腹膜后血肿

腹膜后血肿（retroperitoneal hematoma）是一种因骨盆或脊柱骨折、腹膜后脏器损伤和血管破裂等造成的出血在腹膜后间隙积聚所形成的巨大血肿。临床表现并不恒定，并常因有合并损伤而被掩盖，突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹。若未及时治疗会并发休克及感染等。

基于解剖部位分类：

1、上腹中央区血肿

上腹中央区含有大血管和重要脏器，发生血肿时，症状重，并发症多，死亡率高。

2、双肾区血肿

可压迫肾脏和上段输尿管，以及左右结肠系膜。

3、骨盆区血肿

出血常来自骨盆骨折或直肠损伤以及髂血管损伤等。

无传染性。

腹膜后血肿是腰腹部损伤的常见并发症，但流行病学数据较少，难以获得确切的患病率。

因常合并严重复合伤、出血性休克等，死亡率可达35%～42%。

本病无特发人群。

腹膜后血肿可由多种病因引起，其中骨盆及脊柱骨折是最常见的原因。此外，腹膜后脏器破裂及其大血管和软组织损伤、内脏动脉瘤也可引起腹膜后血肿。

1、骨盆及脊柱骨折

骨盆及脊柱临近有许多动脉、静脉丛，血液供应丰富。骨折可引起广泛出血，巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区与膈下，还可向前至侧胸壁。如为腹膜后主要大动脉、静脉破裂，可迅速导致患者死亡。

2、腹膜后脏器破裂

肾、胰腺、十二指肠等脏器破裂可导致腹膜后出血和腹膜炎。

3、大血管和软组织损伤

腹部大血管（腹主动脉、下腔静脉）损伤引起的腹膜后血肿，由于迅速大量出血，多数伤员死于现场。

4、内脏大动脉瘤破裂

内脏大动脉瘤如脾动脉瘤、腹主动脉瘤等破裂入腹膜后腔间隙，虽可形成限制性血肿，但多伴有失血性休克、腰背部疼痛和皮下瘀斑，血肿一旦破入腹腔也将导致死亡。

腹膜后血肿缺乏特征性临床表现，因出血程度、血肿范围等因素而异，并常因有合并损伤而被掩盖。一般说来，除部分伤者可有髂腰部瘀斑外，突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹，伴尿路损伤者常有血尿。血肿进入盆腔者可有里急后重感。

1、内出血征象

（1）压迫症状：血液积聚在腹膜后间隙形成血肿，可压迫神经和内脏引起神经性疼痛和胃肠道、泌尿系功能紊乱。血肿区有压痛，并可以触及隆起肿胀。

（2）休克：出血量超过了机体代偿能力可引起休克，表现为表情淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷、皮肤发绀、四肢厥冷、脉搏测不清、血压测不出，尿少甚至无尿。

2、肠麻痹

腹膜后血肿可通过直接刺激肠道及压迫神经引起肠壁肌肉运动功能紊乱，从而具有肠麻痹的症状，如腹痛、呕吐、腹胀及停止排便排气等。

3、腰背痛

部分伤者可有髂腰部瘀斑，伴腰背痛。

感染：是腹膜后血肿最重要的并发症。因腹膜后间隙疏松，一旦感染，扩展迅速，病死率高。

腹膜刺激征：消化液或血液流入腹腔，可引起压痛、反跳痛及肌紧张。不伴有大血管或重要脏器伤的单纯腹膜后血肿，腹膜刺激征出现较晚且轻微。

骨盆骨折、开放性腹部损伤或突发腹痛且出现进行性腹胀伴休克者，请及时到急诊科就诊，必要时拔打急救电话。

1、出现腹部隐痛、腹胀。

2、出现腰背痛和肠麻痹。

3、伴有血尿。

4、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上须尽早就医咨询。

1、病情平稳者，可到普通外科就诊。

2、情况危急、症状严重者，应去急诊科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可会进行体格检查，着宽松易于暴露的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您受过什么外伤？当时的姿势是怎样的？受伤后有感觉什么不适吗？怎么处理的？

2、您感觉头晕、乏力、想睡觉吗？腰酸背疼吗？

3、您想喝水吗？尿量、排便怎么样？有没有血尿、血便？

4、您有做过什么检查吗？用过什么治疗吗？

5、您既往有高血压、糖尿病吗？

1、现在有明确的诊断吗？

2、我的情况严重吗？

3、我需要做手术吗？有没有什么风险？手术完我就能明确有没有血肿了吗？

5、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

6、我平时应该注意什么？是不是不能抽烟、喝酒了？

腰腹部损伤患者出现进行性腹胀和休克等情况时，应及时就医。就医时，医生会先询问病史，然后进行体格检查初步了解患者健康状态，如果怀疑存在腹膜后血肿，会建议患者进行血常规、尿便常规、腰腹部X线、超声、CT、MRI等明确诊断。

