左心衰竭

左心衰竭，又称左心力衰竭、左心衰，是由左心室代偿功能不全所致，以肺循环淤血为特征，临床上较为常见。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性左心衰和急性左心衰。主要表现为不同程度的呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、头晕、心慌、少尿等，病情严重者还可造成肾衰竭、全心衰竭等，危及患者的生命。

1、急性左心衰竭

急性左心衰竭是由于突然发生心脏结构和功能的异常，导致短期内心排血量显著、急剧降低，组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性左心衰竭是年龄＞65岁患者住院的主要原因，其中15%~20%为新发心衰，大部分为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。

2、慢性左心衰竭

慢性左心衰竭是各种心脏疾病进展至严重阶段而引起的一种复杂的临床综合征，是大多数心血管疾病的最终结果，也是最主要的死亡原因。慢性左心衰竭患者应避免诱因，可预防急性左心衰竭的发作。

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左心衰竭在临床上较为常见。

多见于有高血压、糖尿病、冠心病等患者。

人体的心脏就如同一个大的水泵，将含氧血液通过动脉送到全身各个用氧器官，再将各个器官用完不含氧的血液通过静脉回送到心脏，再由泵送到肺里进行补充氧分。这个工作就如同夏天啤酒厂里的传送机，将喝完的啤酒空瓶子不断运送到啤酒装罐车间进行装罐，然后再将装罐好啤酒的酒瓶送出啤酒厂让大家又有了新鲜的啤酒喝。左心衰竭就如同把装满啤酒的空瓶送出厂外的传送机功能不好了，装满啤酒的啤酒瓶把啤酒装罐车间也就是我们的肺部堆的满满当当，从而引起一系列肺淤血的相关症状。引起左心衰竭的病因主要包括心肌损害、心脏负荷过重、心室前负荷不足等。

1、心肌损害

（1）原发性心肌损害

①心肌缺血：主要为冠状动脉疾病导致缺血性心肌损害如心肌梗死、慢性心肌缺血。

②炎症和免疫性心肌损害：如心肌炎、扩张型心肌病。

③遗传性心肌病：如家族性扩张型心肌病、肥厚型心肌病、右室心肌病、心肌致密化不全、线粒体肌病等。

（2）继发性心肌损害

①内分泌代谢性疾病：如糖尿病、甲状腺疾病等。

②系统性浸润性疾病：如心肌淀粉样变性等。

③其他：如结缔组织病、心脏毒性药物等并发的心肌损害。

2、心脏负荷过重

（1）压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。心肌代偿性肥厚以克服增高的阻力，保证射血量，久之终致心肌结构、功能发生改变而失代偿。

（2）容量负荷（前负荷）过重：见于心脏瓣膜关闭不全及左、右心或动、静脉分流性先天性心血管病。此外，伴有全身循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症、围生期心肌病、体循环动静脉瘘等，心脏的容量负荷增加。早期心室腔代偿性扩大，心肌收缩功能尚能代偿，但心脏结构和功能发生改变超过一定限度后即出现失代偿表现。

3、心室前负荷不足

二尖瓣狭窄、心脏压塞、限制性心肌病、缩窄性心包炎等，引起心室充盈受限，出现体、肺循环淤血。

左心衰竭以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现。患者常表现为不同程度的呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、头晕、心慌、少尿等。但急慢性左心衰竭的临床表现略有不同。

1、慢性左心衰竭

（1）不同程度的呼吸困难

①劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。表现为重体力劳动时有呼吸困难，休息后可以缓解。

②端坐呼吸：表现为患者平卧几分钟就会感到呼吸困难，只能坐起来呼吸。

③夜间阵发性呼吸困难：病人入睡后突然因憋气而惊醒，被迫取坐位，多于端坐休息后缓解。一般需要30分钟或更长时间方能缓解。

④急性肺水肿：具体可表现为突发严重呼吸困难、端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉红色泡沫状痰，患者还会出现大汗淋漓、烦躁、口唇发绀等。急性肺水肿是左心衰呼吸困难最严重的形式，重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘"。

（2）咳嗽、咳痰、咯血

肺淤血时肺泡、支气管黏膜受刺激，患者可有咳嗽，一般咳白色泡沫状痰，偶有血丝。

（3）其他

①乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌等器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的症状。

