革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌性巩膜炎

革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌性巩膜炎是指由于感染革兰阳性球菌和（或）革兰阴性杆菌而引起的巩膜炎症。本病多数呈弥漫性或结节性，发病急，患者常有眼睛发红、畏光、流泪、眼痛、视力下降等表现。严重者还可出现坏死性前巩膜炎，甚至造成不可逆的视功能损害。目前主要是使用抗生素来进行治疗。

目前缺乏确切的流行病学参考资料。

目前暂无证据支持该疾病好发于某一人群。但多数认为，免疫力低下者容易感染致病菌。

本病主要为革兰阳性球菌和（或）革兰阴性杆菌这些外源性细菌侵入巩膜组织时，而产生的局部炎症反应。常由最初的结膜和角膜的感染扩散所致。常见的革兰阳性球菌主要包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌等，革兰阴性杆菌主要包括大肠杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、嗜肺军团杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、克雷白杆菌等。任何破坏巩膜的正常结构和防御机制、增加外源性细菌侵入的几率的因素均可为本病的危险因素。

以下因素可增加本病的发生风险：

1、长期配戴角膜接触镜引起角膜损害。

2、近期进行眼部手术或发生缝线反应。如翼状胬肉切除后进行β放射治疗或局部应用免疫抑制剂，视网膜脱离的巩膜环扎术或巩膜电凝、冷凝或斜视手术等，使结膜再生困难或继发感染，形成持续巩膜暴露，发生巩膜炎。

3、局部应用糖皮质激素、干扰素等药物，可造成患者的免疫力下降，容易使外源性细菌侵入。

4、患有单纯疱疹或带状疱疹性角膜炎、角膜暴露等角膜组织变性，新生血管性青光眼，眼附属器疾病等眼部病变。

5、患有AIDS（艾滋病）、糖尿病等消耗性全身疾病。

6、存在巩膜异物、眼外伤等。

革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌性巩膜炎多数呈弥漫性或结节性，发病急，常伴有急性卡他性结膜炎。患者可出现结膜充血（眼睛发红）、畏光、流泪、眼痛和视力下降等表现。还可炎症刺激产生大量分泌物，先为黏液性，以后渐呈脓性。多数患者眼痛严重，可以局限，也可以沿三叉神经分支放射。

1、弥漫性前巩膜炎的巩膜组织水肿，并因水肿而致表层巩膜深层血管顶起，表层巩膜深层血管丛比浅层血管丛充血更显著，呈典型暗红色。

2、结节性前巩膜炎病变区呈紫红色充血，巩膜炎症浸润，组织水肿，形成结节。结节质硬，压痛，不能活动。结节常为单个，部分的病例有数个，并可伴有巩膜外层炎。

1、严重者可出现坏死性前巩膜炎，并可累及玻璃体，多由铜绿假单胞菌引起。以眼红、眼痛、畏光、流泪、结膜囊分泌物和视力减退为常见症状。其眼痛剧烈，可放射至眉弓及眼眶周围，常影响睡眠。而畏光、流泪常与合并角膜炎有关。如果畏光、流泪十分严重者，常表明有巩膜组织坏死的可能。

2、当巩膜坏死吸收后，葡萄膜外露，若伴有眼压升高（＞30mmHg）则可能形成葡萄肿。

1、眼睛发红；

2、伴畏光、流泪、眼痛；

3、伴视力下降；

4、伴眼分泌物增多；

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

可至眼科就诊。

1、一旦患者出现症状应尽早去医院检查诊断。

2、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

3、医生可能会对眼部进行体格检查，做好心理准备，积极配合。

4、近期有服用药物或滴眼药水可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的症状什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

4、您患有其他疾病吗？

5、您平时喝酒、抽烟吗？

1、现在有明确的诊断吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？

4、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

5、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

6、我平时应该注意什么？

7、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

医生首先会对患者进行眼部视诊、触诊、视力检查等，以初步了解情况。之后还会建议患者进行细菌学检查、病理学检查等，以帮助明确诊断。

1、视诊

医生主要观察患者眼部是否红肿、是否存在其他眼部不适等。

2、触诊

医生进行手部消毒后，对患者眼球隆起部进行触诊，了解隆起处是否坚硬、是否有压痛感、是否触之可动等。

3、视力检查

医生主要通过视力表对患者进行检查，以了解患者有无视力下降及下降情况。

细菌学检查是诊断本病的重要检查方式。特别是在使用抗生素之前，必须进行分泌物或组织刮片进行革兰染色、姬姆萨染色、细菌学培养及药物敏感试验。根据染色和分离培养结果可及早确定病原体，做出正确诊断。

如果临床首先考虑细菌感染，但染色和培养（48h）阴性，患者对最初的广谱抗生素治疗无效，需作巩膜或角巩膜缘组织活检。活检组织用甲醛溶液浸泡后，采用特殊的染色方法如过碘酸-雪夫染色、抗酸染色、戈莫里六胺银染色、二苯乙烯类荧光增白剂染色等行组织病理学检查，也可以确定感染病原体。

