大细胞性贫血

大细胞性贫血（macrocytic anemia）是指红细胞平均体积（MCV）大于100fl，形态上红细胞体积增大（直径大于10μm）的一类贫血。此类贫血多属正常色素性贫血。主要原因包括维生素B₁₂和（或）叶酸缺乏造成的巨幼细胞贫血、伴网织红细胞增多的溶血性贫血、肝脏疾病、甲状腺功能减退、酒精等。主要表现有面色苍白、乏力、耐力下降、头晕、头昏、心悸等。本病多数患者预后良好，但具体疗程依原发病的严重程度而定。

基于外周血涂片分类：

1、巨幼红细胞性贫血

可能与维生素B₁₂、叶酸缺乏，药物影响有关。

2、非巨幼红细胞性贫血

可能是由于伴网织红细胞增多的溶血性贫血、酒精、肝脏疾病、甲状腺功能减退等原因所致。

无传染性。

本病发病率暂无权威文献报道。

好发于进食新鲜蔬菜、肉类较少的人群。

在我国，叶酸缺乏者多见于山西、陕西、河南等地。

大细胞性贫血可由多种病因引起，如维生素B₁₂和（或）叶酸缺乏造成的巨幼细胞贫血、伴网织红细胞增多的溶血性贫血、肝脏疾病、甲状腺功能减退等。酒精也可引起大细胞性贫血。

1、维生素B₁₂缺乏

（1）摄入量不足：动物性食物含有丰富的维生素B₁₂，而植物性食物一般不含维生素B₁₂，因此偏食或严格素食者可致维生素B₁₂摄入不足。单纯母乳喂养而未及时添加辅食的婴儿，尤其是母亲长期素食或患有维生素吸收障碍疾病者，亦可致维生素B₁₂摄入不足。

（2）吸收和运输障碍：食物中维生素B₁₂与胃壁细胞分泌的内因子结合成维生素B₁₂内因子复合物，由末端回肠黏膜吸收，进入血循环后需与转铁蛋白结合，再运送到肝脏贮存。此过程任何一个环节异常均可致维生素B₁₂缺乏。

（3）需要量增加：婴儿生长发育较快，对维生素B₁₂的需要量增加，严重感染者维生素B₁₂的消耗量增加，在这些阶段里若维生素B₁₂入小于出则可能致其缺乏。

2、叶酸缺乏

（1）摄入量不足：许多食物如绿色蔬菜、水果、动物脏器中含有丰富的叶酸，而体内叶酸储量有限，出生2个月～3个月后，若饮食中缺乏叶酸，则易发生大细胞性贫血。羊乳含叶酸量很低，奶粉除非特别添加也缺乏叶酸，故单纯用这类乳品喂养而未及时添加辅食的婴儿容易缺乏叶酸。

（2）药物作用：长期应用广谱抗生素可使正常结肠内部分含叶酸的细菌被清除而减少叶酸的供应。抗叶酸代谢药物（如甲氨蝶呤、巯嘌呤等）可抑制叶酸代谢而致病；长期服用抗癫痫药（如苯妥英钠、苯巴比妥等）也可影响叶酸吸收而致叶酸缺乏。

（3）代谢障碍：遗传性叶酸代谢障碍、某些参与叶酸代谢的酶缺陷也可致叶酸缺乏。

3、溶血性贫血

严重溶血性贫血时，红细胞寿命缩短，破坏加速，并代偿性增生，主要表现为网织红细胞增多、大细胞较多等。

4、肝脏疾病

肝脏是储存造血原料的器官，如叶酸、维生素B₁₂、铁等，因此肝脏疾病如肝硬化会引起机体营养不良，吸收障碍，进而导致叶酸缺乏，及叶酸转化为贮备型四氢叶酸的功能减退；肝硬化失代偿期时，肝脏对维生素B₁₂的储备减少。以上均可致大细胞性贫血。