②严重的左心衰竭血液再分配时，肾血流量首先减少，可出现少尿。长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。

2、急性左心衰竭

急性左心衰竭突发严重的呼吸困难、强迫坐位、大汗、面色灰白、口唇发绀、烦躁，同时不断咳嗽，咳粉红色泡沫痰。极重者可有神志模糊。发病时还可有血压一过性升高，若未缓解可发生休克。

当左心衰竭逐渐加重，最终可致全身血液循环异常，外周组织器官血供不足，进而导致全身各处器官的损伤和坏死，如肾功能损害、衰竭，肺淤血、四肢水肿，全心衰竭等。

如果患者发生急性心衰或心衰突然加重，需要及时进行抢救，不及时可危及生命，在家中可参考如下步骤进行施救：

1、施救者需保持冷静，及时拨打急救电话，等待急救。

2、抬高患者上躯干（半卧位或高坐位），双腿下垂。

3、有条件者立即给患者吸氧。

4、把患者胸前衣物剪开或敞开，保证患者呼吸顺畅。

5、对患者进行安抚镇静。

6、若患者发生心脏骤停，需及时进行心肺复苏操作。

1、突发严重的呼吸困难、强迫坐位；

2、伴大汗、面色灰白、口唇发绀、烦躁；

3、伴不断咳嗽，咳粉红色泡沫痰；

4、伴血压一过性升高；

5、出现意识模糊，甚至休克；

6、出现其他危及生命的病症。

以上须立即就医，必要时到急诊科处理或拨打急救电话。

1、反复出现劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难；

2、伴头晕、心慌等；

3、伴咳嗽、咳痰、咯血；

4、伴乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、少尿等；

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。  

以上均须及时于心血管内科门诊就医。

情况危急、症状严重者须及时到急诊科就诊。病情稳定者，可就诊于心血管内科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对患者进行体格检查，着便于穿脱的衣服，方便检查。

3、可能会进行有特殊要求的检查，应提前咨询医生，做好准备。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、出现呼吸困难、常感觉疲乏等情况有多久了？

2、呼吸困难常在什么情况下发生，是劳累后，还是休息时也发作？

3、在哪些情况下容易出现这种情况，比如劳累、激动？

4、是否还有其他不适症状？

5、以前出现过这种情况吗？都进行过哪些缓解症状的措施？

6、之前有没有关于心脏病的诊断？

7、既往还有什么疾病史？都进行过哪些治疗？是否服用过什么药物？

8、平时有什么饮食习惯？吃得咸吗？

1、这是什么病？主要由什么原因导致？

2、病情严重吗？有无生命危险？

3、需要做什么检查？

4、都需要怎么治疗？需要手术吗？

5、平时有什么需要注意的？

6、我还有其他疾病，会和治疗冲突吗？

7、需要复查吗？多久一次？

医生一般通过体格检查发现心衰的相关症状和体征，还可结合BNP及NT-pro-BNP检查、肌钙蛋白检查、心电图、超声心动图、X线检查、心脏磁共振、心肺运动试验等。必要时，还可考虑冠状动脉造影等侵入性检查，以明确诊断。

1、触诊

患者一般有心脏扩大。

2、心肺听诊

医生通过对患者进行心肺听诊，可闻及肺部湿性啰音、相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及第三心音或第四心音奔马律。

1、BNP及NT-pro-BNP检查

血浆脑钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-pro-BNP）。主要用于诊断心衰或评估心衰的严重程度一般如未经治疗患者指标正常，基本可排除心衰。但许多疾病可导致该指标增高，因此该检查特异性不高。

2、肌钙蛋白检查

严重心衰患者的肌钙蛋白可略微升高。此外，该指标还可协助明确是否存在急性冠状动脉综合征。

3、其他

包括血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、甲状腺功能检查等。主要用于排查其他疾病，并评估患者病情。