医生通过裂隙灯、检眼镜等对巩膜、结膜、角膜等进行检查，以了解有无病变及明确病变部位，有助于诊断。

医生一般根据巩膜炎的特征性临床表现，可做出初步诊断。但确诊常需要实验室检查检出革兰阳性球菌和（或）革兰阴性杆菌。

因本病患者多伴有机体免疫功能失调，而使处理棘手。在明确诊断后，根据巩膜或角巩膜缘组织刮片染色的细菌类型及时而正确地使用抗生素是治疗本病成败的关键。若有角巩膜炎，应积极长期用药进行治疗。若经过数天的抗生素治疗无效，还应考虑外科治疗。

1、抗生素

急性期用高浓度的抗生素滴眼液频繁点眼，每15分钟～30分钟1次，病情控制后减少滴眼次数。严重病例酌情口服、结膜下注射或静脉注射抗生素。通常需根据药敏试验来选用具体的抗生素。

（1）在细菌培养和药物敏感试验结果出来之前，若肾功能良好，可选用万古霉素、磺苄西林、羧苄西林、哌拉西林或第二代头孢菌素联合使用阿米卡星、妥布霉素等氨基糖苷类抗生素进行滴眼，以提高疗效。另外也可考虑喹诺酮类的环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星等滴眼与上述药物交替联合使用也有效。

（2）对确诊为假单孢菌性巩膜炎患者，因该菌对多数抗生素不敏感，有天然耐药性，可选用对假单孢菌大都敏感的羧苄西林、磺苄西林、 哌拉西林以及头孢哌酮、头孢他定等第三代头孢菌素。目前推崇的给药途径是频繁的点眼加结膜下注射和肌内注射或静脉滴注。近年来有并用抗绿脓杆菌蛋白治疗铜绿假单胞菌性巩膜炎取得较好疗效的报道。

2、糖皮质激素

坏死性前巩膜炎或弥漫性和结节性前巩膜炎，在感染病原体确定、已经使用敏感抗生素几天后，炎症得到了控制或组织病理学显示微血管炎症，在无禁忌证的前提下，可有限度地给予糖皮质激素，用于减轻症状，利于炎症控制。

一般局部使用0.1%地塞米松进行滴眼，全身用药以口服泼尼松为宜。需根据炎症的控制情况，遵医嘱来调整药量，但不要轻易停药，最后以小剂量维持数月。但在巩膜炎的病程中，应用糖皮质激素要慎重，不宜作为首选治疗。假单孢菌感染禁忌糖皮质激素治疗。

3、免疫抑制剂

如果停用糖皮质激素后复发，或糖皮质激素不能控制坏死性前巩膜炎，需使用免疫抑制剂。 若没有分离出细菌，组织病理学显示微血管炎症，免疫反应可能与早期细菌感染或全身自身免疫性脉管炎有关，在持续应用抗生素的同时，可应用免疫抑制剂。有时也用它作为糖皮质激素的减免剂，使糖皮质激素降低到可接受的水平。

常用的有环磷酰胺、 硫唑嘌呤、 苯丁酸氮芥等。免疫抑制剂和糖皮质激素联合应用效果好。可用泼尼松联合环磷酰胺，若能与环孢菌素A联用疗效更佳。

万古霉素、磺苄西林、羧苄西林、哌拉西林、阿米卡星、妥布霉素、环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、头孢哌酮、头孢他定、地塞米松、泼尼松、环磷酰胺、 硫唑嘌呤、 苯丁酸氮芥、环孢菌素A

部分患者可能需要进行巩膜局部切除并活检、巩膜瓣转移、板层或穿透性角膜移植术。但除少数特殊病例，一般不进行巩膜手术或角膜移植手术，因为手术不能解决患者的根本问题。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用存在个体差异，具体与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

本病的预后通常与是否及时明确诊断、是否出现坏死性前巩膜炎、是否及时得到积极的治疗干预等有关。多数病例累及部分前巩膜，部分病例可累及全部前巩膜。

如果未及时治疗，炎症扩散，直到累及整个前段巩膜。严重者可出现坏死性前巩膜炎，甚至会造成不可逆的视觉损害。

早期有效的、足够疗程的抗菌治疗可改善最终视力。

日常生活中，患者应注意用眼健康，避免眼部感染，同时保持平稳心态及规律的作息，适当娱乐，缓解身心压力，有助于患者身心健康。

1、因为糖皮质激素既作为感染性炎症的抑制剂，也能对巩膜组织产生破坏，长期使用糖皮质激素治疗者应严密监控，并避免突然停药，使炎症复发。

2、使用免疫抑制剂应注意监测白细胞和血小板计数等。

1、每用眼1小时左右，让眼放松一下，使眼得到休息。尽量不要长时间在昏暗环境中阅读和工作。

2、适当增加体育锻炼，增强体质。

3、养成良好的眼部卫生习惯，尤其避免手部不洁时揉眼。

4、尽量避免去接触巩膜炎患者。

本病通常无其他饮食特殊禁忌或推荐。日常可合理膳食，多吃清淡、易消化食物，保证机体营养物质摄入充足，有利于控制病情。

1、宜吃高蛋白有营养的食物。

2、宜吃维生素和矿物质含量丰富食物。

3、宜吃高热量易消化食物。

1、戒烟忌酒。

2、忌吃油腻难消化食物。

3、忌吃油炸、熏制、烧烤、生冷、刺激食物。

4、忌吃高盐高脂肪食物。

本病的预防主要在于注意眼部卫生、避免眼部劳累、提高机体免疫力。