膜增生性肾小球肾炎

膜增生性肾小球肾炎（membrano-proliferative glomerulonephritis）又称系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管增生性肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎等，患者常表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症。常伴血尿、高血压、贫血及肾功能损害等。本病预后较差，约50%的患者在10年内发展至终末期肾衰竭。

1、根据病理电镜下电子致密物沉积的部位可分为：

（1）Ⅰ型：光镜主要特点为弥漫性毛细血管壁增厚及内皮细胞增生，伴单核细胞和中性粒细胞浸润。系膜细胞和基质重度增生，并沿毛细血管内皮细胞间插入，毛细血管壁增厚。插入毛细血管壁的系膜基质与基膜有相似的染色，在嗜银染色下表现为双层或多层基膜图像，呈“双轨征"。系膜基质显著增加，毛细血管腔大部分闭塞，小叶结构呈分叶状，可有不同程度的肾小管

（2）Ⅱ型：光镜下与Ⅰ、Ⅲ型相似，但系膜插入不如Ⅰ、Ⅲ型型显著，30%病例有新月体形成。免疫荧光可见C3在毛细血管壁呈带状分布，而免疫球蛋白则无染色。毛细血管壁的染色可见电子致密物“双轨征”。电镜：毛细血管基膜致密层被大量呈带状分布的电子致密物取代，故又称电子致密物沉积病。

（1）Ⅲ型：光镜下与Ⅰ型相似。电镜下可见内皮下和上皮下致密物沉积。又分为A、B、C三型，ⅢA型基底膜断裂；ⅢB型中间体型致密物沉积；ⅢC型上皮下和内皮下均有电子致密物沉积。

2、根据病因可分为

（1）原发性膜增生性肾小球肾炎：患者常可以表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压等，每个患者的首发症状不同。

（2）继发性膜增生性肾小球肾炎：是一种由肾小球病变而引起的肾病，特点是伴发肾小球肾炎的全身性疾病。

无传染性。

膜增生性肾小球肾炎占原发性肾小球疾病的10%，发病率有逐年下降趋势。

一般好发于青少年，其中90%的Ⅰ型和70%Ⅱ型患者处于8岁~16岁的年龄段，小于5岁或大于40岁者少见。

膜增生性肾小球肾炎的具体病因目前尚未明确，一般认为与异常的免疫学机制有关。约3/4的患者血中可出现补体C3、Clq及C4降低，肾小球内有免疫球蛋白及补体沉积，提示旁路途径及经典途径均被激活而导致血中补体的降低。有三种类型的致肾炎因子可能与患者的低补体血症的产生有关，即经典途径的致肾炎因子（NFc或C4NeF）、补体放大反应过程中的致肾炎因子（NFa或C3NEF），以及终末通路中的致肾炎因子（NFt）。

1、自身免疫性疾病

如系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征、结节病等。

2、癌症

如白血病、淋巴瘤等。

3、感染性疾病

如乙型肝炎、丙型肝炎、疟疾等。

膜增生性肾小球肾炎50%的患者表现为肾病综合征，30%的患者表现为无症状性蛋白尿，常伴有反复发作的镜下血尿或肉眼血尿。20%~30%的患者表现为急性肾炎综合征。高血压，贫血及肾功能损害常见，常呈持续进行性进展。75%的患者有持续性低补体血症。

1、大量蛋白尿

在正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障作用，这些屏障作用受损致使原尿中蛋白含量增多，当原尿中蛋白含量超过肾小管的重吸收能力时，蛋白从尿中丢失，形成大量蛋白尿。

2、低蛋白血症

尿液中丢失大量人血白蛋白，同时，蛋白质分解代谢增加，导致低蛋白血症。而消化道黏膜水肿导致食欲减退，蛋白摄入不足，进一步加重低蛋白血症。长期大量的蛋白丢失会导致患者营养不良和生长发育迟缓。

3、水肿

低白蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降，水分从血管腔进入组织间隙，是引起水肿的重要原因。此外，部分患者有效循环血容量不足，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活和抗利尿激素分泌增加，可增加肾小管对钠的重吸收，进一步加重水肿。

4、高脂血症

患者表现为高胆固醇血症和（或）高甘油三酯血症，并可伴有低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）及脂蛋白的升高，高密度脂蛋白（HDL）正常或降低。高脂血症发生的主要原因是肝脏脂蛋白合成的增加和外周组织利用及分解减少。

肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。

1、感染

为常见并发症，与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。常见感染部位为呼吸道、泌尿道及皮肤等。感染是导致本病复发和疗效不佳的主要原因，应予以高度重视。

2、血栓和栓塞

以肾静脉血栓最为常见，发生率10%~50%，其中3/4病例因慢性形成，临床无症状；此外，肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管和脑血管血栓或栓塞并不少见，是直接影响本病治疗效果和预后的重要原因，应予以高度重视。