1、心电图

心力衰竭并无特异性心电图表现，但能帮助判断心肌缺血、既往心肌梗死、传导阻滞及心律失常等。

2、心肺运动试验

仅适用于慢性稳定性心衰病人，在评估心功能并判断心脏移植的可行性方面切实有效。检查要求患者在平直的走廊里尽快行走，测定6分钟步行距离，将<150m、150m~450m、> 450m分别诊断为重度、中度和轻度心衰。

1、超声心动图

更准确地评价各心腔大小变化及瓣膜结构和功能，方便快捷地评估心功能和判断病因，是诊断心力衰竭最主要的仪器检查。

2、X线检查

是确诊左心衰竭肺水肿的主要依据，并有助于心衰与肺部疾病的鉴别。心影大小及形态为心脏病的病因诊断提供了重要的参考资料，心脏扩大的程度和动态改变也间接反映了心脏的功能状态，但并非所有心衰病人均存在心影增大。

3、心脏磁共振（CMR）

能评价左右心室容积、心功能、节段性室壁运动、心肌厚度、心脏肿瘤、瓣膜、先天性畸形及心包疾病等。因其精确度及可重复性而成为评价心室容积、室壁运动的金标准。增强磁共振能为心肌梗死、心肌炎、心包炎、心肌病、浸润性疾病提供诊断依据。

4、冠状动脉造影（CAG）

（1）检查意义：对于拟诊冠心病或有心肌缺血症状、心电图或负荷试验有心肌缺血表现者，可行冠状动脉造影明确病因诊断。

（2）检查方法：医生将一根又长又细的软管（导管）经体表其他动脉，如股动脉（大腿部位）送到主动脉根部分别插入左、右冠状动脉口，注入少量含碘对比剂（一种特殊的血管造影染料），使冠状动脉显影，不同的投射方位下摄影可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。

左心力衰竭须综合病史、症状体征及辅助检查作出诊断。主要诊断依据为原有基础心脏病的证据及肺循环淤血的表现。症状体征是早期发现左心衰的关键，完整的病史采集及详尽的体格检查非常重要，如不同程度呼吸困难、肺部啰音等。但症状的严重程度与心功能不全程度无明确相关性，需行客观检查并评价心功能。BNP测定也可作为诊断依据，并能帮助鉴别呼吸困难的病因。判断原发病非常重要，因为某些引起左心室功能不全的情况如瓣膜病能够治疗或逆转。同时也应明确是否存在可导致症状发生或加重的并发症。

左心衰竭严重时的“心源性哮喘”需与支气管哮喘相鉴别。心力衰竭患者多有基础的器质性心脏病，体位改变可影响到呼吸，严重时可咳粉红色泡沫痰。支气管哮喘患者多有青少年期过敏史，可咳白色黏痰，血浆BNP水平可辅助鉴别。

左心衰的治疗目标为防止和延缓心力衰竭的发生发展；缓解临床症状，提高生活质量；改善长期预后，降低病死率与住院率。一般采取综合治疗措施，包括对各种可致心功能受损的疾病如冠心病、高血压、糖尿病的早期管理，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应，如拮抗神经体液因子的过度激活，阻止或延缓心室重塑的进展。

1、病人教育

心衰病人及家属应接受医护人员准确的有关疾病知识和管理的指导，内容包括健康的生活方式、平稳的情绪适当的诱因规避、规范的药物服用、合理的随访计划等。

2、体重管理

患者在治疗期间还需要特别注意监测自己体重变化。体重改变往往出现在临床体液潴留症状和体征之前。部分严重慢性心力衰竭病人存在临床或亚临床营养不良，若病人出现大量体脂丢失或千重减轻称为心源性恶病质，往往预示预后不良。

3、饮食管理

减少钠盐摄入，以预防水钠潴留。但在应用强效排钠利尿剂时过分严格限盐可导致低钠血症。

4、休息与活动

（1）急性期或病情不稳定者应限制体力活动，卧床休息，以降低心脏负荷，有利于心功能的恢复。但长期卧床易发生深静脉血栓形成甚至肺栓塞，同时也可能出现消化功能减低、肌肉萎缩、坠积性肺炎、压疮等。