5、甲状腺功能减退

少数甲减患者可由于胃酸减少，导致内因子、维生素B₁₂或叶酸缺乏，进而引起大细胞性贫血。

酒精属于高热量而无营养成分的饮料，因此长期酗酒者容易存在明显的营养缺乏。叶酸缺乏较甚时易引起本病。

大细胞性贫血患者常有面色苍白、乏力、耐力下降、头晕、头昏、心悸等贫血症状。此外患者还可有消化系统症状如食欲不振、恶心、腹胀、腹泻或便秘；神经系统症状如对称性远端肢体麻木、深感觉障碍、步态不稳、味觉、嗅觉降低、视力下降、大小便失禁、易怒、妄想、抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄等。严重时，甚至可引起心力衰竭、出血、痛风、精神异常等并发症。

1、血液系统表现

起病缓慢，常有面色苍白、乏力、耐力下降、头晕、头昏、心悸等贫血症状。重者全血细胞减少，反复感染和出血。少数患者可出现轻度黄疸。

2、消化系统表现

口腔黏膜和舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”，可伴舌痛。胃肠道黏膜萎缩可引起食欲不振、恶心、腹胀、腹泻或便秘。

3、神经系统表现和精神症状

患者可表现为对称性远端肢体麻木、深感觉障碍、步态不稳、味觉、嗅觉降低、视力下降、黑蒙征、大、小便失禁等。

（1）叶酸缺乏者有易怒、妄想等精神症状。

（2）维生素B₁₂缺乏者有抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄、幻觉、妄想甚至精神错乱、人格变态等症状。

1、心力衰竭

心肌能量来源的激活依赖于维生素B₁₂，其缺乏维可影响三磷腺苷的激活，从而加重心肌的障碍，促使心力衰竭的发生。

2、出血

大细胞性贫血会引起血小板减少及其他凝血因子的缺乏，因此有时可发生脑出血及其他部位的出血。

3、痛风

在极为罕见的情况下，本病可见骨髓内无效造血引起的血细胞破坏亢进，致使血清内尿酸值异常升高，引起痛风。

4、精神异常

本病严重时可发生精神异常，可表现为兴奋不安、忧郁寡言，甚至梦游等。

出现肢体麻木、步态不稳、平衡困难、味觉嗅觉降低、一过性黑矇、大小便失禁时，须急诊处理或拨打急救电话。

1、反复出现面色苍白、乏力、耐力下降、头晕、头昏、心悸。

2、出现食欲不振、恶心、腹胀、腹泻或便秘。

3、出现对称性远端肢体麻木、深感觉障碍、步态不稳。

4、伴有味觉、嗅觉降低、视力下降、大小便失禁、易怒、妄想、抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄。

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者请于血液内科就诊。

3、消化道症状较明显者可于消化内科就诊。

4、神经系统症状较明显者可于神经内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对全身进行体格检查，着宽松易于暴露腹部的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您之前是否有过出血症状，如鼻出血、牙龈出血、便血等？

3、您的饮食搭配是否合理？您是否挑食？

4、您是否有维生素B₁₂、叶酸缺乏的情况？

5、您平时喝酒吗？一般喝多少？

6、您得过肝脏疾病比如肝硬化吗？

7、您之前有没有检查过甲状腺功能？是否存在甲减的情况？

8、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、现在有明确的诊断吗？我这是大细胞性贫血吗？

2、我的疾病最可能的原因是什么？

3、我的情况严重吗？需要手术吗？

4、我需要输血吗？

5、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？是不是不能抽烟、喝酒了？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

9、这个病会遗传吗？

当患者出现面色苍白、乏力、耐力下降、头晕、头昏、心悸等症状时应及时就医。就医时，医生询问完病史后，首先会进行体格检查，判断有无异常体征，其次会建议患者做血常规、血涂片、骨髓象、血清维生素B₁₂和叶酸测定、内因子抗体测定、Schilling试验等检查，以明确诊断或评估病情严重程度。

1、视诊

医生会检查患者的皮肤、黏膜、口腔等部位。患者可能存在皮肤及黏膜苍白、轻度黄疸、口角炎、口腔溃疡、舌乳头萎缩、“牛肉样舌”、舌痛、消瘦等异常体征。

2、神经系统检查

医生会对患者进行神经系统的体格检查，了解有无阳性体征，以帮助判断有无神经系统受累。

（1）患者常有四肢发麻、软弱无力、感觉障碍、共济失调、行走困难等周围神经炎表现；膝腱及跟腱反射早期亢进，以后减弱甚至消失，Babinski征和其他锥体系体征阳性。

