自发性食管破裂

自发性食管破裂（spontaneous esophageal rupture）又称布尔哈弗综合征，是指食管腔内压力骤增导致紧邻于横膈之上的食管左侧壁全层的纵行撕裂。食管本身并无器质性的病变，大多在暴饮暴食及大量饮酒后发生，主要临床表现是暴食或酗酒后发生剧烈呕吐、胸痛、皮下气肿。本病起病急，进展迅速，病情发展可出现纵膈脓肿，全身中毒症状严重，早期诊断、及时处理是降低死亡率的关键。

本病无传染性。

自发性食管破裂的发病率为1/6000，占所有食管穿孔的15%。发病部位以食管下段多见。

本病死亡率高达25%-100%。死亡率与诊断是否及时、治疗是否及时有关。发病24小时以内手术者，病死率为25%，超过24小时则高达60%，超过48小时可达100%。

本病好发于中年男性，男女发病率之比约为4∶1，在国内，女性患者更为少见。

自发性食管破裂的主要原因是暴饮暴食或酗酒后剧烈的呕吐引起食管压力骤升，导致食管下段薄弱处破裂穿孔。食管疾病及其他腹压增加的动作亦可使本病的发生风险增加。

1、先天解剖结构薄弱

自发性食管破裂多发生在食管下1/3处，此处食管较上段薄，有血管、神经进出，同时骨骼肌逐渐减少，以平滑肌为主易被撕裂，周围又缺少其他器官的支持保护，形成先天性的解剖结构薄弱，容易发生破裂。

2、腹内压增高

（1）大量饮酒或暴食后，剧烈的呕吐使腹内压突然增高，挤压胃部使食管内压力骤升，上段食管括约肌不放松或产生反应性痉挛呈收缩状态，致使食管内压冲击力增加，常于食管下段薄弱部位破裂穿孔。暴饮暴食或大量饮酒后剧烈呕吐是发生本病的最主要原因。

（2）分娩、抽搐、用力排便等腹压增加时也可能发生食管破裂。

3、原有食管疾病

原有食管疾病如食管狭窄、食管肿瘤、贲门失弛缓症和门静脉高压联合断流术后，易发生本病。

自发性食管破裂的主要临床表现是呕吐、上腹痛或胸痛、皮下气肿。食管破裂后可能破入胸腔，引起呼吸、循环不足等表现。

1、呕吐

（1）常在暴饮暴食、大量饮酒后发生剧烈呕吐。

（2）呕吐物呈咖啡样，除所进食物外，偶尔带有少量血丝，大量呕血较少见。

2、胸痛或上腹痛

（1）呕吐后出现较为严重的胸痛，可呈撕裂样，疼痛位于剑突下、胸骨后，可向肩部或上肢放射。

（2）有时仅表现为上腹部疼痛。

3、皮下气肿

颈、胸部可扪及皮下气肿。

1、纵膈炎

食管破裂后可能仅破入纵膈，纵膈胸膜完整，消化道内容物局限于纵膈内，形成纵膈炎。

2、液气胸

食管破裂后直接破入胸腔，进入胸腔的食物、消化液和消化道内的细菌经呼吸运动和心脏搏动迅速扩延到整个胸腔，产生大量胸腔积液和（或）液气胸。

3、休克

由于胸腔污染严重和低血容量，患者很快进入休克状态，若未能及时确诊和及时处理，病情进展迅速，可在12-24小时死亡。

1、食管破裂后，有强烈刺激作用的胃内容物及带各种细菌的消化液迅速进入纵膈，形成严重的纵膈感染，并穿破胸膜进入胸膜腔，产生大量胸腔积液和（或）液气胸，出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。

