滤泡淋巴瘤

滤泡淋巴瘤（follicular lymphoma）是一种起源于滤泡生发中心的惰性B细胞淋巴瘤，恶性度较低，是常见的非霍奇金淋巴瘤。随年龄增长而发病率逐渐上升，其患者具有高复发率、短暂持续缓解时间和高转化率的特点。骨髓受累常见、起病即多为进展期且易复发，但对化疗敏感、生存期相对较长，远期预后尚可。

1、基于滤泡细胞中小裂细胞和大细胞所占比例不同分类

（1）滤泡性小裂细胞为主型。

（2）滤泡性小裂和大细胞混合型。

（3）滤泡性大细胞为主型。

2、基于镜下滤泡成分和弥漫成分所占的比例不同分类

（1）滤泡为主型（滤泡比例＞75％）。

（2）滤泡和弥漫混合型（滤泡比例25％-75％）。

（3）局灶滤泡型（滤泡比例＜25％）。

3、基于淋巴结切片中不同滤泡的10-20个高倍视野镜下的中心母细胞数分类

（1）Ⅰ级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数0-5 个。

（2）Ⅱ级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数6-15 个。

（3）Ⅲ级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数＞15 个，其中，仍保留少数中心细胞为 ⅢA级，成片中心母细胞浸润，不见中心细胞者为 ⅢB级。

无传染性。

亚洲地区相比于欧美地区的发病率较低。

主要好发于老年人，发病高峰在50-60岁。

多见于沿海和经济发达地区。

我国发病率有逐年增加的趋势。

本病确切病因尚不详，应是多种因素共同作用的结果。目前认为，在某些情况下，免疫系统功能下降，身体产生过多的异常淋巴细胞，不断生长和分裂，过多的淋巴细胞造成了淋巴结的肿大。

1、使用抑制免疫系统的药物降低了身体对抗新疾病的能力

如接受过器官移植、类风湿性关节炎和遗传性免疫缺陷病会更容易受到感染。

2、感染某些病毒和细菌可能会增加滤泡淋巴瘤的风险

如人类免疫缺陷病毒（HIV）、人T细胞淋巴瘤/白血病病毒Ⅰ型（HTLV-1）、丙型肝炎、人疱疹病毒8型（HHV-8）及幽门螺杆菌（Hp）等。

3、某些化学物质

如杀虫剂和除草剂等化学物质的应用增多。

4、其他因素

包括高龄人群、放射性暴露增多等。

大多数患者有无痛性进行性的淋巴结肿大或局部肿块，常伴全身症状，发病的组织器官不同及受压迫或浸润的范围和程度不同，引起的症状也不同。常以高热或各器官、系统症状为主要临床表现。

主要表现为颈部、腋窝或腹股沟的无痛肿大淋巴结，腹痛或肿胀，胸痛、咳嗽或呼吸困难，持续的疲劳，可出现发热，盗汗及原因不明的体重减轻。

约20%的患者在晚期病变累及骨髓时发展成淋巴瘤白血病，皮肤受累多表现为肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等。低级别滤泡淋巴瘤（Ⅰ级和Ⅱ级）在经过规律治疗若干年后部分患者可能转化为侵袭性淋巴瘤，预后较差。

1、各器官压迫和浸润

（1）咽部：可有吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结肿大等。

（2）胸部：可有胸腔积液、咳嗽、胸闷、气促、肺不张及上腔静脉压迫综合征等。

（3）消化道：可有腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻、胃肠道出血等。

（4）肾损害：可有肾盂积水、肿大、高血压、肾功能不全及肾病综合征等。

（5）中枢神经系统：可有脊髓压迫。

（6）骨骼损害：可有骨痛、腰椎胸椎破坏、脊髓压迫等。

2、皮肤侵害

如肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等。

1、出现高热、胸痛、呼吸困难。

2、出现胸闷、气促、大出血。

以上应尽快就医，必要时于急诊科处理或拨打急救电话。

1、出现无痛进行性的淋巴结肿大或局部肿块。

2、伴有胸痛、咳嗽、呼吸困难。

3、出现发热、盗汗、不明原因的体重减轻。

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

出现以上症状需及时就医。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科室就诊。

2、病情平稳者需于血液内科或肿瘤科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对淋巴结肿大处进行体格检查，着宽松易于穿脱的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、肿块是什么时候发现的？症状是什么时候开始的？

2、症状是持续进展还是维持稳定？

3、目前的症状表现是什么？到什么程度？能否具体描述？

4、曾经是否采取过什么措施使得症状改善/恶化？

5、是否进行过器官移植？服用过免疫抑制药物？

6、是否感染过HIV、HTLV-1、丙型肝炎、HHV-8或Hp？是否接触过杀虫剂和除草剂等化学物质？是否长期接触放射线？

7、本次就诊之前是否进行过治疗？用了何种药物、何种方法？是否有效？

1、滤泡淋巴瘤是什么？

2、我的情况是什么阶段?

