急性间质性肾炎

急性间质性肾炎（acute interstitial nephritis，AIN）又称急性肾小管间质性肾炎（ATIN），是肾内科常见疾病，由药物、感染等多种病因引起。急骤起病，临床表现为急性肾衰竭，症状轻重不一，可有少尿或无尿等表现。病理以肾间质水肿和炎症细胞浸润为主要表现，肾小球及肾血管多无受累或病变较轻。本病是以肾小管功能障碍，可伴或不伴肾小球滤过功能下降为主要临床特点的一组临床病理综合征。

基于病因分类：

1、药物相关急性间质性肾炎

药物相关损害最常见的类型之一，涉及单药和多药，凡是有可疑药物使用史，伴有发热、皮疹伴有急性肾小管间质损伤或有嗜酸性粒细胞增高时均应怀疑本病。

2、感染相关急性间质性肾炎

发病时多伴有全身感染的临床表现甚至出现败血症的症状，严重时可伴有多脏器受累表现。患者多在感染数日或数周后出现肾脏损害表现，可有腰痛及尿量异常，突出表现为少尿。

3、特发性急性间质性肾炎

临床表现为可逆性非少尿型急性肾功能不全，肾脏病理的组织学特征为典型急性间质性肾炎，但临床难以确定特异性病因者。

本病无传染性。

急性间质性肾炎的发生率为2.7%，但真实发病率可能更高。

好发于长期使用药物人群以及高龄人群。

部分研究表明，急性间质性肾炎的发病率呈升高趋势，尤其是在老年人中。这种改变的原因很复杂也很难评估，但可能包括人口基数老龄化，老年人多药治疗增加，以及对老年AKI患者取肾活检的政策不断放宽，急性间质性肾炎在老年人中的发病率增高。

急性间质性肾炎可有多种病因引起。其中药物占60%-70%，是最常见的病因，其次是感染。较少见的原因为自身免疫相关的特发性急性间质性肾炎。此外，代谢因素、血液系统疾病、尿路梗阻、肿瘤浸润以及肾移植等均可引起急性间质性肾炎。

1、药物

药物相关急性间质性肾炎是药物相关肾损害中最常见的类型之一，涉及的药物种类繁多，可以是单药或多种药物混合应用致病。大约1/3的药物相关性急性间质性肾炎是由抗生素引起，近三十年来，非甾体抗炎药物和β内酰胺类抗生素成为最常见的诱发急性间质性肾炎药物。此外，利尿药、别嘌醇、质子泵抑制剂、H₂受体阻断药、化疗药物也有较多报道。不同个体和不同药物发病机制不同。主要是通过细胞免疫即抗原特异性迟发型超敏反应以及T细胞的直接细胞毒作用而致病。

2、感染

广义的感染相关性急性间质性肾炎包括局部肾实质感染和全身性感染两大类。前者是由微生物直接侵犯肾盂及肾实质引起的化脓性炎症，称为肾盂肾炎。后者是由各种病原体，包括细菌、病毒、螺旋体、寄生虫、支原体等导致的全身感染引起免疫反应导致的肾间质非化脓性炎症。感染的病理过程对肾脏有直接损害，而用于治疗感染的药物也可间接损害肾脏。

3、自身免疫相关

系统性免疫性疾病可能会导致严重的肾间质病变，但由特发性急性间质性肾炎引起的急性肾损伤还是相当少见的。例如肾小管间质性肾炎-葡萄膜炎综合征是一种与机体免疫功能紊乱相关的、呈现急性间质性肾炎和葡萄膜炎的综合征。肾间质中大量T细胞的存在，提示发病机制是细胞介导的免疫反应。另外该综合征在临床上可见强烈的家族遗传倾向。

4、其他

代谢性异常（高尿酸血症、高钙血症）、血液系统疾病、尿路梗阻、恶性肿瘤浸润以及肾移植等均可引起急性间质性肾炎。

1、高龄。

2、有肾小管间质性肾炎-葡萄膜炎综合征家族史。

急性起病，进展快，临床表现多样，主要为突然出现肾功能下降，表现为尿量减少或无尿，部分患者起病前有药物、毒物接触史或者感染病史。

1、主要临床表现

（1）突然出现肾功能下降，表现为尿量减少或无尿、不同程度的高血压。

（2）部分患者伴颜面、双下肢水肿。

（3）肉眼血尿、腰部疼痛。

2、与原发病相关的临床表现

（1）有过敏样症状，表现为发病前发热、皮疹、皮肤瘙痒、关节酸痛。

（2）起病前有发热、尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状。

1、贫血

由于肾脏产生的红细胞生成素减少以及合成红细胞的原料减少，肾炎患者易发生贫血。

2、肾衰竭

主要表现为少尿、全身水肿、恶心、呕吐等，严重者可出现意识障碍，如嗜睡等。

3、心功能衰竭

肾功能不全导致的水电解质紊乱以及血管内皮功能紊乱等因素可导致水钠潴留、血压升高、心律失常，诱发心力衰竭，主要表现为呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、颈静脉怒张等，严重者可危及生命，需紧急处理。

