慢性间质性肾炎

慢性间质性肾炎（chronic interstitial nephritis）又称慢性肾小管间质性肾炎，是一组以肾间质纤维化及肾小管萎缩为主要病理表现的慢性肾脏病，临床较为常见。主要由肾毒性药物或毒物、自身免疫性疾病、其它慢性肾脏病引起，临床表现隐匿，主要为乏力、食欲减退、消化不良、体重下降、多尿、夜尿增多、抑郁、焦虑、血压波动等，或有肾绞痛和肉眼血尿。疾病早期一般由体检发现，根据病史、临床表现及辅助检查结果可做出临床诊断，确诊需肾活检病理检查。

基于病因分类：

1、药物相关慢性间质性肾炎

是药物相关肾损害中最常见的类型之一。最常见致病药物是解热镇痛药（包括非甾体类抗炎药)、含马兜铃酸类中草药、亲免素结合剂以及锂制剂。其中又包括镇痛剂肾病和马兜铃酸肾病两种特殊类型，分别由解热镇痛药和含马兜铃酸类中草药引起。

2、代谢异常相关慢性间质性肾炎

是因不同原因引起的体内代谢物质或电解质长期代谢失调所致。最常见的类型为高尿酸血症、低钾血症和高钙血症。

3、免疫相关慢性间质性肾炎

是指各类自身免疫性疾病如干燥综合征等、肾移植慢性排异以及抗肾小管基底膜病导致的慢性间质性肾炎。

本病无传染性。

发病率缺乏确切数据，但占全部慢性肾衰竭病例的10%-30%。

1、女性发病率较高。

2、长期使用某些药物（如解热镇痛药、含马兜铃酸药物、环孢素等）或接触有毒物质如重金属的人群。

巴尔干地区、亚洲部分地区发病率高，与上述地区习惯服用含马兜铃酸草药有关。

慢性间质性肾炎的病因多种多样，基本可分为原发与继发两类，原发病因涉及药物、毒物、放射和遗传、免疫相关、感染及血液系统等疾病，引起本病的其它泌尿系统疾病为继发原因。

1、原发性

（1）药物诱发：如止痛剂、5-氨基水杨酸、非甾体抗炎药、环孢素、含马兜铃酸的中草药等。

（2）毒性物质：如锂、铅、镉、铂、铜、汞等。

（3）血液疾病：镰状细胞病、轻链病、淀粉样变等。

（4）代谢异常：如尿酸代谢异常、低钾血症、高钙血症、高草酸尿症。

（5）免疫介导：如系统性红斑狼疮、结节病、干燥综合征等。

（6）感染：如细菌性肾盂肾炎、汉坦病毒、钩端螺旋体病等。

（7）其他：放射线。

2、继发性

泌尿系统其他部位的病变如泌尿系统结石、尿路梗阻、慢性肾盂肾炎、肾结核、囊性肾病等疾病可进一步发展至小管间质部位，引起慢性间质性肾炎。急性间质性肾炎长时间不愈也会发展为慢性。

慢性间质性肾炎起病隐匿，缓慢进展，临床症状并不突出，可有乏力、食欲减退、消化不良、体重下降等无特异性的症状，可出现夜尿增多、肾绞痛、肉眼血尿等。早期常常只有肾脏功能检查结果异常。

1、肾小管功能受损的表现

（1）尿浓缩功能障碍：大部分患者早期可无任何临床表现，或仅有肾小管浓缩功能受损的表现如多尿、夜尿增多、烦渴、多饮。

（2）肾小管酸中毒和低钾血症：引起的症状并不特异，可有乏力、食欲减退、消化不良、体重下降等。部分患者急性起病，血钾可低至2.5mmol/L以下，此时可出现全身肌无力甚至瘫痪、呼吸困难、吞咽困难，更重者可窒息，或出现严重的心律失常甚至心脏骤停。酸中毒还会抑制肾小管对钙的重吸收，重者引起骨病，表现为骨痛、骨质疏松以及骨骼畸形。

