肝炎病毒相关风湿病

肝炎病毒相关风湿病是指由肝炎病毒引起的慢性活动性肝炎，也称慢性进行性肝炎。它是一种由免疫机制引起的、以肝脏损害为主的全身炎症性疾病。其发病原因为肝炎病毒感染，可有关节红肿及疼痛、皮肤红斑或紫癜、眼及口干燥等临床症状，经及时且正规治疗，可缓解相应临床症状。但其预后与患者本人病情相关。

本病不会传染，病毒性肝炎具有传染性。

1、甲型肝炎与戊型肝炎传染源为急性期患者和隐性感染者。

2、乙型肝炎与丁型肝炎传染源主要是急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者。

3、丙型肝炎传染源为急、慢性患者和无症状病毒携带者。

乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性者以男性为多，男女之比为9∶1，而HBsAg阴性者以女性为多，男女之比为1∶4。HBsAg阳性慢性活动性肝炎发病年龄较大，以40岁～50岁多见，HBsAg阴性慢性活动性肝炎以30岁～40岁多见。

本病的发病原因主要为肝炎病毒的感染，但是其发病机制暂时不明，目前认为肝炎病毒尤其是乙型肝炎病毒感染后，其肝细胞损害和肝外病变是机体对病毒的免疫反应造成的。免疫反应包括抗病毒免疫和对肝细胞的自身免疫。前者是指对病毒抗原的细胞免疫和体液免疫，后者是因T细胞和B细胞间功能协调紊乱而产生的针对自身靶抗原的免疫反应。此外，药物也可引起本病的发生。

1、细胞免疫缺损

细胞免疫缺损是病毒抗原持续存在，并在宿主细胞内反复复制和繁殖，导致慢性病毒感染的因素。临床实践已证实，杀伤性T细胞与已受乙型肝炎病毒感染的肝细胞表面HBsAg的免疫反应，不但可破坏肝细胞，而且能激发自身免疫反应，使慢性活动性肝炎患者的肝细胞反复破坏。

2、体液免疫因素

慢性活动性肝炎的发病机制并不是以一种细胞免疫所能解释的，它还涉及到体液免疫和其他因素。体液免疫的致病作用主要是与乙型肝炎病毒相关的几种抗原一抗体复合物，即与HBsAg-抗HBS，HBeAg-抗HBE及HBCAg-抗HBC三大抗原一抗体系统有关，还与其他自身抗原一抗体免疫复合物的炎症反应有关。

3、免疫调节和遗传因素

T细胞和B细胞的协调作用，把细胞免疫、体液免疫及对病毒抗原和自身免疫抗原的免疫反应有机地统一起来，其中T细胞和B细胞数量以及其间功能协调紊乱，从而产生自身免疫反应，导致本病发生。此外，研究表明，在不同程度上与某些HLA抗原遗传基因相关。

4、药物性慢性活动性肝炎

可能与药物过敏或中毒有关。国外报道用酚酞类导泻药物能引起本病，停药后则好转，再用药又复发；另外也有人报道异烟肼、甲基多巴等可致本病。但在我国由药物引起本病者很少见。

肝炎病毒相关风湿病的临床表现多种多样，常常可累及全身多个器官及系统，根据其累及的器官或系统，可有不同的临床表现。可出现关节红肿及疼痛、皮肤红斑或紫癜、眼及口干燥等症状。

1、肝病表现

（1）轻型者病情进展缓慢，常见症状为无力、食欲减退、右上腹不适及肝区隐痛、腹胀、腹泻、体重减轻、低热、头晕和失眠等，多无黄疸。

（2）严重者除上述症状外，还可出现持续性或进行性黄疸。皮肤有色素沉着，面色黝黑，在面、颈、胸和臂部可见蜘蛛痣，有肝掌和皮下出血点。随着病情的加重，还可出现腹水、下肢水肿，并有出血倾向，以皮下出血、齿龈出血、鼻出血、子宫出血、胃肠出血为常见。

2、关节症状

受累关节表现为多个或单个关节，呈对称性或非对称性、游走性或持续性红、肿、热、痛及功能障碍，可伴有关节腔积液，但无关节变形。

3、肾脏病变

表现有膜增殖性肾炎、局灶性肾炎或肾病综合征的特征。当本病发生结节性多动脉炎时，肾脏病变进行性加剧，可逐渐发展为慢性肾炎，最后导致慢性肾功能衰竭，并伴有高血压及体内电解质失调。肾小管受累时，可出现肾小管性酸中毒。