（2）如果脑组织神经受到损害，患者可有健忘、嗜睡、易激动乃至精神失常等表现。

1、血常规

大细胞性贫血主要表现为平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）升高，严重者可出现全血细胞减少。

2、血涂片

红细胞形态明显大小不等，以大细胞为主，可见一定数量的巨红细胞。红细胞平均体积（MCV）大于100fl，多属正常色素性贫血。红细胞中央淡染区不明显甚至消失，有较多异常形态的红细胞，如大椭圆形、点彩红细胞等；中性粒细胞体积偏大，核分叶过多（5叶核占5%以上或出现6叶以上核），还可见巨型杆状核粒细胞。

3、骨髓象

骨髓增生活跃或明显活跃，红系显著增生，细胞胞体大、胞质较胞核成熟。成熟粒细胞有多分叶表现；巨核细胞体积增大，分叶过多。骨髓铁染色常增多。

4、血清维生素B₁₂和叶酸测定

（1）维生素B₁₂缺乏：血清维生素B₁₂＜74pmol/L（100ng/ml）。

（2）叶酸缺乏：血清叶酸＜6.8nmol/L（3ng/ml），红细胞叶酸＜227nmol/L（100ng/ml）。

5、内因子抗体

内因子可促进维生素B₁₂的吸收，由胃壁细胞分泌。部分大细胞性贫血患者血清中可能会检测出内因子抗体。

6、Schilling试验

又称维生素B₁₂吸收试验。患者需口服含有标记的维生素B₁₂，然后测定经尿液排出的维生素B₁₂，以判断肠道对维生素B₁₂吸收情况。本实验有助于明确引起维生素B₁₂缺乏的病因。

7、高半胱氨酸

维生素B₁₂缺乏者可能会出现尿高半胱氨酸24小时排泄量增加。

8、血清间接胆红素

可稍增高。

医生会通过详细询问病史并结合体格检查、血常规、血象、骨髓象等实验室检查来诊断本病，并进一步明确贫血的程度、类型及其病因。在诊断过程中，医生需排除骨髓增生异常综合征、有红细胞自身抗体的疾病等。

1、症状

（1）血液系统表现：起病缓慢，常有面色苍白、乏力、耐力下降、头晕、头昏、心悸等贫血症状。重者全血细胞减少，反复感染和出血。少数患者可出现轻度黄疸。

（2）消化系统表现：口腔黏膜和舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”，可伴舌痛。胃肠道黏膜萎缩可引起食欲不振、恶心、腹胀、腹泻或便秘。

（3）神经系统表现和精神症状：对称性远端肢体麻木、深感觉障碍、步态不稳、味觉、嗅觉降低、视力下降、黑蒙征、大小便失禁等。叶酸缺乏者有易怒、妄想等精神症状。维生素B₁₂缺乏者有抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄、幻觉、妄想甚至精神错乱、人格变态等症状。

2、体征

（1）皮肤及黏膜苍白、轻度黄疸、口角炎、口腔溃疡、口腔黏膜和舌乳头萎缩、“牛肉样舌”、舌痛、消瘦等异常体征。

（2）神经系统常有四肢发麻、软弱无力、感觉障碍、共济失调、行走困难、锥体系体征阳性等表现，若脑神经受到损害，还可表现为健忘、嗜睡、易激动乃至精神失常。

3、辅助检查

（1）血常规：平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）升高，严重者可出现全血细胞减少。

（2）血涂片：红细胞形态明显大小不等，以大细胞为主，可见一定数量的巨红细胞。红细胞平均体积（MCV）大于100fl，多属正常色素性贫血。红细胞中央淡染区不明显甚至消失，有较多异常形态的红细胞，如大椭圆形、点彩红细胞等；中性粒细胞体积偏大，核分叶过多（5叶核占5%以上或出现6叶以上核），还可见巨型杆状核粒细胞。

（3）骨髓象：骨髓增生活跃或明显活跃，红系显著增生，细胞胞体大、胞质较胞核成熟。成熟粒细胞有多分叶表现；巨核细胞体积增大，分叶过多。骨髓铁染色常增多。

（4）血清维生素B₁₂和叶酸测定：维生素B₁₂缺乏，血清维生素B₁₂＜74pmol/L（100ng/ml）。叶酸缺乏，血清叶酸＜6.8nmol/L（3ng/ml），红细胞叶酸＜227nmol/L（100ng/ml）。