1、了解患者的基本情况

医生会测量患者的体温、脉搏、血压、心率、呼吸。

2、检查腹部损伤相关体征

观察患者面容有无贫血貌，有无精神烦躁、表情淡漠、嗜睡或昏迷，腹部有无压痛、反跳痛及腹肌紧张，有无移动性浊音，肝浊音界是否消失等。

3、检查骨折相关体征

有无骨折处压痛、淤血，下肢有无旋转、短缩畸形，是否存在骨盆分离挤压试验、4字征、扭转试验等阳性（禁用于检查严重骨折患者）。

1、红细胞、血红蛋白和血细胞比容进行性下降。

2、骨盆骨折致泌尿系损伤时可有血尿，致肠道损伤时可有血便。

3、胰腺损伤时，可致血尿淀粉酶升高。

1、诊断性腹腔穿刺

若抽出不凝血，提示腹腔内实质脏器破裂，警惕存在腹膜后血肿的可能性。

2、诊断性腹腔镜技术

（1）检查过程

①建立气腹：闭合法，医生会在脐下缘作弧形或纵向切口，长约10mm达皮下，在切口两侧用巾钳或手提起腹壁，将气腹针经切口垂直或向盆腔斜行刺入腹腔，针头穿过筋膜和腹膜时有两次突破感，穿刺进腹后可采用抽吸试验、负压试验或容量试验证实气腹针已进入腹腔，即可向腹腔内注入二氧化碳气体，至预设压力13mmHg，气腹即告完成。开放法，医生会在脐下缘作弧形或纵向切口，长约10mm达深筋膜，在直视下打开腹膜，用手指明确进入腹腔及腹壁下没有粘连后，置入套管连接充气管建立气腹。

②连接相关仪器显示图像。

③腹腔镜下组织分离与切开。

（2）检查目的

观察后腹膜有无受损，明确损伤脏器的确切部位及评估损伤程度，判断出血来源。

1、X线

可见脊柱或骨盆骨折，腰大肌阴影消失和（或）肾影异常。

2、选择性腹腔内脏动脉造影

对实质脏器伤的诊断价值较大，必要时可作选择性动脉栓塞术以控制肝、脾、肾损伤的出血。

3、超声检查

对腹部损伤的诊断颇有帮助，诊断符合率高达95%～99%，主要用于检查肝、脾、肾和上腹部创伤。

4、计算机断层扫描（CT）

可确定脏器损伤的部位、范围及其周围器官的关系，准确率达90%以上，目前主要用于实质性脏器损伤的诊断。血管造影剂增强CT检查能鉴别有无活动性出血以及出血部位。

5、磁共振成像（MRI）

MRI对血管损伤和某些特殊部位的血肿如十二指肠壁间血肿、腹膜后血肿有较高的诊断价值。

腹膜后血肿的诊断在腹部创伤中是比较困难的。诊断过程中医生结合症状和体征，建议行血常规、尿便常规、腰腹部X线、超声、CT、MRI确定诊断。

腹膜后血肿往往伴有腹部以外的合并伤，应全面权衡各种损伤的轻重缓急，维持呼吸道通畅，先处理威胁生命的合并伤，抓紧抢救的关键时段，遵循“抢救生命第一，保全器官第二”的原则。

非手术治疗适合如下情况：

1、闭合性损伤无内脏破裂，后腹膜完整的腹膜后血肿，复苏后生命体征稳定者则可观察。

2、骨盆区的腹膜后血肿应尽量避免探查。对稳定型肾周围血肿不伴体克及大量血尿者，可予非手术治疗。

3、腰椎骨折所致的腹膜后血肿，以非手术治疗为主。

4、单纯骨盆骨折所致的腹膜后血肿，出血一般可自行停止。

腹膜后血肿一般无需药物治疗。

暂无特效药物

1、剖腹探查术

（1）胰腺、十二指肠损伤或血管瘤破裂所致中央区腹膜后血肿且生命体征不稳定者，应作Kocher切口，向左翻起十二指肠及胰头，探查十二指肠第1、2段，切断Treitz韧带，进一步探查十二指肠第3、4段及胰腺，必要时可行修补术或切除术。

