，肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体形态为小结节性肝硬化。

2、肝纤维化

重度脂肪肝发展过程中，肝细胞长期反复破坏与再生，糖原、糖蛋白、蛋白多糖物质沉积而出现肝纤维化。若合并脂肪性肝炎，会加快肝纤维化的进程。

3、肝细胞癌

少数可发展为肝细胞癌，通常发生于老年人。

1、突发大量呕血，排柏油样便，伴乏力、头晕、面色苍白，可能出现食管胃底静脉曲张出血。

2、右上腹疼痛突然比较剧烈，且持续不缓解。

3、神志异常、扑翼样震颤、肌张力高、腱反射亢进等，可能出现肝性脑病。^[4]

4、出现其他危急情况。

以上均须急诊处理或拨打急救电话。

1、右上腹部反复隐痛、胀痛或其他不适。

2、长期出现食欲缺乏、恶心、呕吐等消化不良症状。

3、皮肤黏膜黄染，尿液变黄。

4、出现其他不适症状。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者须于消化内科就诊；对于随访中发现的肝癌，建议转诊至肿瘤科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对腹部进行体格检查，穿着宽松易于暴露腹部的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？什么情况会缓解？什么时候会加重？

2、右上腹疼痛的程度和频率是怎样的？

3、平时喜欢喝酒吗？每次大约能喝多少？多久喝一次？

4、您饮食习惯规律吗？是否喜欢吃高脂肪、高热量的食物？

5、日常有锻炼身体的习惯吗？

6、您以前有过肝脏疾病吗？是否进行过治疗？

7、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

8、您的身高体重是多少？

1、现在有明确的诊断是重度脂肪肝吗？

2、这个病严重吗？能治好吗？会癌变吗？

3、我需要吃哪些药？有什么副作用吗？

4、我可以吃中药吗？

5、以后还能喝酒吃肉吗？饮食和生活习惯需要改吗？

6、我觉得自己挺瘦的，怎么也会得脂肪肝？

7、这个病会遗传吗？

8、这个病和我得糖尿病等原发病有没有关系？

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做血常规、生化检查、B超、CT，甚至肝组织活检等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

肝脏肿大是常见体征，多为轻至中度肿大，表面光滑、边缘圆钝、质地正常或稍硬而无明显压痛。一些患者有慢性肝病的体征，如蜘蛛痣、肝掌或脾大，少数晚期患者可见终末期肝病的并发症表现如黄疸、门脉高压表现。

单纯性脂肪性肝病时，肝功能基本正常。

1、生化（肝功能检查）

可见γ-谷酰胺转酞酶（γ-GT）轻度升高；发生非酒精性脂肪性肝炎时，多见谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）和γ-GT水平升高，通常以ALT升高为主。胆红素、白蛋白、球蛋白等有助于诊断肝脏功能和并发症。

2、凝血功能测定

可以判断重度脂肪肝的肝脏功能是否对凝血产生了影响。

3、其他

部分患者可见血脂、尿酸、转铁蛋白和空腹血糖升高或糖耐量异常。

肝穿刺活组织检查是确诊的主要方法，对鉴别局灶性脂肪性肝病与肝肿瘤、某些少见疾病如血色病、胆固醇酯贮积病和糖原贮积病等有重要意义，也是判断预后的最敏感和特异的方法。

1、超声

诊断脂肪肝的准确度高达70-80%；利用超声在脂肪组织中传播出现显著衰减的特征，也可定量肝脂肪变程度。

2、CT平扫

肝脏密度普遍降低，肝/脾CT平扫密度比值≤1可明确脂肪性肝病的诊断，根据肝/脾CT密度比值还可判断脂肪性肝病的程度。

2、MRI

质子磁共振波谱是无创定量肝脏脂肪的最优方法。

对于前来就诊的患者，医生首先会仔细询问病史，综合临床表现、体格检查、实验室检查以及影像学检查结果得出诊断。有时脂肪肝仅为一个检查所见的结果，医生还会进一步查明导致该现象发生的原因。

1、病毒性肝炎

脂肪肝患者肝内脂肪变性呈弥漫性分布，常需与病毒性肝炎等鉴别。病毒性肝炎患者除具有乏力、纳差、发热、恶心、呕吐、黄疸、尿黄等表现外，病原学检查有助于确诊。

2、原发性肝癌

原发性肝癌是肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。肝癌发病隐匿，早期无临床症状，晚期患者可出现肝硬化、消瘦、肝大疼痛、黄疸、腹水、大出血等表现。肝穿刺活检可鉴别。