（5）其他：内因子抗体及Schilling试验阳性；尿高半胱氨酸24小时排泄量增加；血清间接胆红素稍增高。

1、骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征是起源于造血干细胞的克隆性疾病，异常克隆细胞在骨髓中分化、成熟障碍，出现病态、无效造血，并有着向急性髓系白血病转化的趋势。任何年龄男、女均可发病，约80%患者大于60岁。其患者骨髓象也可见到类似大细胞性贫血的细胞胞体大、胞质较胞核成熟等表现，但本病叶酸、维生素B₁₂含量正常，用叶酸、维生素B₁₂治疗无效。

2、有红细胞自身抗体的疾病

此类疾病如温抗体型自身免疫性溶血性贫血、免疫相关性全血细胞减少，其不同阶段的红细胞可因抗体的附着而“变大”，还有间接胆红素增高，少数患者尚合并内因子抗体，与大细胞性贫血十分类似，但此类患者有自身免疫病的特征，用免疫抑制剂方能显著纠正贫血。

大细胞性贫血的治疗包括“对症治疗”与“对因治疗”两部分。对症治疗以减轻血细胞减少对患者的影响；对因治疗以从根本上治疗本病，恢复健康。本病主要采用药物治疗。

1、重度贫血患者、老年人或合并心肺功能不全的贫血患者，输红细胞以纠正贫血、改善体内缺氧状态。

2、急性大量失血患者应及时输血或红细胞及血浆，迅速恢复血容量并纠正贫血。

3、对贫血合并出血者，应根据出血机制的不同采取不同的化学治疗。

4、对贫血合并感染者，应酌情予抗感染治疗。

5、对贫血合并其他脏器功能不全者，应根据脏器的不同及功能不全的程度施予不同的支持治疗。

1、叶酸缺乏

患者需遵医嘱口服叶酸，直至贫血表现完全消失；若无原发病，则不需维持治疗；如同时有维生素B₁₂缺乏，则需同时注射维生素B₁₂，否则可加重神经系统损伤。

2、维生素B₁₂缺乏

患者一般需肌注维生素B₁₂，无维生素B₁₂吸收障碍者可口服维生素B₁₂片剂治疗，直至血象恢复正常。若有神经系统表现，治疗维持半年到1年，巨幼细胞性贫血患者，治疗维持终生。

叶酸、维生素B₁₂

本病一般无需手术治疗。

大细胞性贫血的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

大细胞性贫血的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

1、辨证论治

（1）脾胃虚弱证

①证候：面色萎黄无华，唇淡不泽，指甲苍白，长期食欲不振，神疲乏力，形体消瘦，大便不调。舌淡苔白，脉细无力，指纹淡红。

②治法：健运脾胃，益气养血。

③方药：六君子汤加减。

（2）心脾两虚证

①证候：面色萎黄或苍白，唇甲淡白，发黄枯燥，容易脱落，心悸气短，头晕目眩，夜寐欠安，语声低弱，精神萎靡，注意力不集中，食欲不振，舌淡红，苔薄白，脉细弱，指纹淡红。