4、干燥综合征

主要表现为口、眼及黏膜干燥。

5、结节性多动脉炎

其临床表现为原因不明的发热、多关节炎或关节痛、肌痛、皮疹、荨麻疹、中枢神经及周围神经病变、高血压、血嗜酸粒细胞增多、氮质血症、肝功能异常。

6、心脏病变

表现为心肌炎、心包炎、传导阻滞及冠状动脉供血不足等，可引起心悸、呼吸困难、心绞痛样胸痛，偶尔可出现阿-斯综合征及心肌梗死。

7、皮肤改变

除可见皮肤蜘蛛痣外，尚可出现皮肤瘙痒症、脱屑、色素沉着、毛细血管扩张、花纹、紫纹、痤疮、硬皮症、皮肤松垂症、面部蝶形红斑、对日光及药物过敏、结节性红斑、多形性红斑、秃发和体毛减少等。黏膜病变表现为口腔溃疡。

8、神经系统病变

除肝性脑病外，尚可表现中枢神经异常，如癫痫样抽搐、颅内压增高、蛛网膜下腔出血、轻度偏瘫伴有偏身感觉低下、锥体外系统平衡障碍及脑神经麻痹等。周围神经系统损害有末梢神经炎，感觉与运动神经均可受累，也可表现为复合性单神经元炎，呈非对称性分布。

9、内分泌代谢异常

代谢方面障碍主要为糖代谢异常，有的可表现为低血糖发作及糖尿病，后者有多饮、多食、多尿、消瘦和糖尿。

10、肺部病变

可表现为间质性肺炎，出现剧烈咳嗽，迁延不愈，但痰少，胸痛明显。病情恶化期可出现胸腔积液。

可出现关节腔积液、慢性肾炎、结节性多动脉炎、慢性肾功能衰竭、心肌炎、心包炎、全血减少、再生障碍性贫血等并发症。

1、反复或持续右上腹不适，伴食欲减退、腹胀、腹泻、体重减轻、皮肤黄疸等肝病表现；

2、伴多个关节红、肿、热、痛及功能障碍；

3、伴口、眼及黏膜干燥；

4、伴肌肉痛、肢端疼痛；

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上须及时就医咨询。

肝病表现为主，可咨询肝病科、消化科。本病确诊后可在风湿免疫科就医。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

3、医生可能会进行体格检查，建议就诊当天穿着宽松衣服以便检查。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现症状多久了？

3、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？什么原因会导致症状的加重或减轻？

4、您出现关节疼痛之后，关节活动有受到抑制吗？

5、您的父母、兄弟姐妹等有没有和您症状相似的呢？

6、您既往是否有病毒性肝炎呢？

7、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

1、我这是什么病？

2、我的疾病是什么原因引起的？

3、我的疾病严重吗？

4、我的疾病都有哪些治疗方法？您推荐进行哪些治疗？

5、是否需要手术？现在需要住院吗？

6、我的疾病会传染吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、我需要复查吗？多久一次？

但患者出现关节红肿及疼痛、皮肤红斑或紫癜、眼及口干燥等症状时，需及时就医。医生会选择性的让患者进行血常规及血沉、尿常规、生化学检查、特异性免疫检查、免疫球蛋白检测、细胞免疫测定、补体测定、自身抗体检测、X线检查、心电图等检查，以明确诊断。

医生会对患者的肝脾以及关节进行检查，了解有无异常体征。检查可发现肝脏肿大，质地较硬，有触痛和叩击痛；脾可触及，甚至呈进行性肿大；关节活动障碍等表现。

1、血常规及血沉

血小板和白细胞降低较为常见，少数患者有正色素性贫血，部分患者可有全血下降，偶见网织红细胞下降。

2、尿常规

可见有蛋白尿、血尿、管型尿；有肾小管酸中毒者尿pH大于6.6，尿胆素和尿胆原可为阳性。

3、生化学检查

（1）转氨酶常持续显著增高，有时谷草转氨酶高于谷丙转氨酶，血清胆红素常升高。

（2）絮浊试验持续阳性，白蛋白降低，球蛋白升高，白蛋白与球蛋白比例倒置。

（3）凝血酶原时间常延长，蛋白电泳可见γ球蛋白明显升高。

4、特异性免疫检查

可通过不同的方法，确定患者所感染的肝炎病毒类型。

5、免疫球蛋白检测

可见IgG显著升高，IgM和IgA轻度到中度升高。它们的升高与多克隆γ球蛋白升高平行，其升高或下降意味着病情恶化或缓解。

6、细胞免疫测定

多数患者细胞免疫试验呈不同程度的降低，如E玫瑰花结试验，PHA淋巴细胞转化试验均可降低。

7、补体测定

总补体（CH₅₀）、C₃降低见于大多数患者。

8、自身抗体

类风湿因子（IgM-RF）阳性率为10%～20%；抗核抗体阳性率高达20%～50%；抗平滑肌抗体阳性率为40%～80%；抗线粒体抗体阳性率为10%～50%；抗DNA抗体阳性率为30%～40%；狼疮细胞阳性率10%～20%；ENA抗体20%～50%阳性，其中多数为SSA/Ro、SSB/La阳性，少数为SSA/Ro、SSB/La、RNP/Sm均为阳性。