2、肾衰竭的表现

随着疾病逐渐进展，肾小管和肾间质的病变累及肾小球，出现肾功能的损伤，最终会进入终末期肾病，出现慢性肾衰竭的症状，表现为水肿、恶心呕吐、食欲下降、贫血等。

3、肾乳头坏死的相关表现

过用镇痛剂导致镇痛剂肾病的患者会出现肾乳头坏死的相关表现，如肾绞痛、肉眼血尿。

1、肾性高血压

在慢性肾脏病进展过程中80%-85%的患者会发生高血压。与原发性高血压相比，肾性高血压更难以控制，且会升高心血管并发症的发病率，加快肾脏病进展。

2、肾性贫血

促红细胞生成素分泌减少，60%-90%患者可存在不同程度的贫血，进展至终末期肾病后贫血更加常见，与红细胞寿命缩短及尿毒症毒素的影响等多种因素有关。

3、心力衰竭

在慢性肾脏病，特别是终末期肾病时，肾脏和心脏相互影响，心肌受累的主要表现为左心室扩张，射血分数下降。心力衰竭是终末期肾病患者最常见的死亡原因。随着肾功能的不断恶化，心力衰竭患病率明显增加，至终末期可达65%-70%。其原因多与水、钠潴留，高血压及心肌病变有关。发生急性左心衰竭时可出现呼吸困难、不能平卧、肺水肿等症状。

部分患者可有神经系统异常，表现为抑郁、焦虑、血压波动等。

1、出现呼吸困难甚至窒息。

2、出现严重的心律失常甚至心脏骤停，失去意识。

以上需迅速拨打120或前往急诊就诊。

1、出现乏力、食欲减退、多尿、夜尿增加、突发血尿。

2、伴有腰部剧烈疼痛。

3、有肾毒性物质接触史。

4、有自身免疫性疾病、梗阻性肾脏疾病病史。

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上情况应当前往门诊就诊或筛查。

1、患者若出现呼吸困难、吞咽困难甚至窒息，或出现严重的心律失常甚至心脏骤停失去意识需前往急诊科就诊。

2、病情平稳者一般前往肾内科就诊。

3、患有自身免疫病的患者可能还需要前往风湿免疫科就诊。

1、提前预约挂号，携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对全身状况进行体格检查，穿着宽松的衣物方便检查。

3、若考虑进行抽血检查，建议提前禁食6小时-8小时。

4、近期有服用药物可记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，准备好想要咨询的问题。

1、 您都有哪些症状？

2、 这些症状是什么时候开始的？出现多久了？

3、 您之前得过什么病吗？有自身免疫病或者泌尿系统的疾病吗？

4、 您在别的医院就诊过吗？当时是怎么诊断的？做过什么检查？

5、 您服用过什么药物？是长期服用吗？有自行服用过什么药吗？

6、 您平时生活中会接触到有毒物质或者重金属吗？

1、现在有明确的诊断吗？

2、导致我得这个病有哪些原因？和我吃的药或者我原来的病有关吗？

3、我的情况严重吗？

4、要怎么治疗？能治愈吗？

5、我平时应该注意什么？我有什么不能吃的吗？

6、我需要复查吗？多久复查一次？

7、我必须要透析或者换肾吗？

当患者有肾毒性物质接触史，或有肾脏疾病和免疫系统疾病病史时，或出现多尿、夜尿增多等症状应及时就医，就医时，医生会先询问病史、然后进行体格检查初步了解患者健康状态，如果怀疑该病，会建议患者做血常规检查、尿常规检查、24小时尿蛋白定量和尿蛋白电泳检查、生化检查及肾脏B超、X线、CT、静脉尿路造影等影像学检查。为了进一步确诊，可能会要求患者肾组织病理检查。

1、患者可能会有贫血貌，表现为面色、嘴唇、指甲、眼睑苍白。

2、患者可能有肾区叩痛，或输尿管走行部位压痛。

3、伴有低血钾的患者可能会出现肌力下降、肌张力下降、腱反射减弱或消失。

4、伴有肾小管性酸中毒的患者可能有肾性骨病，出现骨骼畸形、侏儒、病理性骨折、牙齿松动等。

1、 血常规检查

一般从肘部静脉取血。判断患者是否有贫血或合并感染。贫血程度一般较重，与肾功能减退不平行。

2、 尿常规检查

一般需要留取中段尿。表现为血尿、蛋白尿、白细胞尿、管型尿，尿比重低、尿渗透压低。

3、 24小时尿蛋白定量和尿蛋白电泳检查

需要留取24小时尿。在一个清洁容器（例如大饮料瓶）留下第一天选定的时间到第二天相同时间之间的每一次尿液，比如第一天早上7点排空晨尿后，留取每一次尿液至第2天早上7点，包括第2天的晨尿。留取的尿液常温保存即可，记录尿液总量，混匀，取一小瓶送检。正常参考值为尿蛋白150mg/d以下。多数患者为轻度至中度蛋白尿，24小时尿蛋白定量不超过1.5g，蛋白电泳提示呈小分子蛋白尿。

