前交通动脉瘤

前交通动脉瘤（anterior communicating artery aneurysm）指前交通动脉管壁瘤样异常突起，是最常见的颅内动脉瘤之一。发病因素复杂多样，在遗传、血管硬化、炎症、外伤等因素作用下，动脉管壁内弹力层破坏，管壁薄弱逐渐扩张成瘤样突起。直径小的动脉瘤患者通常无症状，动脉瘤破裂的患者可有头痛、意识障碍、谵妄、癫痫等典型表现。动脉瘤破裂会对患者的生命造成威胁，严重影响患者生活质量。

1、基于大小分类

可分为小动脉瘤（≤1.0cm）、大动脉瘤（1.0cm-2.5cm）、巨大动脉瘤（>2.5cm）。

2、基于形态分类

可分为囊状动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤。

无传染性。

1、前交通动脉瘤是颅内最常见的动脉瘤之一，其发生率约占颅内动脉瘤的31％-37％。

2、颅内动脉瘤的年发生率为（6-35.3）/10万。

无症状、直径小的未破裂动脉瘤患者通常不会因此病死亡。但是，首次出现脑动脉瘤破裂的患者病死率较高，在入院前为15％-30％，入院第一天为32％，第一周为41％，第一个月为56％，第六个月为60％。再出血的病死率明显增高第二次出血和第三次出血病死率分别为65％和85％。

颅内动脉瘤的好发年龄为40-60岁，约2％的动脉瘤在幼年发病，最小年龄仅为5岁，男女差别不大。

颅内动脉瘤高发生率见于芬兰和日本，低发生率见于非洲、印度、中东和中国。引起地区发生率差异的原因尚不清楚，可能与环境、饮食、种族或医疗卫生环境有关。

本病具有季节倾向，天冷引发血管收缩和血压增高可成为本病急性发病的诱因，秋冬季节易发病。

前交通动脉瘤的发病机制尚不明确，多种因素可能与之相关，如遗传、血管硬化、炎症、外伤等。高血压、高血脂、前交通动脉变异等与动脉瘤发生风险升高有关，血压波动会诱发本病的发作。

在遗传、血管硬化、炎症、外伤等多方面因素的作用下，动脉管壁内弹力层破坏、血流动力学改变，促使动脉管壁薄弱，逐渐扩张成瘤样突起。

1、高血压

长期高血压是一个很重要的促发因素，与动脉瘤的发生、发展密切相关，可能促使动脉瘤破裂，有高血压的患者比无高血压患者的预后差。

2、高血脂

脂质代谢障碍会促使动脉管壁退变，对动脉瘤的发生、发展产生重要作用。

3、前交通动脉变异

有文献报道120例前交通动脉瘤患者中72例（60％）存在前交通动脉变异。

小而未破的动脉瘤患者通常无症状。动脉瘤破裂的典型临床表现为剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、精神症状、癫痫等。极少数情况下动脉瘤压迫下丘脑可有高热、尿崩等症状。

1、头痛

见于大多数患者，骤发劈裂般剧痛，可向颈、肩、腰背和下肢延伸。

2、意识障碍

见于半数以上患者，可短暂意识模糊至深度昏迷。少数患者无意识改变，但畏光、淡漠、怕响声和震动等。

3、精神症状

表现为谵妄、木僵、定向障碍、虚构和痴呆等。

4、癫痫

见于20％的患者，多为大发作（意识丧失和全身抽搐）。

1、脑积水

大约15％的患者可出现此并发症。动脉瘤出血后，由于血凝块阻塞脑脊液循环，可引起急性脑积水，轻者表现为嗜睡、精神运动迟缓和近记忆损害，重者出现头痛、呕吐、意识障碍。大多患者可因出血被吸收而好转。

2、迟发性缺血性障碍

发生率为35％，致死率为10％-15％。多出现于动脉瘤发病后第3-6天，表现为原发临床症状经治疗好转后再次出现或加重，持续发热，嗜睡或昏迷。一般持续1-2周后缓解。