重度脂肪肝是脂肪性肝病发展的一个阶段，而脂肪性肝病为代谢综合征的重要组分，治疗脂肪肝的首要目标是改善胰岛素抵抗（IR），防治代谢综合征及其相关终末期器官病变，从而改善患者生活质量和延长存活时间；次要目标为减少肝脏脂肪沉积并避免因“二次打击”而导致脂肪性肝炎和肝功能失代偿，已发生脂肪性肝炎患者则需阻止肝病进展，减少或防止肝硬化、肝癌及其并发症的发生。治疗中医生会注意寻找并去除病因及诱因，积极控制其原发疾病。通过调整饮食、增加运动、修正不良行为等非药物治疗措施，或加以胰岛素增敏、降脂、保肝、抗氧化类药物促进肝内脂质排泄，防治肝细胞坏死、炎症及纤维化达到综合治疗的目的。

纠正不良生活方式和行为，日常生活中注意低糖、低脂平衡饮食。积极参加体育锻炼，控制体重。积极治疗高血脂等原发疾病。

1、胰岛素增敏剂

噻唑烷二酮类（TZD）可改善胰岛素抵抗，可用来治疗活检证实非酒精性脂肪性肝炎。二甲双胍不能改善非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者肝组织学损害，不推荐用于治疗。

2、降血脂药物

如无明显肝功能异常、失代偿期肝硬化，非酒精性脂肪性肝病患者可安全使用血管紧张素受体阻滞剂降血压以及他汀类降血脂药物。用药期间注意监测肝功能。

3、保肝和抗氧化药物

非酒精性脂肪性肝病伴肝功能异常、代谢综合征，经基础治疗3~6个月无效、肝活检证实为非酒精性脂肪性肝炎、慢性进展性病程者，可采用保肝和抗氧化药物辅助治疗，抑制氧化应激及脂质过氧化反应，促进肝细胞功能修复。可合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、S-腺苷蛋氨酸等相关药物。维生素E可作为无糖尿病的非酒精性脂肪性肝炎成人的一线治疗药物。

4、其他

补充微生态制剂、减少肠菌易位、抑制内毒素产生，对存在相关发病因素的脂肪性肝病患者具有一定疗效。

烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、S-腺苷蛋氨酸、维生素E

1、减肥手术

脂肪肝一般来说无需进行特殊的手术治疗。进行手术也是主要根据原发疾病的情况而定。当患者重度肥胖、有难以控制的2型糖尿病，如无失代偿期肝硬化可以考虑减肥手术。

2、肝移植

主要用于脂肪性肝硬化终末期。然而，部分移植患者在肝移植后易再患脂肪性肝病，并迅速进展为脂肪性肝炎甚至肝硬化，可能与高脂血症、糖尿病、肥胖的持续存在以及移植后长期应用糖皮质激素和免疫抑制剂等有关。

重度脂肪肝的治疗周期要根据患者的实际病情、采取的治疗措施、日常护理等综合而定。不可一概而论，每个患者恢复所需的时间存在明显的个体差异。

具体费用与所选的医院、个体治疗方案 、医保政策等有关。

中医药对于治疗脂肪肝有自己独特的理论和经验，患者可咨询专业的中医师，接受相应的治疗。

1、辨证论治

（1）肝郁气滞证，应疏肝理气，可用柴胡疏肝散加减其他药物进行治疗。

（2）肝郁脾虚证，应疏肝健脾，可用逍遥散加减其他药物进行治疗。

（3）痰湿内阻证，应健脾益气，化痰祛湿，可用二陈汤加减其他药物进行治疗。

（4）湿热蕴结证，应清热利湿，可用茵陈蒿汤加减其他药物进行治疗。

（5）痰瘀互结证，应活血化瘀，祛痰散结，可用膈下逐瘀汤合二陈汤加减

2、常用中成药

（1）强肝胶囊：适用于脾虚气滞、湿热内阻证。

（2）桑葛降脂丸：适用于脾肾亏损，痰湿瘀阻证。

（3）茵栀黄颗粒：适用于湿热内蕴证。

（4）大黄蛰虫丸：适用于痰瘀互结者。

（5）绞股蓝总苷片（胶囊）：适用于气虚痰阻证。

（6）壳脂胶囊：适用于痰湿内阻、气滞血瘀或兼有肝肾不足郁热证。

（7）血脂康胶囊：适用于脾虚痰瘀阻滞证。

3、针灸治疗

临床研究表明，针灸具有降脂、阻断胰岛素抵抗及过氧化反应的功效，一般取穴丰隆、足三里、太冲、肝俞、三阴交等，根据患者的情况采取不同手法及方式，或补或泻，或针或灸，或采用其他穴位刺激法。以上均须在专业医生的指导下进行治疗，切勿自行用药或针灸。