②治法：补脾养心，益气生血。

③方药：归脾汤加减。

（3）肝肾阴虚证

①证候：头晕目涩，面色苍白，肌肤不泽，毛发枯黄，爪甲易脆，四肢震颤抽动，两额潮红，潮热盗汗，发育迟缓，舌红，苔少或光剥，脉弦数或细数。

②治法：滋养肝肾，益气生血。

③方药：左归丸加减。

（4）脾肾阳虚

①证候：面白虚浮，唇舌爪甲苍白，毛发稀疏，精神萎靡不振，发育迟缓，囟门迟闭，方颅，鸡胸，畏寒肢冷，纳谷不馨，或有大便溏泄，舌淡苔白，脉沉细无力，指纹淡。

②治法：温补脾肾，益精养血。

③方药：右归丸加减。

2、中成药

（1）小儿生血糖浆，用于贫血各证。

（1）健牌生血颗粒，用于脾胃虚弱证、心脾两虚证。

（2）归脾丸，用于心脾两虚证。

3、针灸治疗

针灸治疗对贫血有效，一般取膈俞、足三里、隐白、三阴交为主穴，配气海、命门，采用补法，补后加灸。对较小患儿可单用灸法。

4、推拿

推补脾经、推三关、补心经、分手阴阳、运内八扑、揉足三里、摩腹、揉血海、捏脊。

5、中药外治

党参、白术、茯苓、黄芪、丹参、陈皮、丁香、肉桂、莱菔子等制成药膏，敷贴穴位可选血海、足三里、三阴交、气海、神阙等，具有益气养血生血的作用。

以上均须在专业医生的指导下进行治疗，切勿自行用药或针灸。

本病多数患者预后良好，但具体疗程依原发病的严重程度而定。若不经及时、正规治疗，则可能发生心力衰竭、脑出血、痛风、精神异常等并发症，甚至危及生命。

长期大细胞性贫血可能会出现心力衰竭、脑出血、痛风、精神异常等并发症。

一般不会自愈，需积极接受治疗。

本病经积极药物治疗，部分患者能够达到临床治愈；部分患者需终身维持治疗。

部分患者可治愈，暂无大样本数据研究。

本病取决于原发疾病是否能得到根治，若能根治，则大细胞贫血可彻底治愈。

大细胞型贫血患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，并努力纠正不良生活习惯；定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

大细胞型贫血由于病程较长、病情反复，患者可能会对治疗丧失治疗信心，出现抑郁、悲观、恐惧的心理。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，从各个方面调动患者的积极性，使其积极配合治疗。

（2）患者自身应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医师咨询；平时可多参加文艺活动，如唱歌、书法、绘画、下棋等以转移注意力。

1、遵医嘱正确用药，并应注意药物疗效及不良反应的观察与预防。

2、肌注维生素B₁₂有时会发生过敏反应，表现为皮疹、药物疹，甚至休克，平时要密切观察患者状态，出现异常情况时及时报告医师。

3、在治疗过程中，大量血细胞生成可使细胞外钾离子内移，从而使血钾含量降低。因此患者需注意监测电解质，并遵医嘱预防性补充含钾及铁高的食物。

4、注意观察用药后患者自觉症状、外周血象的变化，以了解药物治疗的效果。

1、出现口腔炎或舌炎的患者，可用生理盐水定期漱口，以减少感染的机会。

2、四肢麻木、无力者应注意肢体的保暖，避免受伤。

3、步态不稳的患者走路时要有人陪伴，并协助好生活护理。

4、注意保证休息和充足的睡眠。

5、注意卫生，勤洗澡，勤更衣。

患者平时需注意监测病情，如再次出现色苍白、乏力、耐力下降、头晕、头昏、心悸、失眠、记忆力下降等症状，请及时就医。

大细胞型贫血要定期复诊，并复查血常规，由专业医师评估病情的转归。

大细胞性贫血的发生与发展与饮食习惯关系密切，日常生活中应采取合理的烹调方式，纠正不良饮食习惯，以利于疾病的恢复。

1、多进食富含叶酸和维生素B₁₂的食品，如叶酸缺乏者应多吃绿叶蔬菜、水果、谷类和动物肉类等；维生素B₁₂缺乏者要多吃动物肉类、肝、肾、禽蛋以及海产品。

2、在烹调食物时注意不宜温度过高或时间过长，且烹煮后不宜久置。提倡凉拌或加工成蔬菜后直接食用。

3、对于胃肠道症状明显或吸收不良的人，如出现食欲降低、腹胀，可建议其少量多餐、细嚼慢咽，进食温软、清淡的饮食。

1、戒烟忌酒，忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料，否则可能会使病情加重，不利于康复。

2、少吃熏制、腌制、富含硝酸盐和亚硝酸盐、霉变的食物。

3、避免辛辣刺激性食物，如生葱、大蒜、辣椒、芥末等。

4、避免暴饮暴食。

5、避免吃生冷、硬质粗糙、油腻、过咸的食物。

本病可通过以下措施达到预防的目的。

1、纠正偏食及不良烹调习惯。

2、对高危人群可予适当干预措施，如婴幼儿及时添加辅食，青少年和妊娠妇女多补充新鲜蔬菜，或口服小剂量叶酸或维生素B₁₂。

3、应用干扰核苷酸合成药物治疗的患者，应同时补充叶酸和维生素B₁₂。