1、部分患者可伴有恶心呕吐、面色苍白、出冷汗等症状。

2、血块压迫视神经鞘可导致视网膜中央静脉出血，患者可有视力下降甚至眼盲表现。

3、部分患者可有单侧或双侧下肢瘫痪。

突发剧烈头痛、嗜睡、昏迷，或伴有喷射性呕吐、抽搐等，需急诊处理或拨打急救电话。

1、其他疾病检查发现前交通动脉瘤。

2、出现头痛、精神障碍、肢体感觉、运动障碍。

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均需及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者需于神经外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行体格检查，着宽松衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？

2、您头痛的强烈程度、具体部位、是否会向其他部位放射？

3、您的症状什么情况会缓解？什么时候会加重？

4、您以前有过高血压/糖尿病/高血脂/脑出血/脑梗塞吗？是否进行过治疗？

5、您平时喝酒、抽烟吗？

6、您的家人、亲戚有类似症状或疾病吗？

7、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、现在有明确的诊断吗？

2、导致我得这个病的原因是什么？

3、我的情况严重吗？以后会怎么发展？会有什么后果？

4、我需要做哪些检查？

5、我需要怎么治疗？不做手术可以吗？治疗后效果怎么样？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？是不是不能抽烟、喝酒了？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

患者出现剧烈头痛、意识模糊甚至昏迷时应及时就医。就医时，医生会首先进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做脑脊液检查、头颅CT、核磁共振显像（MRI）、磁共振血管造影（MRA）、经颅多普勒超声（TCD），以明确诊断及评估病情严重程度。

1、生命体征检查

对于意识昏迷的危重患者，医生首先会检查血压、脉搏、呼吸、心率等判断患者生命体征是否平稳。

2、脑膜刺激征

动脉瘤破裂出血的患者可有阳性体征。医生会要求患者去枕仰卧，检查以下体征。

（1）屈颈试验：托起患者头部并前屈，屈曲受限为颈强直。

（2）布鲁津斯基征：若患者屈颈时出现双下肢髋、膝关节屈曲，称为布氏征阳性。

（3）克氏征：医生先将患者下肢抬起使髋、膝关节屈曲呈90°，再慢慢抬高小腿，若抬高小于135°，称为克氏征阳性。

脑脊液检查：动脉瘤破裂出血患者常有颅内压增高、脑脊液内红细胞升高。医生会给患者做腰椎穿刺，测定脑脊液压力并留取脑脊液送检，以明确诊断，排除颅内感染、肿瘤等疾病。腰椎穿刺属于有创检查，同时有诱发再次出血的风险，因此在权衡利弊后如有检查必要，医生会向患者及家属详细说明并签署知情同意书。

1、头颅CT和CT血管造影（CTA）

可以确定有无动脉瘤破裂出血、血肿部位大小、脑积水和脑梗死。大脑纵裂出血常提示前交通动脉瘤。对于直径小于1cm的动脉瘤，CT不易查出，可进一步做增强CT扫描，需静脉注射造影剂，若有过敏史，患者应及时与医生沟通。CTA可从不同角度了解动脉瘤，为临床决策提供更多资料。

2、头颅核磁共振显像（MRI）和磁共振血管造影（MRA）

MRI对动脉瘤的显像优于CT。MRA无需造影剂，不仅可显示动脉瘤，还可显示静脉系统，常用于颅内动脉瘤的筛查。

3、数字减影血管造影（DSA）

对判断动脉瘤的位置、数目、形态、内径、有无血管痉挛和确定手术方案十分重要。对于轻症患者应及早进行DSA，重症患者可等待病情稳定后再检查。

4、经颅多普勒超声（TCD）

用TCD技术测量血管的血流速度可间接确定血管的痉挛程度。

根据剧烈头痛、意识障碍等典型的动脉瘤破裂出血症状以及CT显示脑出血可明确诊断。诊疗方案的制定需要通过增强CT、MRI、DSA等方法确定前交通动脉瘤的大小、有无血管痉挛等。在诊断过程中，医生需排除颅内血管畸形、颅内肿瘤等疾病。

1、症状

患者出现典型颅内血管破裂出血临床表现，如剧烈头痛、意识障碍、精神症状等。

2、体征

脑膜刺激征阳性。

3、辅助检查

CT提示有大脑纵裂出血；CTA提示前交通动脉瘤。

4、影像学检查

轻症患者行DSA造影可明确诊断。

1、颅内血管畸形

属于先天性中枢神经系统发育异常，以动静脉畸形最为常见。发生颅内出血时，临床表现和前交通动脉瘤破裂类似，高发年龄为15-20岁，通过CT、MRI、DSA等影像学手段可以鉴别。

