结核性巩膜炎

结核性巩膜炎（tuberculous scleritis）是指一种因结核分枝杆菌感染所引起的巩膜炎症。患者主要表现为眼痛、巩膜充血（眼红）、眼部肿胀、视力下降等不适，甚至还可合并结核性角膜炎、结核性葡萄膜炎以及某些眼底病变。目前以用药进行全身抗结核治疗为主。

结核性巩膜炎根据其发病位置不同，可分为前巩膜炎和后巩膜炎，临床以前者较为多见。

1、前巩膜炎

多为双侧性，常见于青年，女性发病较男性多，表现为前部巩膜弥漫的紫红色浸润。由于水肿较明显，浸润部位的结节常不显著。结节性浸润可以环角膜缘进展，形成环形巩膜炎。病灶表面的球结膜充血，但仍可自由推动。患者主诉疼痛重，急性期可出现暂时性近视，可能由于睫状体水肿，晶状体前移所致。愈后留下紫蓝色瘢痕，并可扩张形成前巩膜葡萄肿。当炎症侵及角膜时，形成巩膜角膜周围炎，首先在靠近巩膜病灶的角膜缘部出现舌状或三角形浸润，尖端向角膜中央实质层扩展，混浊开始为灰白色或灰黄色，以后变为浅蓝色或白色，个别病例可发生边缘性溃疡。

2、后巩膜炎

发生在眼球赤道后部，眼前节没有明显变化，诊断比较困难。临床表现有眼痛、眼睑水肿、球结膜水肿，眼球轻度前突，眼球运动可受限。除眼球运动受限发生复视外，视力一般正常。后部巩膜炎可并发球后视神经炎和葡萄膜炎，并可造成巩膜与眼球间的永久性粘连或产生眼外肌麻痹。

结核性巩膜炎是由感染结核分枝杆菌引起，结核分枝杆菌具有传染性。结核分枝杆菌感染患者是主要的传染源，可通过呼吸道、消化道、直接接触传播。

多见于结核分枝杆菌感染患者。

结核病可累及除晶状体以外的所有眼组织。结核性巩膜炎可由肺结核扩散至血液的结核杆菌直接侵犯巩膜或由直接损伤引起的局部感染或邻近组织如角膜、结膜、葡萄膜病变扩散引起。也可与结核蛋白过敏有关。

以下因素可能会增加本病的发生风险：

1、结核接触史

既往感染过结核、有结核家族遗传史、结核高发地区移居者更容易发作结核性巩膜炎。

2、抵抗力低下

营养不良、长期使用免疫抑制剂、缺乏运动等导致机体免疫力低下，容易感染结核杆菌，使结核性巩膜炎的发生风险增加。

结核性巩膜炎的患者主要表现为眼痛、巩膜充血（眼红）、眼部肿胀、视力下降等。

1、眼痛

大多数患者会出现眼部明显的不适或疼痛，常在夜间加重而使患者难以入睡。眼痛还常引起同侧的头疼或面部疼痛。

2、巩膜充血（眼红）

患者可有眼睛发红，并常伴随流泪、畏光等不适。

3、眼部肿胀

本病患者常因眼睑水肿、球结膜水肿等，而表现为整个眼睛发生肿胀。

4、视力下降

本病初期视力多为轻度下降。随着疾病进展，视力出现明显下降。

5、其他

患者还可出现眼球轻度前突、眼球运动受限、复视等。

1、本病因解剖位置的关系，常可引起结核性角膜炎、结核性葡萄膜炎等邻近部位的炎症。

2、随着病情进展，本病还可出现视网膜下肿块、脉络膜皱褶或视网膜条纹、视盘水肿、 黄斑囊样水肿、环形脉络膜脱离和视网膜脱离等眼底病变。

1、眼部明显不适或疼痛；

2、眼睛发红，伴随流泪、畏光等；

3、眼睛肿胀；

4、视力下降；

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上须及时就医咨询。

当患者眼部症状为表现时，可选择眼科就诊，在确诊结核病后可到结核病防治中心进行治疗。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生会对眼部进行专科检查，不要佩戴隐形眼镜。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您现在都有哪些不适症状？有伴随发热、乏力等情况吗？