3、急性肾损伤

因有效血容量不足而致肾血流量下降，可诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可恢复。少数病例可出现急性肾损伤，表现为少尿或无尿，扩容利尿无效。肾活检病理检查显示肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常或部分细胞变性、坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。

4、蛋白质及脂肪代谢紊乱

长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下，易致感染；金属结合蛋白丢失可使微量元素（铁、铜、锌等）缺乏；内分泌激素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱；药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学（使血浆游离药物浓度增加、排泄加速），影响药物疗效。高脂血症增加血液黏稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症的发生风险，并可促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展。

1、常伴血尿、高血压及肾功能损害。

2、常伴有持续性低补体血症。

1、出现肢体水肿。

2、莫名的血尿、蛋白尿。

3、出现其它严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

患者一般需到肾内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您是什么时候出现水肿的？

2、水肿发生在您身体的哪个部位？到现在有多长时间了？

3、水肿是持续性的还是偶尔发生的？

4、您是否有血尿的情况 ？

5、您是否有高血压、糖尿病病史？

6、您是否做过尿常规、肾功能等检查，结果如何？

7、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、导致我得这个病的原因有哪些？

2、我的情况严重吗？

3、我需要做哪些检查？

4、治疗大概需要多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

5、我平时应该注意什么？

6、我需要复查吗？多久后复查？需要复查哪些项目？

出现大量蛋白尿、肢体水肿、血尿等，需及时就医。就医后，医生可能建议做尿液检查、血液检查、肾功能、肾脏B超检查等，必要时做肾脏活检病理检查，以了解病因、明确诊断。

1、尿液检查

尿蛋白定性一般为+++~++++，24小时尿蛋白定量超过3.5g。尿中可有红细胞、颗粒管型等。

2、血液检查

血浆清蛋白低于30g/L，血中胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白均可增高，血IgG可降低。约75%的患者血C3、CH50水平持续下降，Ⅱ型病变几乎全有血C3下降，呈持续性低补体血症。补体的早期成分Clq、C4在Ⅰ型病变中可有不同程度下降，而在Ⅱ型中可正常或轻度下降。

3、肾功能检查

血清肌酐、尿素氮可正常或升高。

膜增生性肾小球肾炎确诊依赖肾活检病理检查。肾活检对于疾病的指导治疗及判断预后都具有非常重要意义。

肾脏B超可见双侧肾脏正常或缩小，以辅助诊断。

根据病史、临床症状及实验室检查、影像学检查、肾活检病理检查结果可做出诊断。医生通常会询问患者是否有血尿、水肿等。在诊断过程中，医生需排除乙型肝炎病毒相关性肾炎、狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病等疾病。

1、大量蛋白尿（>3.5g/d）。

2、低蛋白血症（血清白蛋白<30g/L）。

3、水肿。

4、高脂血症。

前两项为诊断的必备条件。

1、乙型肝炎病毒相关性肾炎

多见于儿童及青少年，临床主要表现为蛋白尿或肾病综合征，常见的病理类型为膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎等。主要诊断依据包括：①血清乙型肝炎病毒抗原阳性；②有肾小球肾炎临床表现，并除外其他继发性肾小球肾炎；③肾活检组织中找到乙型肝炎病毒抗原。我国为乙型肝炎高发区，对有乙型肝炎患者，儿童及青少年蛋白尿或肾病综合征患者，尤其是膜性肾病，应认真鉴别和排除。

2、狼疮肾炎

以育龄期女性多见，常有发热、皮疹、关节痛等多系统受损表现，血清抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗SM抗体阳性，补体C3下降，肾活检免疫病理呈"满堂亮"。

3、过敏性紫癜肾炎

好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，常伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1周~4周出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。

4、糖尿病肾病

好发于中老年，肾病综合征常见于病程10年以上的糖尿病患者。早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、甚至肾病综合征的表现。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。

5、肾淀粉样变性

好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈肾病综合征。常需肾活检确诊，肾活检组织刚果红染色淀粉样物质呈砖红色，偏光显微镜下呈绿色双折射光特征。

6、骨髓瘤性肾病

好发于中老年人，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现肾病综合征。

膜增生性肾小球肾炎目前尚无有效的治疗方法，激素和细胞毒药物仅在部分儿童病例有效，在成年人治疗效果不理想。对于表现为肾功能减退的成人患者，可试用抗凝药，也可试用免疫抑制剂。