1、X线检查

肺部可见间质纤维化，肺纹理呈网状，并可有少量胸腔积液、胸膜增厚、心包积液及心肌炎改变。

2、心电图检查

多出现窦性心动过速，也可出现其他多种心律失常、心肌炎、左室肥大、低电压等。

根据患者的病史、临床表现，结合相应的检查结果进行分析，一般可以明确诊断。在诊断过程中，需注意与急性肝炎、慢性迁延性肝炎、自身免疫性疾病等疾病进行鉴别。

1、急性肝炎

起病与肝炎病毒相关风湿病很相似。急性肝炎预后良好，很少超过10周病情就有改善，而本病常有多系统损害症状，絮状试验和球蛋白持续阳性，血清内有自身抗体，可助鉴别，必要时可作肝脏活检。

2、慢性迁延性肝炎

肝炎病毒相关风湿病轻型病例或缓解期病例的临床、生化甚至组织病理改变，均与慢性迁延性肝炎很相似，须长期密切随访，积累较多的临床、生化、免疫学资料，进行综合分析，才能作出判断。

3、自身免疫性疾病

肝炎病毒相关风湿病有时需与系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病相鉴别。系统性红斑狼疮虽有多系统损害表现，但肝脏的临床和病理改变与慢性活动性肝炎有所不同，必要时可作肝穿刺以资鉴别。在血清中找到Sm抗体，为系统性红斑狼疮的特征性发现。慢性活动性肝炎若有关节症状和类风湿因子阳性，须与类风湿性关节炎相鉴别，但后者一般无活动性肝病表现。本病有时可与类风湿关节炎重叠。

4、原发性胆汁性肝硬化

多见于40岁～60岁女性，在病程早期甚至在黄疸前期便出现全身瘙痒、高胆固醇血症、碱性磷酸酶显著升高等，多数病例线粒体抗体阳性，而这些表现肝炎病毒相关风湿病则少见。另外，原发性胆汁性肝硬化对激素等免疫抑制剂治疗反应不及本病显著。

5、肝豆状核变性（Wilson病）

Wilson病是一种常染色体显性遗传性疾病，常有神经系统表现，有时临床表现可与肝炎病毒相关风湿病相似。但90% 肝豆状核变性患者的角膜可见有K-F环，血清铜蓝蛋白、血铜和尿铜多有增加，但无血清免疫和细胞免疫异常。