3、我的病情是侵袭性的还是生长缓慢的?

4、需要做哪些检查可以确诊？

5、我需要治疗吗? 推荐采用什么方案进行治疗？是否可以采取某些居家治疗措施暂时缓解症状？

6、 治疗方式有哪些副作用？

7、 是否可以痊愈？需要治疗多久？

8、治疗会不会影响日常生活？能否继续工作？治疗期间还有哪些注意事项？

9、有没有相关的权威手册或网站？

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，包括对颈部、腋下和腹股沟的肿大淋巴结以及肿胀的脾脏或肝脏的触诊，之后可能建议做全血细胞检查、血生化检查、血清LDH水平、β2-微球蛋白水平以及乙型肝炎、丙型肝炎、HIV相关检测、CT检查、骨髓活检等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

在对患者进行全身的浅表淋巴结触诊时可触及淋巴结肿大，在腹部触诊时可触及肝、脾肿大。

1、免疫组化检查

滤泡淋巴瘤属B细胞表型，呈B细胞标记物阳性。典型的免疫组化标志为CD20 + 、CD23 +/- 、CD10 + 、CD43-、Bcl-2+、Bcl-6+、CD5-、cyclin D1-，部分患者可以出现Bcl-2-或CD10-。

2、分子遗传学检查

滤泡淋巴瘤时常带有Ig重链和轻链基因的重排，TCR基因通常处在胚系构型。分子遗传学检测可有Bcl-2基因重排，还可以选择1p36及IRF4/MUM-1重排检测以协助诊断。

3、染色体检查

多数滤泡淋巴瘤患者呈t（14；18）（q32；q21）染色体易位。荧光原位杂交（FISH）检测t（14；18）或t（8；14）可以协助诊断，发生率为70％-95％。

4、全血细胞检查、血生化检查、血清LDH水平、β2-微球蛋白水平检测

本病常伴不同程度的贫血和血小板减少，部分患者淋巴细胞绝对计数升高，血涂片内的中心细胞较小淋巴细胞稍大。少数患者转型至白血病期时，血涂片内可检出带裂隙状胞核的淋巴瘤细胞，即所谓“臀状细胞”。疾病活动期间有血沉增速，血清LDH升高提示预后不良。血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示累及骨骼。血清LDH正常值（比色法）225U/L-540U/L；血清β2-微球蛋白正常水平1.8mg／L-2.6mg／L。

1、淋巴结切除活检

深部淋巴结可进行粗针穿刺活检，并送往实验室进行病理形态学检查。对切片进行免疫组化染色剂荧光原位杂交（FISH）检测进一步确定淋巴瘤类型。

2、双侧或单侧骨髓活检+细胞形态学检查

医生会在髋骨插入一根针取出骨髓样本，并送往实验室进行分析。部分患者的骨髓涂片中可找到淋巴瘤细胞，晚期发生淋巴瘤细胞白血病时，可呈现白血病样血象和骨髓象。

1、 浅表淋巴结的检查

B超检查和放射性核素显像，可以发现体检时触诊的遗漏。

2、 纵膈与肺的检查

胸部摄片可了解纵膈增宽、肺门增大、胸腔积液及肺部病灶等情况，胸部CT可确定纵膈与肺门淋巴结肿大。

3、 腹腔、盆腔淋巴结的检查

CT是腹部检查的首选方法，CT阴性而临床上怀疑淋巴结肿大时，可考虑做下肢淋巴造影。B超检查的准确性不及CT，重复性差，受肠气干扰较严重。

4、 肝、脾的检查

CT、B超、放射性核素显像及MRI只能查出单发或多发结节，对弥漫性浸润或粟粒样小病灶难以发现，一般认为有两种以上影像学诊断同时显示实质性占位病变时，才能确定肝、脾受累。