单纯性脂肪性肝病如积极治疗，可完全恢复。进展为脂肪性肝炎如能及早发现，积极治疗，多数能逆转。部分脂肪性肝炎可发展为肝硬化甚至肝癌，其预后相对较差。

1、损害肝脏功能，消化道症状明显，食欲受影响，可能还需要限制饮食，影响生活质量。

2、病程迁延反复，可发展为肝纤维化、肝硬化、肝细胞癌等，最终导致死亡。

一般不能自愈，需积极改善生活方式并就医接受治疗。

患者积极的配合医生进行改善生活方式、减肥、药物治疗等可达到临床治愈。

重度脂肪肝是有可能被根治的。患者需要积极配合医生治疗。

本病可复发，应注意改变自身生活方式。

重度脂肪肝患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，并努力纠正不良生活习惯。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

患者在查出重度脂肪肝后，由于对疾病不了解，往往容易产生焦虑紧张等不良情绪。

2、护理要点

家属要给予患者更多的关怀，向患者讲解相关知识以及以往的成功案例，消除患者的不良情绪，密切关注患者的情绪变化，鼓励患者积极地对待疾病。及时给予疏导，提供家庭和社会支持。同时针对患者的个人实际情况，耐心做好患者的解释工作，告知患者脂肪肝是导致高血糖、肝硬化等疾病的高危因素，必须引起高度重视，同时也要让患者了解，脂肪肝是一种可以控制甚至逆转的疾病，及早进行健康干预，改变不健康的生活及饮食习惯，在医护人员的指导下进行科学的运动，脂肪肝是可以逆转的。

患者谨遵医嘱用药，用药期间注意监测是否有不良反应的出现，如有不适积极报告医生。同时需要注意的是，日常生活中避免自行滥用药物及其他不明功效的保健品，以免增加肝脏的负担，造成严重的肝损伤。

1、制订个性化有氧运动方式和时间，并遵循有氧运动“四原则”，即循序渐进、因人而异、全面发展、持之以恒。

2、运动量由小到大、循序渐进，不可过于疲劳，并持之以恒，这样才能达到最佳效果。40岁以上适合有氧运动，根据自己的爱好、身体特点选择快步走、慢跑、骑自行车、游泳、跳舞、打乒乓球等，但最好是快步走，安全、节省、老少皆宜。

3、运动时间一般为每天30~60min，每周3~5次，强度可通过自我主观感觉及运动时的心率(脉搏)来判断，即运动后的安全心率为170减年龄的公式，比较适合中老年人。

规律监测BMI、腰围、腰围、血压、血脂、肝功等指标，超声/MRI监测肝脏、胆囊、脾脏影像学情况。

1、重度脂肪肝病情相对较重，除规律检测外，还需定期约6个月~1年复诊一次，不适随诊。

2、复诊时可能会做生化检查、凝血功能评价肝脏功能，超声或MRI检查从影像学来判断脂肪肝的发展或是否发生了其他病变。

脂肪肝的发生与复发与不科学的饮食习惯密切相关，患者在积极配合药物对症治疗的同时，还要特别重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，有利于控制病情，防止复发。

1、控制热量摄入，热量摄入不宜过多，减少碳水化合物的摄入。

2、多选择低脂高蛋白食物，如鱼类、虾类、禽肉及大豆制品。

3、可选择全谷类食品，多吃蔬菜水果。

4、可适当补充维生素、矿物质和膳食纤维。

1、避免高脂肪、高糖分等高热量食物，如炸鸡排、鸡翅、猪肝、鸡肝、烧烤、蔗糖、果糖、葡萄糖和含糖多的糕点、可乐、雪碧、火锅、肥肉、动物脂肪、动物内脏、脑髓、虾蟹、蛋黄、鱿鱼、沙丁鱼等等。荤腥油腻、高脂肪食物会加重肝脏的负担，易增加脂肪在肝脏沉积。

2、避免辛辣刺激性食物，如生葱、大蒜、辣椒等。这些会对胃肠道产生刺激，可抑制胃内消化酶的分泌，影响食欲和食物的消化吸收。

3、戒烟、戒酒，否则可能会使病情加重，不利于康复。

脂肪肝可以通过控制一些危险因素来降低发病风险，如戒酒、改善饮食结构和生活方式、减肥降低体质指数、治疗糖尿病和高脂血症、远离部分药物和毒物等。