4、肾小管功能检查

用于判断患者的肾小管功能及是否存在一些并发症。肾小管功能障碍表现为尿液比重降低，氨基酸尿、肾性糖尿，尿钠、尿钾排出增多，尿液呈碱性尿；尿溶菌酶、β2-微球蛋白、NAG酶排泄增加。

5、生化检查

生化检查一般取静脉血，判断是否存在终末期肾病及其它并发症。终末期肾病患者可见血肌酐、血尿素氮升高，二氧化碳结合力明显下降，并有低血钠、低血氯、低血钾或高血钾等电解质紊乱等，提示肾功能减退。

肾活检：

1、目标人群

对于疾病进展程度不明且未发展至肾衰竭的患者，医生可能会建议进行肾活检，以明确诊断。

2、活检准备及过程

在活检穿刺术术前会完善各种检查，医生会让患者练习呼吸屏气动作。穿刺时，患者俯卧（移植肾时仰卧），在消毒及局部麻醉后，医生会在B型超声探头的引导下先将穿刺针刺入皮肤，嘱患者屏住呼吸配合后穿刺取材。术后医生会按压包扎止血，并观察患者情况，患者需卧床休息24小时。

3、检查结果

取出的组织送至病理实验室，进行肾活检组织光镜、电镜及免疫荧光检查。光镜下肾间质呈多灶状或大片状纤维化，伴或不伴淋巴及单核细胞浸润，肾小管萎缩乃至消失，肾小球出现缺血性皱缩或硬化。电镜检查在肾间质中可见大量胶原纤维束。免疫荧光检查一般为阴性，自身免疫病患者可见阳性。

1、肾脏B超

可见双肾缩小，肾皮质变薄。还有助于诊断尿路结石、反流性肾病等。

2、腹部X线及CT检查

可见肾脏皱缩、外形凹凸不平，镇痛剂肾病者还可见肾乳头钙化。

3、静脉尿路造影

静脉注射造影剂后进行X线摄片。若有尿路梗阻，可见肾盂积液、肾盏扩张变钝。若为镇痛剂肾病，晚期肾乳头坏死时可见肾盂肾盏充盈缺损，造影剂包围肾乳头成为环形影。但造影剂有肾小管毒性，肾小管损伤时应慎用，因此一般用B超、X线平片及CT检查代替。

慢性间质性肾炎的诊断需根据临床表现、相关肾毒性物质接触及病史，结合实验室与影像学检查，及肾活检组织检查结果来确诊，在诊断的过程中需要排除慢性肾小球疾病、高血压病伴良性小动脉性肾硬化。

1、滥用镇痛药史或其他特殊药物、重金属等接触史或慢性肾盂肾炎史或有相应的免疫系统疾病基础。

2、起病隐匿，多尿、夜尿突出，酸中毒及贫血程度与肾功能不平行。

3、尿检提示低比重尿，尿比重多低于1.015，尿蛋白定量≤1.5g/24h，小分子蛋白尿。

4、尿溶菌酶及尿β₂-微球蛋白增多。

5、最终确诊主要靠病理检查。

1、慢性肾小球疾病

慢性肾小球疾病早期即出现水肿、高血压，血肌酐、血尿素氮升高，肾小管功能损害出现较晚、较轻。尿蛋白量较多，常>1.5g/天，呈肾小球源性蛋白尿。而慢性间质性肾炎早期症状不明显，水肿、高血压及肾功能不全出现较晚，尿蛋白量少。以此可供鉴别。

2、高血压病伴良性小动脉性肾硬化

高血压病伴良性小动脉性肾硬化也可出现明显肾小管功能异常，需要与慢性间质性肾炎鉴别。前者多数老年起病，高血压数年后出现肾小管、小球功能异常，并有高血压或动脉粥样硬化引起的其他脏器损害的表现。而本病则后期才会并发高血压。

慢性间质性肾炎治疗原则为促进肾间质纤维化恢复、延缓肾功能进展、保护残存肾功能。对因治疗最为重要，若由药物或毒物引起，应当停止服用药物或接触毒物；若由原发病引起，要积极治疗原发病。要坚持长期复查，积极预防慢性肾衰竭的出现和恶化。

纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，预防肾衰竭引起的并发症。

1、若已经肾功能不全，需限制饮食中的蛋白质摄入。

2、患者应避免劳累及感染，以免加重肾脏负担。

3、寻找致病药物，停止接触可疑药物。同时维持每天尿量2000ml以上，增加药物或毒物的排泄。

1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

这类药物是国际推荐的一线用药，可以保护肾功能，延缓肾脏病进展以及控制高血压。包括雷米普利、依那普利、赖诺普利、西拉普利、群哚普利等。

2、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

可以保护肾功能，延缓肾脏病进展以及控制高血压。常用的药物包括氯沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦等。