（2）腹腔内脏损伤而腹膜完整的，生命体征稳定而剖腹手术者应尽量避免切开后腹膜进行探查。

（3）不稳定型肾周围血肿伴休克，首先控制肾蒂再切开筋膜，仔细探明肾损伤程度后酌情处理。

2、血管阻断术

（1）下腔静脉损伤广泛者。

（2）肾静脉水平以下的严重损伤或伴有复合伤者。

（3）骨盆骨折所致的腹膜后血肿经积极抗休克治疗后，循环仍不稳定，血肿继续增大，可结扎一侧或双侧髂内动脉。

3、血管修补术

贯穿血管前后壁的伤口，如无法将血管翻转，可先通过血管前壁裂口修补后壁，再修补前壁裂口。

4、其他

骨盆骨折暂行外固定支架手术，目的是提供暂时的稳定，控制出血，减轻疼痛。

输血：

1、国家卫生计生委颁布的输血指南

（1）血红蛋白>100g/L者不必输血。

（2）血红蛋白<70g/L者可考虑输入浓缩红细胞。

（3）血红蛋白浓度为70g/L～100g/L伴有代偿能力差或有脏器器质性疾病的患者，可酌情放宽输血指征，将血红蛋白浓度提高到100g/L。

2、《克氏外科学》推荐的输血指征

健康者急性大出血后出现下列两项以上异常时可考虑输血。

（1）急性出血量≥750ml。

（2）舒张压≤60mmHg。

（3）收缩压降低≥30mmHg。

（4）心动过速（＞100/分钟）。

（5）少尿或无尿。

（6）出现精神症状。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

1、吸氧

对呼吸困难的患者可给予吸氧治疗。

2、保持酸碱及水和电解质的平衡

积极补充液体、电解质和热量，维持机体内环境稳定。

3、抗生素治疗

一旦怀疑有胃肠道损伤，需立即静脉给予合适的抗生素预防感染。

4、抗休克治疗

对未发生休克的内出血患者，应予严密观察，积极做好术前准备；对已发生休克的内出血患者，应迅速补充血容量，经短期抗休克后立即剖腹手术，若仍不能纠正休克，就应边抗休克边迅速剖腹止血。

除伤员的年龄和全身情况以外，腹膜后血肿的预后和救治是否及时、损伤的性质和程度等因素密切相关。因常合并严重复合伤、出血性休克等，死亡率可达35%～42%，因此本病的预后不好。

如未及时处理，可能因出血性休克等危及生命。

一般不能自愈，需积极就医治疗。

轻症患者一般可通过积极补液、抗休克治疗后实现临床治愈，重症患者常因病情发展迅速很难治愈。

暂无大样本数据研究。

彻底去除病因后，一般可以根治。

经彻底治疗后，一般不会复发。

病情基本好转后可能会遗留组织、器官（如十二指肠、肾脏等）的缺损或缺氧缺血所致功能障碍。

良好的心理护理对疾病的康复有重要的意义，家属应多关心、安慰患者，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时应遵医嘱用药，养成良好的生活习惯，防止疾病进展或复发。

1、患者应及时做好心理疏导，建立对抗疾病的信心和勇气，同时为了减轻自身不适，可向护理人员寻求帮助。

2、患者家属应增加对患者的鼓励和支持。

1、规律作息，保证充足睡眠，避免熬夜、过度劳累。

2、保持休息环境清洁、安静、舒适，维持轻松、愉悦的心情。

3、注意天气变化，及时添减衣物，以防受凉降低机体抵抗力，增加感染的风险。

4、轻症患者可酌情进行活动，重症者应遵医嘱卧床休息，以减少胃肠蠕动，缓解腹痛等不适。

采取有效治疗手段后遵医嘱监测病情。

1、每15分钟～30分钟测定一次血压、脉率或呼吸。

2、每30分钟检查一次腹部体征，注意腹胀程度，是否出现腹膜刺激征、移动性浊音等。

3、每30分钟～60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容，了解是否有进行性下降。

4、必要时可重复进行超声检查等。

定期复诊，具体复诊时间谨遵医嘱，复诊时需做血常规、腹部B超等检查项目，监测红细胞、血红蛋白、血细胞比容，明确腹膜后血肿是否逐渐吸收至消失。

1、术后遵医嘱取适当体位。腹部手术后，多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力。脊柱手术后，采用俯卧或仰卧位。腹腔内有污染者，在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位。休克患者，应取下肢抬高15°～20°、头部和躯干抬高20°～30°的特殊体位。肥胖患者可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。

2、患者应在医生指导下密切注意生命体征的监测。

3、患者应在医生指导下静脉输液。

4、患者应在医生指导下预防性使用抗生素。

5、患者应避免引流物（管）滑脱至体外或滑入伤口、体腔或空腔器官内。

6、伤口应注意干燥清洁，遵医嘱拆线。

需要输血的患者输血前需告知医生血型和有无输血史，遵医嘱服用抗过敏药物，控制输血速度，使其不要太快，且密切注意自身有无不适。

能量供给根据患者身高和体重计算，供应量必须足够。氨基酸、糖类和脂肪比例根据病情的严重程度进行调整。

1、肠内营养

根据患者的适应情况逐渐由管饲改为口服，从流质逐渐过渡到少量脂肪、适量蛋白质等易消化饮食。

2、肠外营养

对于不能肠内营养支持的患者，可根据个体情况，将所需要的营养物质配置到营养大袋内，由中心静脉输入。

1、避免食用辛辣刺激，不利于伤口恢复的食物。

2、避免食用过硬、难以咀嚼、不利于吞咽的食物。

平时注意保护腹部，防止腹部受到外伤。