2、严重者可能出现极度痛苦面容、面色苍白、发绀、脉搏减弱、全身冷汗等休克症状。

患者醉酒后突然出现剧烈的呕吐，严重者甚至出现呼吸困难、血压降低、心率增快、面色苍白、发绀、四肢冷汗等休克表现需立即急诊处理或拨打急救电话。

1、剧烈的呕吐。

2、胸部撕裂样疼痛或上腹部疼痛。

3、颈、胸部皮下气肿。

以上均需及时就医咨询。

1、情况危急、病情严重者，请及时到急诊科就诊。

2、经急诊处理后病情稍稳定、需手术者于胸外科或普外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行体格检查，着宽松易于暴露胸部的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？

2、这些症状什么时候开始的？持续多久了？

3、您在剧烈呕吐前有大量饮酒、大量进食吗？

4、您的呕吐物中伴有大量血液吗？

5、您胸部的疼痛有向肩背或上肢放射吗？

6、您平时喜欢抽烟喝酒吗？

7、您之前有什么消化道疾病吗？

8、您之前有什么心脏疾病吗？

1、现在有明确的诊断吗？

2、导致我得这个病的原因是什么？

3、我的情况严重吗？有什么危害吗?

4、我需要做哪些检查？

5、我需要做哪些治疗？需要手术吗

6、手术后能够痊愈吗？会有什么后遗症吗？

7、平时需要注意些什么呢？

8、需要复查吗？多久复查？复查哪些项目呢？

患者大量饮酒或暴食后出现剧烈的呕吐、胸痛、皮下气肿时，应及时就诊。医生首先会检查其生命体征，询问病史并进行体格检查，之后可能会建议做胸部X线、食管造影、胸腔穿刺，必要时做食管镜检查以明确诊断及鉴别诊断。

1、胸腹部检查

医生可能会检查患者胸腹部，患者可能会有胸部疼痛、一侧呼吸音减弱甚至消失，或可闻及胸膜摩擦音。也可能有上腹部压痛，肠鸣音减弱或消失。

2、一般表现

患者可能会有呼吸困难、血压降低、心率增快、面色苍白、发绀、四肢冷汗等休克体征。

1、胸腔穿刺

（1）对于本病的诊断有十分重要的价值。

（2）患者取坐位或取半坐位，医生选择胸部叩诊实音最明显部位作为穿刺点，消毒皮肤后，穿刺部位用利多卡因进行局部麻醉，然后用穿刺针刺入胸腔，打开开关进行抽吸，抽吸结束拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力按压片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。

（3）可抽出咖啡样液体或浑浊带酸味液体。胸腔积液检查淀粉酶水平增高，pH＜6。若口服药用炭或亚甲蓝后进行穿刺，可抽出蓝染的污秽液体，是诊断本病最准确的方法。

2、食管镜检查

必要时可行食管镜检查明确诊断。但食管镜检查可能进一步扩大食管创伤，故一般不采用。

1、胸部X线

为本病的重要诊断方法。食管破裂发生后即刻拍摄胸部平片可能没有阳性表现，常在数小时后才能显示异常。若食管破裂仅局限于纵膈内，胸片显示纵膈气肿及增宽；若纵膈液体较多时，气肿被遮蔽，仅能见到纵膈增宽影像；若破裂至胸腔，可见胸腔积液或液气胸，心缘左侧出现片状不规则阴影。

2、食管造影

可进一步明确诊断，明确食管破裂的部位，确定是哪一侧胸腔受累。吞服水溶性造影剂，可见造影剂自破裂处外溢至胸腔。

典型的病史、症状和体征提示自发性食管破裂的可能，但仍需进一步做胸部X线、食管造影、胸腔穿刺以明确诊断和鉴别诊断。在诊断过程中，医生需要排除消化性溃疡穿孔、心脏疾病、急性胰腺炎等疾病。