雷米普利、依那普利、赖诺普利、西拉普利、群哚普利、氯沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦等。

肾移植：

1、目标人群

出现肾衰竭的患者。

2、手术过程

肾移植技术十分成熟，在取得配型成功的供体肾后，医生会将移植肾固定在腹膜后的髂窝内，并将它的动静脉血管与自身血管吻合，将其输尿管与自身膀胱吻合。术后需要服用抗排异反应的药物。

1、血液透析

患者确定透析前1-3个月造动静脉内瘘，一般选在左上肢。透析时患者一般平卧，医护人员使用穿刺针穿刺内瘘后，将血液通过管道引入透析机，滤过血液中的有害物质后再通过管道流回自身。

2、腹膜透析

是利用自身的腹膜作为半透膜来达到清除代谢废物的目的，可居家自行操作。确定应用腹膜透析时会置入一根永久的安全的腹透管与腹腔连接，将透析液灌入腹腔。保留规定的时间后再将用过的透析液引出，重新灌入新的透析液。操作过程中需要保持环境清洁卫生，避免污染。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异，没有确定的治疗周期。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

在中医学中，慢性间质性肾炎属于“劳淋”“消渴”“虚劳”“腰痛”“关格”范畴。因本病常由劳倦或久病引起，且病程长，故着重“劳淋”的辨证治疗。

1、辨证治疗

（1）脾肾气（阳）虚

①症状：神疲乏力，腰膝酸软，食欲不振，失眠健忘，或有小便涩痛，淋沥不畅，遇劳而发，舌谈红，苔白，脉沉细。阳虚者则面色苍白，肢冷畏寒，腹胀便油，腰酸冷痛沉重，尿清长，夜尿多，或见少尿，舌淡胖苔薄白，脉沉缓。

②治法：健脾益肾、温补脾肾。

③代表方：无比山药丸合补中益气汤；脾肾阳虚用金匮肾气丸加减。

（2）气阴两虚

①症状：全身乏力，腰膝酸软，手足心热，口干不欲饮水，食欲不振，大便不调，舌质略红，边有齿痕，苔薄白，脉细或数。

②治法：益气养阴。

③代表方：参芪地黄汤加减。

（3）肝肾阴虚

①症状：头晕头痛，耳鸣，咽干口燥，腰膝酸软，烦躁易怒，舌偏红少苔，脉细数。

②治法：滋补肾肝，潜阳熄风。

③代表方：杞菊地黄汤加减。

（4）气血两虚

①症状：头晕目眩，少气懒言，动则心慌心悸，易汗出，面色苍白无华，舌淡苔薄白，脉沉细。

②治法：补气养血。

③代表方：八珍汤加减。

（5）湿浊内阻

①症状：面色无华，神情疲惫，少尿或尿多清长，或见水肿、恶心呕吐。食欲不振，胸闷腹胀，口中尿臭，严重者可见神昏谵语，舌质淡胖，苔白腻或黄腻，脉细或兼数。

②治法：清热化湿，和胃止呕；温补脾阳，通腑泄浊。

③代表方：湿热中阻者用黄连温胆汤加大黄、紫苏叶；寒湿内阻者以温脾汤加减。

2、中成药

（1）人工虫草菌制剂包括金水宝胶囊、百令胶囊、至灵胶囊等可改善肾功能。

（2）保肾康片可用于治疗慢性间质性肾炎肾功能不全瘀血型患者。

以上均需在专业医生的指导下进行治疗，切勿自行用药。

慢性间质性肾炎一般不能自愈，在发展至终末期肾病之前有治愈的可能。本病很可能导致肾功能持续恶化，最后发展至肾衰竭，需要积极治疗。

1、本病若不加控制会发展至终末期肾病，出现肾衰竭，最终需要透析治疗或肾移植。

2、本病会并发贫血、高血压、心脏病及骨病等，造成生活质量严重下降。

本病不能自愈，需积极就医接受治疗。

本病一般是可治可控的，但需要早期诊断，及时治疗、去除致病因素。

暂无大样本数据。

本病在发展至肾衰竭之前有根治的可能。

慢性间质性肾炎患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，避免接触促进肾功能恶化的因素。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