5、 PET/CT

是一种根据生化影像来进行肿瘤定性定位的诊断方法，可以显示淋巴瘤病灶及部位，发现节外病变并且比单纯的CT检查更加敏感。目前已把PET/CT作为评价淋巴瘤疗效的重要指标。

形态学和免疫组化检查在内的组织病理学检查是滤泡淋巴瘤诊断的关键，必要时参考流式细胞术以及细胞遗传学检查结果，仅依靠临床表现不能确诊。淋巴瘤的类型较多，在诊断过程中，医生需排出其他类型的淋巴瘤，准确的鉴别诊断和分期是制定治疗计划的关键。

１、病史

使用过免疫抑制药物，感染过艾滋病毒，埃伯斯坦-巴尔（EB）病毒及幽门螺杆菌（Hp）等。

２、症状

无痛性淋巴结肿大、乏力、发热、盗汗、体重下降等。

３、体征

淋巴结肿大，有时可触及滑车上淋巴结肿大。

４、辅助检查

切取肿大淋巴结病理活检，根据所取病理切片的典型形态学即可确诊。免疫组织化学染色、分子生物学及细胞遗传学检查等亦可辅助诊断。

1、反应性滤泡增生

反应性滤泡增生显示有大小和形状不一的分散滤泡，滤泡淋巴瘤的肿瘤性滤泡往往在大小和形状方面变化极小，通常呈“背靠背”排列，充满整个淋巴结，几乎没有滤泡间组织。易染体巨噬细胞（含细胞碎片）在滤泡淋巴瘤中并不常见，但在反应性滤泡增生中较为明显。肿瘤性滤泡不存在极化现象，而反应性滤泡通常极化为富含中心母细胞的暗区和富含中心细胞的亮区。细胞质Bcl-2蛋白染色在几乎所有Ⅰ/Ⅱ级FL中均为强阳性，但在反应性滤泡增生中普遍呈阴性。

2、原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤

滤泡淋巴瘤患者常表现为无痛性外周淋巴结肿大，可能有继发的淋巴外组织受累。相比之下，原发性皮肤淋巴瘤累及皮肤而不累及其他组织。源自生发中心B细胞的原发性皮肤淋巴瘤被单独归为原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤。其通常没有Bcl-2重排和Bcl-2蛋白质表达。

3、套细胞淋巴瘤

滤泡淋巴瘤一般很容易与套细胞淋巴瘤区分。罕见情况下，滤泡淋巴瘤的细胞形态与套细胞淋巴瘤相似。这种情况下，需进行免疫分型来确诊滤泡淋巴瘤，并排除套细胞淋巴瘤及慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤。以套区生长模式为主的套细胞淋巴瘤也可能具有结节状外观，但与滤泡淋巴瘤不同，套细胞淋巴瘤细胞表达细胞周期蛋白D1和CD5，而不表达Bcl-6和CD10。

4、边缘区淋巴瘤

边缘区淋巴瘤在脾脏和结外组织中均可发生，可显示出类似于滤泡淋巴瘤的部分结节性生长模式。与滤泡淋巴瘤不同，边缘区淋巴瘤一般不表达CD10、Bcl-2和Bcl-6，故通过免疫表型通常可进行鉴别。

滤泡淋巴瘤属于惰性淋巴瘤，发展较慢，治疗目的是延长患者的生存期和保持良好的生活质量。医生会根据患者年龄、体能状态、合并症和治疗目标，个体化地选择治疗方案。

1、对于Ⅰ、Ⅱ期滤泡淋巴瘤患者

不伴大肿块（肿块直径＜7 cm）的患者，局部区域放疗；对于伴大肿块（肿块直径≥7 cm）的患者，采用单抗±化疗±放疗及局部切除；无症状及年老体弱患者可以观察。

2、对于Ⅲ、Ⅳ期滤泡淋巴瘤患者

具备任意一项治疗适应症的患者（正在进行新的临床试验，有症状患者，疾病发展影响到器官功能，继发血细胞减少，巨块病变，病情进展或患者要求治疗等）可以选择治疗，目前可选择的治疗方案较多，如化疗、免疫治疗（单药或联合治疗）、参加临床试验、局部放疗。否则可观察、随访。医生会每隔几个月安排定期检查，以监测病情，确保病情没有恶化。