（2）病情稳定的心衰患者可遵医嘱进行适宜的活动，以提高骨骼肌功能，改善活动耐量。根据病情轻重不同，在不诱发症状的前提下从床边小坐开始逐步增加有氧运动。

1、利尿剂

利尿剂是心力衰竭治疗中改善症状的基石，是心衰治疗中唯一能够控制体液潴留的药物，但不能作为单一治疗。长期应用利尿剂应警惕电解质紊乱。常用呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等。

2、RAAS抑制剂

（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：改善临床症状，降低患者死亡风险。常用卡托普利、依那普利等。

（2）血管紧张素受体措抗剂（ARB）：作用和ACEI类药物类似，但患者耐受性更好，如果患者不能耐受ACEI类，可改为此药。常用坎地沙坦、缬沙坦等。

（3）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：可抑制血管收缩，减轻心肌重构。常用沙库巴曲缬沙坦等。

（4）醛固酮受体拮抗剂：在ACEI基础上加用可以改善预后。常用螺内酯、依普利酮等。

3、β受体阻滞剂

常用美托洛尔等，可抑制交感神经活性，长期应用可减轻症状、延缓疾病进展，改善预后、降低死亡率。

4、正性肌力药

（1）洋地黄类药物：可以增加心肌收缩力，低氧血症、心肌梗死、心肌缺血等易发生洋地黄中毒。血液流出道不畅（肥厚型心肌病等）的患者禁用。常用地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K等。

（2）其他：如多巴胺、多巴酚丁胺等β受体激动剂，米力农、氨力农等磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）等。

5、伊伐布雷定

选择性特异性窦房结I_f电流抑制剂，减慢窦性心律，延长舒张期，改善左心室功能及生活质量，对心脏内传导、心肌收缩或心室复极化无影响，且无β受体拮抗剂的不良反应或反跳现象。

6、扩血管药物

常用硝普钠、硝酸甘油、双硝酸异山梨醇酯等。多在急性左心衰发作时使用，须密切监测血压变化。但慢性心力衰竭的治疗并不推荐血管扩张药物的应用，仅在伴有心绞痛或高血压的病人可考虑联合治疗，对存在心脏流出道或瓣膜狭窄的病人应禁用。

呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利、卡托普利、依那普利、坎地沙坦、缬沙坦、沙库巴曲缬沙坦、依普利酮、美托洛尔、地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、氨力农、伊伐布雷定、硝普钠、硝酸甘油、双硝酸异山梨醇酯

1、心脏再同步化治疗（CRT）

相当于给心脏装上了一个电子助力泵，植入后可以让左右心室同时泵血，从而改善心脏的泵血功能，帮助患者改善症状，进行更多活动，延长患者寿命。

2、植入型心律转复除颤器（ICD）

主要目的是防止异常的心脏节律发生，它可以自动检测心脏是否会出现严重的异常节律，如果出现会自动进行电击帮忙纠正，对于心衰患者，植入ICD可以避免室颤的发生，改善患者长期预后。

3、心脏移植

治疗顽固性、难治性心衰的最终选择，但是价格昂贵、供体难寻。

在高容量负荷且对利尿剂抵抗、低钠血症且出现相应临床症状、肾功能严重受损且药物不能控制时，可使用连续性肾脏替代治疗（CRRT）用于代谢废物和液体的滤除，维持体内稳态。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

急性左心衰竭时的缺氧和严重呼吸困难是致命的威胁，必须尽快缓解。

1、一般处理

（1）体位：半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

（2）吸氧：立即高流量鼻管给氧，严重者采用无创呼吸机持续加压（CPAP）或双水平气道正压（BiPAP）给氧，增加肺泡内压，既可加强气体交换，又可对抗组织液向肺泡内渗透。

（3）救治准备：静脉通道开放，留置导尿管，心电监护及经皮血氧饱和度监测等。进行出入量管理。

2、药物治疗

根据患者症状使用药物进行治疗，主要包括镇静、快速利尿、解除支气管痉挛等。

3、机械通气

包括无创机械通气和气管插管机械通气，应用于合并严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者及心肺复苏病人。

4、机械辅助循环支持装置

急性心衰经常 规药物治疗无明显改善时可应用。

（1）主动脉内球囊反搏（IABP）：可用于冠心病急性左心衰病人，有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量并增加心输出量。