1、低热、全身乏力。

2、胃肠道症状如食欲缺乏、恶心、呕吐、呃逆等常见。

1、突然出现进行性少尿、无尿，伴乏力、头晕、面色苍白、恶心、呕吐。

2、突然出现剧烈腰部疼痛，全身症状较重且持续不缓解，出现突然昏迷，意识不清。

3、出现剧烈头痛或意识障碍。

4、出现血压急剧升高伴恶心、呕吐。

5、出现呼吸困难，不能平卧，活动后加重。

如出现上述情况，需立即就医急诊处理或拨打急救电话。

1、出现不明原因发热、皮疹，伴全身乏力不适。

2、出现尿量减少、水肿，伴高血压、腰痛。

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均需及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者需于肾内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对腰部进行体格检查，着宽松易于暴露腰部的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的小便平时正常吗？有没有出现血尿、蛋白尿？多长时间了？

3、您是否有高血压？多长时间了？血压水平大约为多高？

4、您是否有腰痛、皮疹、发热不适？

5、您近期是否有过感染？什么时候发生的？

6、您最近是否有服用过药物？服用了什么药？

7、您曾经患过肾脏疾病吗？有肾脏疾病的家族史吗？

8、您平时喝酒、抽烟吗？

9、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、我得的是什么病？严重吗？

2、我为什么会得这个病？

3、需要做什么检查确诊？会有损伤吗？

4、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

5、治疗周期大约为多久？能够治好吗？会有后遗症吗？

6、我的病以后还会复发吗？我应该怎么预防复发呢？

7、日常生活中我平时应该注意什么？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

9、会不会遗传？

患者出现尿量减少、腰痛、水肿、高血压等症状时，应及时就医。就医时，医生首先会询问病史，然后会对患者进行体格检查，判断有无异常体征，然后会建议患者进行血常规检查、尿常规检查、血生化检查、肾小管功能检查、肾脏超声检查。为了进一步确诊和掌握病变程度，必要时会建议患者进行肾活检。

医生会对患者进行仔细的体格检查，观察患者血压情况，有无颜面部及双下肢水肿，有无肾区叩痛。

1、尿常规检查

（1）尿常规检查提示无菌性白细胞尿、血尿伴有轻-中度蛋白尿。

（2）尿比重和尿渗透压降低提示远端肾小管浓缩功能减退。

（3）尿液涂片染色如嗜酸性粒细胞大于5%，提示急性过敏性间质性肾炎。

2、肾小管功能检查

（1）尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶升高，提示肾小管上皮细胞损伤。

（2）尿β₂微球蛋白、α₁微球蛋白和维生素A结合蛋白增高提示近端肾小管重吸收功能障碍。

（3）肾性糖尿、氨基酸尿和磷酸盐尿提示肾小管酸中毒。

3、血常规检查

血红蛋白下降提示贫血，可有嗜酸性粒细胞增多。

4、血生化检查

生化中包括肾功能、电解质等多种项目，本病患者可见血肌酐和尿素氮上升，并且常伴水电解质紊乱及代谢性酸中毒。

5、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）

血中C反应蛋白、红细胞沉降率可能升高，提示存在炎症反应。

肾活检：是诊断急性间质性肾炎的“金标准”，但并非所有患者都必须肾活检。停用相关药物后病情仍进展、鉴别诊断困难、病情严重需要激素治疗者，应实施肾活检检查。患者采用俯卧位，在无菌以及局麻条件下行肾脏穿刺活检术。

肾脏B型超：为明确双肾有无异常，医生可能推荐进行肾脏B型超声检查，可见双侧肾脏大小正常或增大，皮质回声增强。

急性间质性肾炎的临床症状和体征无明显特异性，不能作为该病的唯一诊断依据，需结合药物应用史、感染史以及实验室检查结果进一步鉴别诊断。目前通过肾穿刺活检组织送检病理结果仍是诊断的金标准，在诊断过程中，医生需要排除急性肾小球肾炎、急性肾小管坏死、急进性肾小球肾炎等疾病。