本病是可能会导致肾功能持续进展，生活质量下降，患者容易产生焦虑甚至绝望等悲观情绪。

2、护理措施

（1）患者应当积极面对疾病，配合各项治疗提高生活质量。

（2）家属要对患者进行精神和家庭支持，提高患者对治疗的依从性。

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类的药物应坚持长期服用，不随意换药或减量。可能出现的不良反应包括直立性低血压、干咳、血管性水肿、高钾血症等。ARB类药物不良反应相对较少，但与ACEI联合应用时可增加急性肾损害风险，并出现低血压、晕厥、高钾血症等。同时，有生育需要的育龄期妇女，要谨慎使用ACEI和ARB。

1、避免促进肾功能恶化的因素

保持个人卫生，注意休息，防止劳累。控制血压在135/75mmHg以下，减轻肾小球的高压状态，血糖控制在正常范围。尽可能每日测量体重、尿量，以便对摄入液体量加以控制，减轻心脏负担。

2、适当运动

做自己喜欢的运动，以不感到劳累为度，增强机体免疫力。

3、调节心情

保持愉快心情，从事轻体力工作，积极面对人生，减轻悲观情绪。保持休息环境清洁、安静、舒适。

4、避免感染

注意天气变化，及时添减衣物，以防受凉降低机体抵抗力，增加感染的风险。

建议每1-3个月复查尿蛋白、肾功能及电解质，项目包括尿常规、血尿素氮、血肌酐、内生肌酐清除率、血钠、血钾、血钙、血磷、二氧化碳结合力等。

1、病情观察

家属需要严密观察患者的血压心率、神志、尿量及术后切口的渗血、渗液情况，在医护人员的指导下详细记录出入量。有异常要及时告知医护人员。

2、体位

术后血压平稳后患者可取半卧位，家属需要协助患者翻身，但要避免过早活动。避免咳嗽和打喷嚏等，患者一般要卧床1-2天，以免术后出血。

3、引流管护理

患者术后一般会留置导尿管，肾移植术后还会在腹部放置引流管，接负压引流袋引流。患者及家属要避免引流管受压、扭曲和折叠，保持引流畅通，同时仔细观察引流液的量、色、性质。若引流液颜色鲜红、量持续性增加，可能出现了腹腔内出血，要及时通知医护人员采取措施。

患者在积极配合治疗的同时，尤其在病情进展为肾功能不全之后，应重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，有利于控制病情，防止复发。

1、优质低蛋白饮食

肾功能不全后需要限制蛋白的摄入，饮食以动物蛋白为主，如牛奶、鸡蛋等。

2、食物能量供给

食物热量供给应充足，其中碳水化合物和脂肪供能之比应为3∶1，富含碳水化合物的食物如甜薯、芋头、马铃薯、苹果、马蹄粉、怀山药粉、莲藕粉等。

3、无机盐、微量元素的摄入

若肾功能不全，则应低钠（主要在于饮食少盐）、低钾（如南瓜、西葫芦、冬瓜、茄子、芹菜、大白菜等。）、低磷饮食（如白菜、萝卜、梨、桃、西瓜等）。同时，要增加含铁、锌丰富的食物，代表食物有黑木耳等。

4、补充维生素

注意补充B族维生素和维生素A、维生素C、维生素E，代表食物为西红柿、芹菜、苹果等各类新鲜蔬菜水果。

5、水分摄入

当患者尿量正常时，水分摄入无特殊限制；当尿量少于正常尤其是少尿或者无尿时，应严格限制水分的摄入。若口渴，夏天可以口含冰块，冬天可吃口香糖减轻口渴症状。

1、平时少吃花生、黄豆及豆制品等植物蛋白丰富的食品，减轻肾脏负担。

2、若出现肾功能不全，尽量避免高钾饮食，如柑橘、香蕉、大豆、土豆等，否则会导致病情加重。

3、少吃虾米、松花蛋、香肠、罐头等高盐食品，可能会导致血压升高或水肿。

4、浓茶、咖啡、烈酒、浓烈的调味品等刺激性食物均应禁用，可能会导致血压不稳定。

5、少食糖类，如蔗糖、果糖、葡萄糖，可能会导致身体摄入过多的糖分，不利于健康。

1、定期体检

重视定期体检，这对早期发现、早期治疗本病有重要意义。

2、积极治疗原发疾病

积极治疗原本就有的疾病，如解除尿路梗阻、防治尿路感染等可有效预防本病的发生。

3、避免接触引起肾损伤的因素

避免接触重金属及放射线，遵医嘱合理用药，不滥用药物。