肝炎病毒相关风湿病的治疗主要是通过全身药物治疗，其主要作用是抗炎及抑制相应的免疫反应，主要包括保肝药物、免疫抑制剂、免疫促进剂等。

1、保肝药物

此类药物既可改善肝功能，又能抑制肝脏纤维化，疗效较好，常用药物为水飞蓟宾。

2、免疫抑制剂

（1）糖皮质激素

具有非特异性抗炎和免疫抑制作用。常用药物有泼尼松、泼尼松龙等。

（2）硫唑嘌呤

此药物有阻断DNA的合成作用，从而可抑制免疫球蛋白和T细胞增殖。该药应用的指征为：

①用激素后有严重反应者。

②同时伴有糖尿病而不宜用激素者。

③单用激素不能控制症状者。

（3）青霉胺

此药物有抑制病理性体液免疫反应作用，也可减少免疫复合物在补体参与下造成的肝组织损害。

3、免疫促进剂

此类药物能使机体细胞免疫功能低下恢复到正常水平，清除病毒，从而使病情得到恢复。常用免疫促进剂包括免疫核糖核酸、转移因子、左旋咪唑。

4、非甾体抗炎药

关节疼痛严重时，可适量给予非甾体抗炎药如布洛芬等，剂量宜小。

5、其他

（1）心肌炎严重时，除全身治疗外，尚须酌情给予营养心肌的药物如辅酶A、三磷腺苷等。

（2）当慢性肾功能衰竭时应进行适当的降压治疗，并给予纠正酸中毒的药物及降血钾和促进蛋白合成的药物等。

（3）贫血严重时，应适当给予兴奋骨髓的药物。 

（4）一旦发生感染，应给予抗生素治疗。

水飞蓟宾、泼尼松、泼尼松龙、硫唑嘌呤、青霉胺、免疫核糖核酸、转移因子、左旋咪唑、布洛芬、辅酶A、三磷腺苷

必要时，可进行肝移植手术。

可进行血浆置换，以去除患者体内引发本病的免疫物质，防止疾病进展。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病的预后因不同病因及病情轻重而异，轻者可缓解为慢性持续性肝炎，重者可发展为肝硬化，甚至肝癌。HBsAg阴性的患者经治疗后预后较好。当患者有酗酒、重体力劳动、继发感染、用药不当、治疗不及时和治疗不彻底等情况时，预后不佳。

1、可关节红肿及疼痛、眼及口干燥等症状，严重影响患者日常生活质量。

2、可发展为肝硬化或者肝癌，危及患者生命。

可通过治疗，缓解相应的临床症状。

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患者在生活中要注意保护关节，做好防护、保暖措施，注意休息。同时要保持良好的心态，积极配合医嘱进行治疗以及复查。

1、心理特点

本身有肝炎病毒感染的患者思想包袱重，思想紧张，消极悲观，情绪波动大，再加上本病有关节损害以及其他系统症状，如关节红肿及疼痛、眼及口干燥等，严重影响患者日常生活质量，患者有可能会对治疗失去信心。

2、护理要点

（1）家属应多关心和安慰患者，生活上多给予照顾，让患者身心感到舒适，积极配合治疗。

（2）患者自身应正视疾病，积极了解疾病的相关知识，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，以免影响治疗与康复。

1、患者在用药过程中要定期监测肝功能，及时发现药物可能引起的肝脏损伤。

2、使用免疫抑制时应观察口腔粘膜有无霉菌感染，做好口腔护理，饭后使用温水或生理盐水漱口，以免口腔感染。

3、使用非甾体抗炎药治疗时，患者可出现恶心、呕吐、腹胀等胃肠道反应，一般在停药后可缓解，若症状严重时应及时告知医生。

1、注意充分休息关节，不要进行过度的活动。

2、做好防寒保暖措施，勿用冷水洗手脚，外出时尤其要注意。

3、规律作息，保证充足的睡眠时间，避免熬夜。

4、维持室内良好的温度和湿度，空气干燥时可使用加湿器来保持空气湿度。此外，还应注意环境的安全，避免磕碰、外伤等，以免引起出血。

5、注意口腔护理，在餐前及早晚注意刷牙、漱口，减轻口腔异味，防止口腔感染。

6、保持皮肤清洁和干燥，勤洗澡，洗澡时不要大力擦洗，以免损伤皮肤。洗澡后及时擦干，避免着凉。

1、有腹腔积液放置导管引流者，要注意保持引流管通畅、要注意观察引流液的量和颜色。防治意外拔管和感染。

2、术后要注意保持创口清洁干燥，遵医嘱服用预防感染的药物。

3、患者术后留置导尿管，家属应注意观察尿量和颜色。同时注意保持外阴和肛周皮肤的清洁、干燥、卫生。

饮食上以易消化的食物为主，同时合理搭配其他及健康饮食，可保证机体正常的运转及营养的来源，有助于疾病康复。

1、多吃新鲜的蔬菜、水果等食物，为身体提供维生素等营养。

2、保证充足的蛋白质摄入，可以选择鸡胸肉、三文鱼等含脂肪较少的食物。

3、可以适当多吃一些奶制品等含钙丰富的食物。

4、养成良好的饮食习惯，按时吃饭。

1、烹调时仅放少量的植物油，不食用油煎或油炸的食物。

2、少吃猪皮、鸡皮、鸭皮等含油脂高的食物。

3、少吃胆固醇高的的食物，如内脏、蟹黄、虾卵、鱼卵等。

4、少吃精糖类食物，如炼乳、蜜饯。

5、禁烟、禁酒，减少摄入咖啡、可乐等刺激性饮料。

6、禁食辛辣刺激性食物，如辣椒、胡椒。

本病主要以预防肝炎病毒感染为主，具体方式有：

1、注意饮食卫生，不要吃生、冷食品，也不要食用水中生长的、未煮透的贝类水产品，对于居住在海边的人来说，应尽量避免生吃海产品。

2、在居住条件拥挤的地方，要做好环境卫生。在甲型肝炎流行的季节，少去公共场所，不要去不卫生的饭店吃饭。

3、不要与其他人共享针头、剃刀、牙刷等私人物品。

4、可定期注射甲肝、乙肝疫苗。