1、临床诊断依据

（1）有药物、毒物接触史，或者感染病史。

（2）突然出现肾功能下降。

（3）发病前有发热、皮疹、关节痛，尤以药物引起者为显著。

2、实验室诊断依据

（1）尿液检查异常

可见尿蛋白阳性、血尿、白细胞尿、白细胞管型，尿液呈碱性。其中急性过敏性间质性肾炎患者尿中嗜酸性粒细胞计数超过尿白细胞总数的1%。

（2）肾小管功能检查异常

尿渗透压低、低比重尿、糖尿、氨基酸尿、小分子蛋白尿、尿钠尿钾增多。

（3）血生化检查异常

血尿素氮、血肌酐高提示肾功能异常。还可能出现低血钠、低血钾、代谢性酸中毒等。

（4）血常规检查异常

①急性过敏性间质性肾炎可见嗜酸性粒细胞升高。

②急性感染性间质性肾炎可见外周白细胞升高，中性粒细胞比例增高。

1、链球菌感染后急性肾小球肾炎

该病多见链球菌感染后1-3周急性发病，表现为水肿、血尿、高血压、蛋白尿、肾功能受损。不同点在于该病多见于儿童，自限自愈，2-4周内血尿、水肿、血压逐渐恢复正常，肾活检病理提示毛细血管内增生性肾小球肾炎。可行穿刺活检病理明确诊断。

2、急性肾小管坏死

该病多可找到病因相关的特殊用药史，同样可有全身过敏、血中IgE升高、尿中嗜酸性粒细胞增多、贫血和肾性尿糖等现象。不同点在于该病尿中见脱落肾小管上皮细胞有利于诊断。临床难以鉴别则尽早进行穿刺活检明确诊断，急性间质性肾炎可见肾小管上皮细胞坏死脱落、基膜裸露。

3、急进型肾小球肾炎

该病病情发展急骤，表现为水肿、血尿、高血压、蛋白尿、肾功能受损。不同点在于该病高血压症状突出，甚至表现为恶性高血压，肾活检病理表现为新月体性肾小球肾炎。可行穿刺活检病理明确诊断。

急性间质性肾炎患者会出现不同程度的肾功能不全表现和原发病相关的症状，严重者会出现肾衰竭。治疗内容主要包括针对原发病治疗，保护肾功能，以及积极预防和处理急性肾衰竭引起的并发症。

1、急性期卧床休息，病情缓解后进行下床活动。

2、经常变换体位，预防压疮的出现。

3、监测水肿情况，合理控制液体摄入量。

4、应停用与及急性间质性肾炎病因可能相关的药物，在医生指导下进行药物调整。

1、肾上腺皮质激素

肾上腺皮质激素利于抑制炎症反应，血肌酐下降不理想可予激素治疗，广泛应用于肾小管间质性肾炎-葡萄膜炎综合征，常用药物包括泼尼松、甲泼尼龙。

2、免疫抑制剂

免疫抑制剂可用于激素治疗无效或病理提示免疫复合物沉积者，但需要注意其骨髓抑制及肝脏损伤等不良反应，用药包括环磷酰胺、环孢素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等。

泼尼松、甲泼尼龙、环磷酰胺、环孢素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯。

如果疾病已进入不可逆性终末期肾衰竭，可考虑进行肾移植。

透析：如果患者肾功能急剧恶化（血肌酐明显升高或合并高血钾、心衰、肺水肿等）达到透析指征时，应尽早进行透析治疗，以维持生命、赢得治疗时间。透析包括血液透析和腹膜透析。透析是利用弥散、对流和超滤的原理，将患者血液中的肌酐、尿素氮、高血钾等毒素和代谢废物通过透析膜弥散转移到透析液中，从而排出体外。血液透析前需先在左侧前臂做造瘘手术建立血管通路，透析开始前医护人员会在无菌环境下对透析管进行消毒和连接透析仪器，患者应卧床进行4小时的透析过程，将血液通过管道引入透析机，滤过血液中的有害物质后再通过管道流回自身。期间监测血压、出血情况、有无头晕、肌肉痉挛等症状，结束后断开与透析机的连接，冲洗并去除透析管，消毒包扎伤口。