1、呕吐、下胸部或上腹部疼痛、呼吸困难、颈部或胸壁皮下气肿。

2、X线及胸部CT检查可见纵膈气肿或气液平面，食管周围间隙增宽，以及液气胸、皮下气肿。

3、食管造影可明确诊断。

4、食管破裂由于胃液、唾液和大量消化液进入胸腔，胸腔积液的pH值＜6，淀粉酶含量升高。

5、怀疑食管破裂的患者口服小量亚甲蓝后可见胸腔穿刺或引流液中有蓝色。

1、消化道穿孔

本病最易误诊为溃疡穿孔，并被错误地施行了开腹手术。本病症状与溃疡病穿孔相似，术前常规作胸部透视或拍摄胸片可相鉴别。

2、心脏疾病

食管破裂症状有时与心肌梗死、心包炎症状相似，常规心电图检查能排除这些疾病的可能。呼吸困难、心动过速、发绀或突然开始胸痛等表现，也可能与肺梗死相混淆，胸部X线可相鉴别。

3、急性胰腺炎

因皆有大量饮酒史、均有腹痛、胸痛、呕吐，胸腔含有淀粉酶的渗出液，二者容易混淆。但食管破裂胸腔积液的淀粉酶来自胸内的唾液，血清淀粉酶并不高，且食管破裂的呕吐发生在胸腹疼痛之前，这两点可作为鉴别本病与急性胰腺炎的关键。

4、溃疡出血

自发性食管破裂呕吐物含血量不多，若有大量呕血，应考虑胃或十二指肠溃疡出血的可能。

自发性食管破裂的治疗目的是稳定生命体征，尽早修补食管破裂口，充分引流胸腔积液。早期诊断和早期治疗是处理本病的关键，外科治疗是唯一的救治方法。

1、禁食

自发性食管破裂的患者应予以禁食，以免食物进一步由破口流入纵膈或胸腔，加剧感染扩散，并嘱患者尽量将唾液吐出或于破口上方放置胃管吸引。

2、支持疗法

患者禁食，又有严重感染及体液丢失，常常导致脱水、电解质紊乱及全身消耗衰竭，故应及时纠正脱水和电解质紊乱，加强营养支持，必要时补充红细胞、血浆，通过鼻饲或空肠造口管予以肠内营养。

遵医嘱使用大剂量广谱抗生素进行抗感染治疗。可根据取得的分泌液或穿刺液进行细菌培养和药敏试验的结果选择合适的抗生素。如阿莫西林、头孢曲松、头孢拉定、四环素等。

阿莫西林、头孢曲松、头孢拉定、四环素。

外科治疗是唯一的救治方法，及早发现食管破裂、快速采取手术治疗，可提高疗效、降低死亡率。

1、食管修补术

（1）适用条件：食管破裂后6-12小时，无其他严重疾病存在的患者。手术时机不一定局限于24小时内，发病2-3天胸内污染和感染不重，全身情况尚可的患者亦可以考虑食管修补术。

（2）具体操作：经由液气胸或造影剂显示受累的一侧胸腔进胸，切口以第7肋床为宜。进胸后，清理胸内的食物残渣、消化液等污秽物，略微冲洗后，剪开纵膈胸膜，暴露食管裂口。剪除裂口边缘坏死感染组织，直至正常的食管壁并有出血的组织暴露。用可吸收线缝合裂口食管壁全层、食管肌层，并以胸膜瓣掩盖缝合裂口。破口修补完，用甲硝唑或新洁尔灭溶液或温生理盐水冲洗胸腔3-4次，以清洁胸腔。

2、食管切除术

（1）使用条件：破裂超过24小时且食管裂口超过食管周径的1/2并较长时，全身情况尚可耐受的患者。

（2）具体操作：食管切除后以胃、空肠或结肠来重建食管。

3、胸腔闭式引流术

（1）适用条件：诊断延迟，发病超过24小时，纵膈及胸腔污染严重，不适合手术修补的患者。

（2）具体操作：此时若手术修补失败的可能性很大，危险性也较高，一般来说不应手术治疗，仅能采取保守治疗。在进食、胃肠减压的基础上，行胸腔闭式引流术，亦可以通过T型管从食管破口插入食管腔引流，或行颈部食管造瘘或空肠造瘘。此时不宜行胃造瘘术，以免管饲后胃食管反流，大量流质食物溢入胸内。