目前还没有发现治疗滤泡淋巴瘤的替代药物。以下可以帮助患者应对癌症诊断的压力和癌症治疗的副作用。如艺术创作、适当锻炼、冥想、音乐疗法等。

1、单克隆抗体

生物治疗药物帮助身体的免疫系统对抗癌症。滤泡淋巴瘤为CD20阳性的B细胞淋巴瘤，可用CD20单抗治疗。每一周期化疗前应用可明显提高完全缓解率及无病生存时间。在造血干细胞移植前可以用来进行体内净化，提高移植治疗的疗效。如利妥昔单抗、奥妥珠单抗、依鲁替尼、替伊莫单抗等。

2、化疗药物

如环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松、氟达拉滨、苯达莫司汀、来那度胺等。

3、缓解症状的药物

镇痛药物，如盐酸羟考酮、吗啡等。

利妥昔单抗、奥妥珠单抗、苯丁酸氮芥、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松、氟达拉滨、米托蒽醌、苯达莫司汀、来那度胺、依托泊苷、甲泼尼龙、顺铂、阿糖胞苷、吉西他滨、地塞米松、奥沙利铂、异环磷酰胺、卡铂、沙利度胺、丙卡巴肼等。

1、对于伴大肿块（肿块直径≥7 cm）的患者，可能会进行手术局部切除肿块。

2、合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行脾切除术以提高血象，为以后化疗创造有利条件。

3、复发及化疗敏感患者，可考虑自体或异体干细胞移植（即骨髓移植），特别是自体干细胞移植（ASCT），少数年轻、体能状态好、有合适供者等有利条件的患者可尝试异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。干细胞移植涉及使用高剂量的化疗和辐射来抑制自体骨髓。抽取自体或捐赠者的健康的骨髓干细胞，注入到患者的血液中，到达骨骼，重建患者的骨髓。接受骨髓移植的患者感染的风险可能会增加。

1、放疗

放疗使用高能能量束，如X射线和质子，来杀死癌细胞，目前比较倾向局部受累野放疗（ISRT）。在放疗过程中，患者被安置在一张桌子上，一台大型机器将在身体周围移动，精确地引导能量束对身体的特定点进行辐射。辐射可以针对受感染的淋巴结和附近可能会转移的组织。放疗的时间长短取决于疾病的阶段。典型的治疗方案为每周就诊5天，连续数周，每次就诊放疗30分钟。放疗可以单独使用，也可以与其他癌症疗法结合使用。放疗会导致辐射部位的皮肤发红和脱发，许多患者在接受放射治疗时会感到疲劳，更严重的风险包括心脏病、中风、甲状腺疾病、不孕症和其他癌症，如乳腺癌或肺癌。

2、化疗

化疗是一种杀死癌细胞的药物治疗，采用口服或注射方式。化疗药物可以单独使用，也可以与其他化疗药物联合使用或与其他治疗方法联合使用。

（1）术前以缩小肿瘤、争取根治性手术切除机会为目的的新辅助化疗。

（2）术后预防复发的辅助化疗。

（3）缓解临床症状、改善晚期患者生存质量和延长生存期的姑息化疗。化疗的副作用取决于服用的药物。常见的副作用是恶心和脱发。可能会出现严重的长期并发症，如心脏损伤、肺损伤、生育问题和其他癌症，如白血病。

初治滤泡淋巴瘤患者的治疗周期为6-8周，Ⅲ、Ⅳ期滤泡淋巴瘤患者多次复发进展的需要进行长期治疗。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

中医药治疗有助于改善手术后并发症，减轻放化疗的不良反应，提高患者的生活质量，可以作为滤泡淋巴瘤治疗重要的辅助手段。对于高龄、体质差、病情严重而无法耐受西医治疗的患者，中医药治疗可以作为辅助的治疗手段。除了采用传统的辨证论治的诊疗方法服用中草药之外，亦可以采用益气扶正、清热解毒、活血化瘀、软坚散结类中成药进行治疗。以上均需在专业中医医生的指导下应用治疗，切勿自行用药。

滤泡淋巴瘤的预后受患者个体病情、肿瘤分期、治疗干预等多种因素影响。一般情况下，早期滤泡淋巴瘤经积极有效的治疗，治愈率较高，而晚期淋巴瘤预后较差。

1、滤泡淋巴瘤可危及患者生命，减少寿命。

2、属于难治性疾病，治疗周期长，过程痛苦，治疗成本高，可带来巨大的经济压力和心理负担。

3、病程迁延、反复，可能会影响患者的心理状态。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。部分患者有自发性肿瘤消退，主张观察和姑息治疗原则。