（2）体外膜式氧合（ECMO）：在心脏不能维持全身灌注或者肺不能进行充分气体交换时提供体外心肺功能支持。急性心衰时可替代心脏功能，使心脏有充分的时间恢复，可作为心脏移植过渡治疗。

（3）可植入式电动左心室辅助泵Impella：在急性心衰时通过辅助心室泵血来维持外周灌注并减少心肌耗氧量，从而减轻心脏的损伤。常用于左心室，也有用于右心室的设备。可用于高危冠心病病人和急性心肌梗死病人。

左心衰竭是一种进展性疾病，是各种心脏疾病的终末阶段，一般预后不良，甚至影响患者的寿命。

左心衰竭的患者可出现不同程度的呼吸困难、运动耐量减低等，严重影响患者的生活质量。病情严重者可导致全身各处器官的损伤和坏死，进而危及生命。

左心衰竭目前尚不能彻底治愈，早发现、早治疗，有利于延缓疾病发展，提高患者的生活质量，延长患者寿命。

良好的日常生活管理有利于延缓左心衰竭的发展，帮助改善预后。

患者要保持平和心态，树立起战胜疾病的信心和勇气。因为情绪会明显影响心力衰竭的预后。情绪沉闷，精神压力过大，可增加心脏负担，甚至过于紧张可诱发急性心力衰竭。

左心衰竭的治疗是一个漫长的过程。患者要严格按医嘱用药，不要擅自减药、停药或换药，以免引发严重不良后果。

1、合理安排休息时间，不熬夜，保证夜间充足睡眠，坚持每天午休1小时左右。

2、日常生活中注意保持大便通畅，定时排便，必要时使用开塞露通便或使用缓泻剂，以免增加患者心肌耗氧量。

3、应注意预防感染，避免受凉，减少去往人群密集的地方，若发现呼吸道感染，应立即处理，积极控制感染。

4、病情稳定者可适当锻炼身体，提高身体抵抗力。

1、心力衰竭者平时注意观察自己脉搏、血压、面色、尿量、体重的变化。最好每天（排尿后）同一时间称体重，穿类似重量的衣服。夜晚睡觉前应观察踝部是否肿胀，夜间睡眠是否有被憋醒感。

2、当出现心慌、咳嗽、呼吸困难、难以平卧、水肿、恶心、呕吐、尿量减少，一天之内体重增加1公斤以上，则说明心力衰竭加重，应立即去医院就诊，以便医生及时调整治疗方案。

注意遵医嘱定期复查，病情稳定时建议每2~3周到医院复发，定期检查心电图、超声心动图、肾功能等。

左心衰竭的患者因心脏功能较差，肝脏及消化道淤血，消化能力减弱，患者以流质、半流质和软饭为主。建议少食多餐，避免暴饮暴食。

1、主食可选用米粥、面条、馄饨、面包、软米饭、馒头等。

2、可选用牛奶、鱼、虾类、瘦肉、豆制品，鸡蛋每日可食1只。

3、蔬菜水果均可选用，但含钠高的蔬菜如芹菜、茼蒿、韭菜、空心菜除外。

1、含脂肪多的食品，如油条、炸糕，油炸方便面、全脂乳、奶油，肥肉、动物内脏、动物油脂等。

2、含胆固醇高的食物，如鱼子、脑、肝、松花蛋等。

3、含高糖、高热量的食物，如冰淇淋、甜点心等。

4、辛辣刺激性食物，如辣椒、芥末等。

5、刺激性饮料，如咖啡、浓茶等，戒烟酒。

6、各种含钠高的食物，如咸蛋、香肠、火腿、咸鱼、海米、腐乳、咸菜等

预防左心衰竭，主要是防治心脏疾病。

1、规律作息，保证充足的睡眠，避免熬夜。

2、坚持适量运动。

3、不要抽烟，避免吸入二手烟。

4、健康饮食，做到各种食品搭配进食，避免暴饮暴食，避免高糖高盐高脂。

5、保持乐观情绪，避免忧伤，控制激动和急躁情绪，回避激怒刺激环境，消除紧张感，科学地处理日常事务。

6、积极治疗高血压、血脂异常、糖尿病、冠心病等相关疾病。