自发性食管破裂的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选医院、治疗方案、医保政策等有关。

自发性食管破裂的预后较差，预后取决于诊疗时间的长短、治疗是否及时有效以及患者的身体状况，本病病死率高达25%-100%，延误诊疗是引起死亡的主要原因。

本病是胸外科急症，起病急，进展迅速，若延误诊断，可出现纵膈脓肿和液气胸，出现全身中毒症状，严重者可能危及生命。

本病一般不会自愈，需积极就医手术治疗。

通过早期诊断和及时治疗本病可治愈，但也有部分患者可能出现脓气胸、食管胸膜瘘等术后并发症。

暂无大样本数据研究。

自发性食管破裂的患者在日常生活中要保持良好的心态，健康的生活习惯，尤其要重视术后的护理和生活管理，帮助疾病康复，防止疾病复发。同时应定期复查，以便医生了解治疗效果。

1、心理特点

（1）患者可能因本病病情急、症状重，严重者可能危及生命，而产生恐惧、紧张的情绪。

（2）患者可能因胸腔的感染、长期引流管的放置，而产生害怕、焦虑的心理。

2、护理特点

（1）患者应保持积极的心态，积极主动的配合治疗，充满康复的信心。

（2）家属可向医护人员了解疾病相关知识及护理注意事项，给予患者心理支持，积极疏导患者情绪。

（3）患者可通过看电视、玩游戏等方式转移注意力，减轻不安情绪。

1、注意保暖，避免受凉引起上呼吸道感染。

2、睡觉时尽可能将头颈部垫高，采取斜坡卧位。

3、戒烟戒酒，便秘时应在医生指导下及早使用缓泻药，避免腹压骤增。

4、保持良好的营养状况，合理安排生活，劳逸结合，保证充分的休息运动，术后6个月内避免提举重物。

患者应注意术后有无呕吐、胸痛、呼吸的变化，如有不适，及时就医。

患者应定期复查，医生可能会查胸部X线以评估疾病恢复的程度，必要时需复查食管造影。

1、术后家属应注意患者生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸等，如有异常，及时报告医护人员。

2、患者应在医护人员指导下积极主动的咳嗽、咳痰，通过按压胸骨上窝的气管，刺激诱发咳嗽、排痰，预防肺不张、肺炎等并发症的发生。

3、家属应注意观察患者引流管中引流液的量、颜色、性质，注意引流管的放置，防止引流管脱出或曲折。

4、患者应保持半卧位，保持床单干净清洁，定时翻身，做桥式运动，防止皮肤发生压疮。

自发性食管破裂的患者要特别注意饮食的护理，良好的饮食习惯有助于本病的康复。

1、注意少量多餐、细嚼慢咽，防止进食量过多过快。

2、饮食应从流质、半流质、糊状饮食循序渐进。

3、注意营养的丰富性，食用高蛋白、高热量、易消化的食物如牛奶、混合奶、肉汤、鱼汤、米粉。食用新鲜的水果蔬菜。保证每日总热量在1500kcal-2000kcal。

1、戒烟戒酒，避免大量饮酒引起的剧烈呕吐。

2、避免暴饮暴食。

3、避免食用生、冷、坚硬的食物，如带骨刺的肉类、花生等。

自发性食管破裂通过科学的饮食习惯可以有效预防。

1、食管下段先天的解剖结构薄弱是不可避免的情况，但要注意避免暴饮暴食、大量饮酒导致的剧烈呕吐。

2、保持大便的通畅，避免用力排便等可能引起腹压增高的情况。

3、避免食用坚硬的食物，防止损伤食管。

4、积极治疗原发的食管疾病如食管狭窄、食管肿瘤、贲门失弛缓症和门静脉高压等。