急性间质性肾小管肾炎治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

1、降压

急性期应使用降压药物积极控制血压。

2、维持电解质、酸碱平衡

水钠潴留严重者应适量应用利尿剂，并监测电解质、酸碱平衡情况，必要时及时纠正。

急性间质性肾炎一般预后良好，肾功能多数可恢复，少数严重病例可出现肾小管间质纤维化、萎缩，迁延为慢性肾脏病，从而导致肾小管性酸中毒、慢性肾衰竭，并发展为慢性肾脏病5期。致病因素、病程长短、肾功能受损程度、间质炎症的严重性和纤维化情况以及治疗是否及时、适宜均可影响疗效、恢复时间和恢复程度。

1、不能确定或不能去除病因者，可能会进展至终末期肾脏病,影响生活质量甚至危及生命。

2、特发性急性间质性肾炎虽可自行缓解，但50%以上会残留永久的肾功能不全。

轻症者、部分患者病情较稳定，可实现自行缓解，但本病仍需积极治疗，防止疾病进展。

急性间质性肾炎预后良好，肾功能多数可达到临床治愈，少数严重病例可出现肾小管间质纤维化、味素，迁延为慢性肾脏病，从而导致肾小管性酸中毒、慢性肾衰竭，并发展为慢性肾脏病。

暂无大样本数据研究。

早诊断早治疗，彻底去除病因，及时给予针对病因与并发症的治疗，可以根治。

本病可复发。

如肾损伤持续时间过长，即使病情基本好转，仍可遗留慢性肾功能不全。

在日常生活中应保持良好心态，保证充足的休息，身体恢复后可进行适当的运动，积极配合治疗，遵医嘱用药，定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

患者常会在治疗过程中产生焦虑、紧张等情绪。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，从各个方面调动患者的积极性，使其积极配合治疗。

（2）患者自身应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医师咨询。

1、谨慎使用可能引起肾脏损伤的药物。

2、要严格遵医嘱用药，不能私自停药、加药、换药。

3、应用肾上腺皮质激素联合细胞毒药物冲击治疗时，应注意感染等副作用，定期复查血常规和肝功能。

4、应用免疫抑制剂药物时应注意其骨髓抑制剂及肝脏损害等不良反应，出现不适及时就医。

1、注意休息，避免劳累。

2、注意保暖，避免呼吸道感染。

3、避免接触有肾毒性的药物及部分有毒性的有机化学溶剂。

4、戒烟、戒酒，保持健康饮食。

1、观察尿液颜色的变化，记录24小时尿量。

2、监测体温、皮疹、血压变化。

3、监测少尿、水肿、腰痛等症状的变化。

4、当少尿、水肿、腰痛等症状加重或病情迁延不愈时应及时就医。

应每2个月定期进行尿常规、血常规、肾功能检查，检查肾脏功能的恢复情况。

饮食调理的目的在于减轻肾脏负担，降低因内源性蛋白质分解而升高的血清氮水平，缓解水、钠潴留引起的水肿，降低升高的血压，纠正电解质紊乱，满足机体能量及营养需要。

1、低蛋白饮食

宜选用鸡蛋、牛奶、鱼及瘦肉等含必需氨基酸丰富、生物利用度高的优质蛋白食物。

2、适量能量的摄入

保证适量能量和摄入足够的营养，保证蛋白质与糖分的摄入，可以选择植物油、含糖量较高的水果等。

3、保证维生素及微量元素

恢复应注意补充维生素及微量元素，如新鲜蔬果、红枣、山药、桂圆、莲子、银耳等。

1、避免摄入大量蛋白质，忌用豆类及其制品。

2、限制钠盐的摄入，烹饪应少盐少酱油，禁食含钠量高的蔬菜如小白菜、菠菜、油菜、白萝卜等。

3、控制钾的摄入，避免食用高钾食物，如香蕉、海带、紫菜、香菇、鲜蘑菇、黑枣、豆类等。

4、在少尿期应限制水果、蔬菜。

5、限制食用含嘌呤较高的食物，如动物肝脏、肾脏等。

6、避免辛辣刺激的食物和香料，如茴香、胡椒等。

急性间质性肾炎的发生与多种因素有关，预防较为困难，但可在一定程度上降低发病风险。

1、避免药物滥用，遵照医嘱谨慎使用肾毒性药物，切勿自行使用。

2、积极治疗原发病，泌尿系统疾病、血液系统疾病、自身免疫疾病等患者及时配合治疗，减少疾病发展对肾脏造成的损伤。