1、利尿消肿

（1）噻嗪类：常用药物有氢氯噻嗪，长期服用应防止低钾、低钠血症。

（2）袢利尿剂：常用药物有速尿，应用袢利尿剂时需谨防低钠血症及低钾低氯性碱中毒。

（3）潴钾利尿剂：适用于低钾血症的患者，常用药物有醛固酮拮抗剂螺内酯，长期服用需防止高钾血症，对肾功能不全患者应慎用。

（4）渗透性利尿剂：可选择低分子右旋糖酐等，但在尿量<400ml/d的患者应慎用。

（5）提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白等静脉输注可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿。

2、减少尿蛋白

减少蛋白尿可以有效延缓肾功能的恶化。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如贝那普利或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）如氯沙坦，有减少尿蛋白的作用。

1、凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。一般情况好转后，可起床活动。

2、给予正常量0.8g/（kg.d）~1.0g/（kg.d）的富含必需氨基酸的动物蛋白，保证充分的热量。尽管患者丢失大量尿蛋白，但由于高蛋白饮食增加肾小球高滤过，加重蛋白尿并促进肾脏病变进展，故不主张患者摄入高蛋白饮食。

3、水肿时应低盐饮食。

4、为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸的饮食。

1、抗凝药

对于表现为肾功能减退的成人患者，可试用抗凝药，如双嘧达莫、阿司匹林、吲哚布芬等，对肾功能有一定的保护作用。

2、免疫抑制治疗

激素和细胞毒药物仅在部分儿童病例有效，在成年人治疗效果不理想。

（1）激素：通过抑制免疫炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。常用药物为波尼松，水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，应更换为甲泼尼龙。地塞米松因半衰期长，副作用大，现已少用。

（2）细胞毒药物：这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。常用药物为环磷酰胺、苯丁酸氮芥由于毒副作用及疗效欠佳，目前已少使用。

3、钙调神经蛋白抑制剂

激素及细胞毒药物治疗无效时选用钙调神经蛋白抑制剂， 常用药物包括环孢素和他克莫司。

4、吗替麦考酚酯

已广泛用于肾移植后排斥反应，副作用相对较小。

氢氯噻嗪、速尿、螺内酯、低分子右旋糖酐、白蛋白、贝那普利、氯沙坦、双嘧达莫、阿司匹林、吲哚布芬、波尼松、甲泼尼龙、环磷酰胺、环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯

一般无需手术治疗。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

膜增生性肾小球肾炎预后较差，病情持续进行性发展，约50%的患者在10年内发展至终末期肾衰竭，虽然疗效欠佳，但早期采用联合治疗，可在一定程度上改善或稳定肾功能，提高患者生存率。

膜增生性肾小球肾炎多有高血压、贫血及肾功能损害，常呈持续进行性进展。患者出现症状需及时就医。

膜增生性肾小球肾炎自然缓解率不足5%。

早期采用联合治疗，可在一定程度上改善或稳定患者的肾功能。

暂无大样本数据研究。

本病难以根治。

患者在肾移植术后常复发。Ⅰ型膜增生性肾小球肾炎移植后有20%~30%复发率，Ⅱ型膜增生性肾小球肾炎有80%~90%复发率。

膜增生性肾小球肾炎的病程漫长，又容易复发，家属应和患者共同面对，帮助树立战胜疾病的信心。患者自身要加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，注意监测病情，定期复诊。

1、心理特点

膜增生性肾小球肾炎由于病程长、易复发，担心治疗费用大，患者会出现焦虑、悲观等不良情绪。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理、经济上的支持，多理解、关怀患者，帮助缓解不良情绪。

（2）患者自身应正视疾病，学会自我身心调整，缓解心理压力。

1、长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，注意不可擅自减量或停用激素。

2、雷公藤总苷毒副作用较大，需遵医嘱用药。

1、保持房间清洁，定时开门窗通风换气。

2、加强营养和休息，避免劳累，增强机体抵抗力。

3、遇寒冷季节，注意保暖。

1、注意体温有无升高，观察有无咳嗽、咳痰、皮肤红肿等感染征象。

2、监测水肿、尿蛋白和肾功能的变化。

按医嘱定期随访，检查尿液、血液、肾脏B超。

饮食上的调理对膜增生性肾小球肾炎的康复有着重要的作用。患者应合理膳食，给予高热量、低脂、高维生素、低盐、及富含可溶性纤维的食物。忌食辛辣食物。

1、给予高热量、低脂、高维生素、低盐及富含可溶性纤维的食物如燕麦、米糠及豆类。

2、宜多吃富含多聚不饱和脂肪酸的食物，如植物油、鱼油。

1、应少食富含饱和脂肪酸的饮食，如动物油脂。

2、避免吃辛辣刺激性食物。

3、戒烟限酒。

膜增生性肾小球肾炎病因尚未明确，目前难以预防。患者日常需控制好血压、血糖、血脂，避免到公共场所和预防感染。