早期Ⅰ-Ⅱ级滤泡淋巴瘤治疗可取得好的疗效，肿瘤进展缓慢，晚期则难以治愈，但恶性程度低，病情进展缓慢。

本病治愈率低。

滤泡淋巴瘤一般难以根治，经规范化治疗，可以延长患者的生存期及改善生活质量。

Ⅲ期和Ⅳ期滤泡淋巴瘤患者化疗后易多次复发，患者应注意观察、监测和复诊。

根据滤泡淋巴瘤国际预后指数（FLIPI）标准，将滤泡淋巴瘤患者分为3个危险组，低危、中危、高危组滤泡淋巴瘤患者的5年生存率（生存期超过５年的患者占比）分别为98％、88％和77％。Ⅰ期、Ⅲ期和Ⅳ期病例的10年生存率（生存期超过10年的患者占比）分别为83%、48%和37%，其中，Ⅱ期与Ⅲ期和Ⅳ期患者同样较差。

亲友应在日常生活中给予滤泡淋巴瘤患者爱与关心，使其保持积极乐观的心态，树立战胜病魔的信心。患者应积极配合治疗，遵医嘱用药，定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。此外，在允许的情况下设定合理的工作计划，合理膳食，注意休息，适当运动，都对病情有所帮助。

1、患者要树立良好心态，尽早静下心来，去正规医院，接受合理治疗，而不是不停地打听各种信息、偏方、特效药，结果可能耽误最佳治疗时机，还可能导致严重的不良后果。

2、家属应给患者做好耐心仔细的解释工作，解除患者的焦虑情绪，并给予正确的引导，必要时可给予抗抑郁的药物治疗。患者会在一些小事和枝节问题上，对自己家属、亲朋好友大发雷霆。所以，家属应充分体谅患者，耐心疏导，以便配合各种治疗。

患者要严格遵医嘱用药，不能私自停药、换药，避免病情控制不当或复发。

1、患者注意休息，避免过度劳累。

2、日常生活中锻炼和运动要循序渐进，以运动后不感到疲劳、自觉舒适为宜。

3、待完全恢复后可以以有氧运动为主。

有复发或转移的可能，日常生活中，应随时监测自身症状变化，警惕复发或转移，及时就医排查。

随访复诊的主要目的是更早发现肿瘤复发并及时干预处理，以提高患者的生存率，改善生活质量。患者要遵医嘱定期复诊，由专业医师评估病情的转归。患者应接受的术后随访标准是术后的第1-2年，每3-6个月随访1次。术后的第3-5年，每6-12个月随访1次。术后的第5年后，每年随访1次。

1、预防感染

经手术治疗的患者，注意保持创口卫生清洁干燥，遵医嘱服用相应预防感染的药物。

2、活动管理

鼓励患者早期下床活动，视病情可于术后第1天在床上坐起进行轻微活动；第2天协助患者下地在床边活动；第3天室内活动。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、饮食应坚持清淡，易消化，营养丰富为原则，增强机体抵抗力。

2、多进食富含维生素C的新鲜蔬菜和水果，富含维生素A的动物内脏等，提高人体免疫力。

3、合理膳食，平衡调配，注意荤素搭配，粗细搭配，食物品种越多越好，不宜过分忌口，偏食。

1、避免进食葱、蒜、姜、桂皮等辛辣刺激性食物，以免产生不良刺激。

2、避免吃肥腻、油煎、霉变、腌制食物，以免产生不良刺激。

3、避免进食公鸡、猪头肉等，以免产生不良刺激。

4、避免进食海鲜、忌羊肉、狗肉、韭菜、胡椒等食物，患者经放化疗后常恶心、呕吐，应少吃不易消化的食物。

5、避免冷饮生食，患者经放化疗后抵抗力差，易感染。

滤泡淋巴瘤可能无法进行有效的预防，但通过控制一些危险因素可以降低发病风险。

1、定期运动，合理膳食，保持良好的精神状态，提高自身的免疫力。

2、避免感染某些病毒和细菌，如EB病毒（EBV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、人T细胞淋巴瘤/白血病病毒Ⅰ型（HTLV-1）、丙型肝炎、人疱疹病毒8型（HHV-8）及幽门螺杆菌（Hp）等。

3、避免接触杀虫剂和除草剂等化学物质。

4、避免暴露在放射性射线区域。