2、您发热时体温是多少度？是从一天当中什么时间出现发热症状呢？

3、您什么时候开始出现的症状？大概持续多久了？

4、您近期有做过什么检查吗？

5、您曾经治疗过吗？治疗效果怎么样？

6、您现在有服用什么药物吗？您有应用免疫抑制剂吗？

7、您有与肺结核患者接触吗？

8、您曾经感染过结核吗？

9、您有接种过卡介苗吗？

1、我的症状严重吗？

2、我需要做什么检查？

3、我需要住院治疗吗？大概需要住院多长时间？

4、整个治疗过程，大概需要多少费用？医保能报销吗？

5、我会传染给别人吗？

6、这个病会遗传吗？

7、平时生活我需要注意什么？

8、我需要复查吗？多久一次？

医生首先会对患者进行眼部视诊、视力检查、眼球运动检查、复视像检查等，以初步了解情况。之后还会建议患者进行结核分枝杆菌培养、结核菌素试验（PPD）、胸部X线检查、超声检查等，必要时，还可考虑进行病理学检查、CT、MRI、荧光素眼底血管造影（FFA）等检查，以帮助进一步明确诊断。

1、视诊

医生主要观察患者眼睛肿胀的具体部位、是否存在巩膜充血（眼红）等。

2、视力检查

医生主要通过视力表对患者进行检查，以了解患者有无视力下降及下降情况。

3、眼球运动检查

用于检查眼球向各个方向运动是否受限。常用的检查方式为医生将手指放于受检者眼前30~40cm处，让患者的眼睛盯着自己的手指移动，以此观察患者双眼球平行运动的情况。

4、复视像检查

需要被检者的头保持正位，不得转动。在其一眼前放一红色镜片，注视1m远处的灯光，若有复视，则见一红色灯光和一白色灯光；若见粉红色单一灯光，则表示无复视。

1、结核分枝杆菌培养

取巩膜病变部位组织行结核分枝杆菌培养，如培养出结核分枝杆菌，可明确诊断。

2、结核菌素试验（PPD）

是指通过皮内注射结核菌素，并根据注射部位的皮肤状况诊断结核杆菌感染的皮内试验。有助于明确诊断。

医生可获取少量病变部位的巩膜组织，将巩膜组织制成切片，检查有无结核杆菌侵袭巩膜。

医生通过裂隙灯、检眼镜等对巩膜、结膜、角膜等进行检查，以了解有无病变及明确病变部位，有助于诊断。

1、胸部X线检查

结核性巩膜炎多合并肺结核，胸部X线检查可帮助医生判断有无肺结核。

2、超声检查

医生可通过眼部B超、A超等，来判断眼球巩膜有无变厚、隆起等。   

3、CT检查

CT扫描显示后部的眼环增厚，也可见视神经与眼球连接处增粗，眼球突出、球后水肿同时可见。注射增强剂可使影像更清晰。

4、MRI检查

MRI扫描也显示后部眼球壁增厚。呈长T 1、T 2信号，增强扫描可以强化。通过加权像信号强弱可以区分脉络膜、视网膜，对诊断后巩膜炎很有价值。 

5、荧光素眼底血管造影（FFA）

荧光素眼底血管造影（FFA）可显示视网膜色素上皮脱离、渗出性视网膜脱离、视盘水肿、黄斑囊样水肿。在渗出性视网膜脱离早期表现为斑驳状脉络膜背景荧光，中期出现弥散的多个针尖大小的强光区，晚期视网膜液体显色。脉络膜皱褶表现为荧光和弱荧光区的条纹状。视网膜条纹不能显示荧光。后巩膜炎的FFA是非特异性的。

医生通常根据患者的结核病史、典型的临床表现以及相关辅助检查来进行诊断。但因结核分枝杆菌的培养需几周后才呈阳性，只要在眼组织和痰中发现抗酸杆菌可做出全身结核的推测性诊断。必要时可作活检或诊断性治疗。

后巩膜炎有时需与眶蜂窝织炎鉴别，后巩膜炎的眼球突出不如眶蜂窝织炎明显，但球结膜水肿比其严重。

一经确诊为结核性巩膜炎，必须及时治疗。主要时使用抗结核药物进行全身抗结核治疗，还可配合局部用药以及相关的一些日常生活干预，进行辅助治疗。

1、全身抗结核治疗

一般至少联合使用两种或两种以上药物，常用的抗结核药物有异烟肼、利福平、乙胺丁醇、 链霉素、吡嗪酰胺等。 

2、糖皮质激素治疗

糖皮质激素对所选择的患者可能是有益的辅助治疗药物。糖皮质激素应尽可能局部应用或口服泼尼松等。待炎症控制后缓慢减量渐停，短程、最好不超过3～4周。

（1）适应证

①对于经过适当的药物治疗，但仍有发热、厌食和衰弱的患者，可有迅速退热的功效，并可以减少渗出，以保护视功能。

②后巩膜炎经球后注射糖皮质激素能使巩膜炎症得以缓解，对于减轻疼痛甚为有效。

（2）禁忌证及风险

①前部结膜下注射糖皮质激素，可致巩膜穿孔，应禁忌。

②全身或局部应用糖皮质激素有时可使感染加重。

3、其他

某些支持性药物如维生素、钙剂、中药等，可以增强机体抵抗力，有助于改善炎症。

异烟肼、利福平、乙胺丁醇、 链霉素、吡嗪酰胺、泼尼松

本病一般无需进行手术治疗。

热敷、散瞳、改善患者的营养条件和生活环境等，对抑制炎症，保护视功能有一定作用，应配合使用。

治疗周期一般为3~6个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

结核性巩膜炎的预后通常与是否合并其他部位的感染、是否及时得到有效的控制等有关。

本病患者不仅可因眼部的肿胀、发红而影响美观，还可随着病情进展而影响视力，从而影响其生活质量。

经积极治疗后，可改善不适症状，控制病情，从而提高患者的生活质量。

患者日常需要做好眼部防护，避免强光刺激，注重眼部卫生，有助于症状的缓解和疾病的康复。结核性巩膜炎具有传染性，尽量避免与他人近距离接触，做好防护措施，以免传染他人。

1、遵医嘱足量、足疗程用药，以免导致疾病进展。

2、注意监测药物的不良反应：

（1）服用异烟肼者易发生肝损害，注意定期复查肝功能，如果发生周围神经炎可服用维生素B₆。

（2）服用利福平后，需注意监测肝功能，如出现黄疸应立即停药，妊娠3个月以内者忌用，超过3个月者要慎用。

（3）乙胺丁醇的不良反应为视神经炎，应加强患者的安全护理，每1~2个月复查一次视力。

（4）链霉素使用过程中应注意观察其肾毒性及对听力的影响，出现严重不良反应时，应尽快就医。

1、保证充足的睡眠，可有效缓解眼部疲累，保持患者眼部健康。

2、结核性巩膜炎患者应当减少与人接触，避免造成传染。

3、养成良好的眼部卫生习惯，尤其避免手部不洁时揉眼。

4、避免接触烟尘等物质。

5、避免滥用药物，尤其入眼药物。

6、阅读时应在光亮适宜的环境下，尽量不要在光线过暗或过亮的环境下阅读。

在治疗期间听从医生的安排选择饮食或是禁食。日常饮食中尽量选择清淡、含足量热量及蛋白质的食物，注意摄取充足的维生素；少吃油腻、油炸的食物，避免辛辣、刺激性的食物。

1、保证营养供给。饮食应补充肉、蛋、奶等富含动植物蛋白的食物。

2、每天摄入适量的新鲜蔬菜和水果，如橘、柑、梨、苹果、大白菜、卷心菜、菠菜、空心菜等以补充维生素，同时有利于防止便秘发生。

3、注意配膳的多样化及其色、香、味，以增进患者食欲，食欲不振者可给予山楂粥等开胃饮食。

1、抗结核药物可引起血尿酸增高，故患者平时勿食高嘌呤食物，如海鲜。

2、少吃油炸的食物，少吃动物内脏等脂肪含量高的食物。

3、避免辛辣、刺激、生冷的食物。

4、不要暴饮暴食，不饮酒。

结核性巩膜炎是一种可以预防的传染病，采用以下措施可有效降低结核病的发病风险。

1、按照国家制定的程序接种卡介苗。

2、保持环境卫生，养成良好的生活卫生习惯。咳嗽、打喷嚏时戴口罩，用手帕或纸巾捂住口鼻；位于室内时，多开窗通风。

3、均衡饮食营养，加强体育锻炼，增强抵抗力。

4、避免与肺结核患者近距离接触。

5、肺结核病易感人群，尤其是HIV感染者、大剂量免疫抑制剂使用者，必须注意胸片随访，必要时遵医嘱进行预防性抗结核治疗。

卡介苗是毒力很弱的牛分枝杆菌，通过注射进入人体，使人产生免疫力，增强对结核菌的抵抗力。我国卡介苗接种的主要对象是婴幼儿，接种后可预防发生儿童结核病，特别是能预防那些严重的结核病。

1、禁忌证

（1）早产、难产、伴有明显的先天性畸形的新生儿。

（2）发热、腹泻等急性传染病的患儿。

（3）心、肺、肾等慢性疾病、严重皮肤疾病和过敏性皮肤病、神经系统疾病的患者。

（4）对预防接种有过敏反应者。

（5）对疑有先天性免疫缺陷者。

2、接种方法

冻干皮内注射用卡介苗0.1ml上臂三角肌外侧皮内注射，出生24小时后接种1次即可。疫苗严禁皮下或肌内注射，与其他疫苗同时注射时不应同侧注射。