2、颅内肿瘤

颅内肿瘤生长速度快，体积增长到一定程度后会压迫脑组织引起占位症状，如头痛、耳鸣、癫痫等，需要与巨大型颅内动脉瘤引起的症状鉴别。通过增强CT、肿瘤标志物可进行鉴别诊断。

1、未破裂动脉瘤

（1）随访观察：适用于＜7mm未破无症状动脉瘤和老年患者。应定期随访脑血管造影如MRA或CTA，测量动脉瘤直径，并且戒烟、控制血压。

（2）治疗：适用于动脉瘤直径＞7mm或小动脉瘤在随访中增大的患者。年龄＜60岁首选开颅手术，年龄≥60岁或有开颅手术禁忌者，选血管内介入。

2、破裂动脉瘤

对于前交通动脉瘤破裂的患者，应积极采取各种治疗手段，缓解症状，防止再破裂出血，去除威胁生命的因素，改善预后。

（1）非手术治疗：目的是防止再出血和控制动脉痉挛。适用于患者全身情况不能耐受开颅手术时。

（2）手术治疗：动脉瘤再破裂出血的高峰期在初次出血后1周内，早期手术可减少动脉瘤再破裂的危险。若患者一般状况好，应早期手术。

1、绝对卧床休息14-21天，适当抬高头部。

2、保持环境安静，减少探视。室温保持在26℃-28℃，减少不良的声、光刺激，避免情绪波动。

3、合理膳食并且保持大便通畅，预防便秘，可应用缓泻剂如酚酞片。

4、适当镇静、止痛。

1、止血剂

可以减少再出血的发生。对于脑血管痉挛低风险患者、近期手术或介入治疗者应用止血剂，术后即停用。妊娠、深静脉血栓形成、肺动脉栓塞等为禁忌症。常用药物有6-氨基己酸、止血环酸。

2、控制颅内压

颅内压波动可诱发再出血。当颅内压升高时，应适当地降低颅内压。常用药物为甘露醇。

3、控制血压

控制血压以减少再出血危险，常用药物有氨氯地平、美托洛尔、缬沙坦、依那普利等。

4、控制血糖

高血糖与不良预后有关，小样本研究提示控制血糖可以降低患者院内感染率。血糖大于10mmol/L时行降糖治疗。常用药物包括二甲双胍、胰岛素等。

5、控制癫痫

应用抗癫痫药治疗有癫痫症状的患者，包括卡马西平、丙戊酸钠等。

6、防治脑积水

轻度的急、慢性脑积水可药物治疗，给予乙酰唑胺、甘露醇、呋塞米等药物。

6-氨基己酸、止血环酸、甘露醇、氨氯地平、美托洛尔、缬沙坦、依那普利、二甲双胍、胰岛素、卡马西平、丙戊酸钠、酚酞片、乙酰唑胺、呋塞米。

随着显微外科手术、血管内介入技术的发展，脑动脉瘤手术治疗效果不断提高。目前动脉瘤显微手术总的死亡率已降至2%以下。保守治疗的患者中，70%最终会死于动脉瘤再出血。因此动脉瘤破裂出血的患者应该尽早手术治疗（＜3天）。对出血3-14天患者的处理，如患者情况稳定，可密切观察，等待14天后手术；如患者再出血风险高，则可酌情手术治疗。选择开颅手术或血管内介入，需根据患者和动脉瘤的特点做出决定。

1、开颅手术

适用于伴有大的脑内血肿以及年轻的患者。目前主要手段是显微外科动脉瘤夹闭，具体手术分类及方法如下。

（1）动脉瘤瘤颈夹闭术：用特制的动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈使其与脑循环隔离，可以阻断动脉瘤的再出血和增大。

（2）包裹或加固动脉瘤：对于无法手术夹闭的动脉瘤，可以使用某些材料包裹动脉瘤壁，以加固瘤壁和减少再出血。包裹材料有自体肌肉、海绵、止血纱、可塑性树脂、医用生物蛋白胶等。

（3）孤立术：通过手术阻断动脉瘤近端及远端的载瘤动脉使其孤立于脑循环。此方法用于不能夹闭瘤颈的动脉瘤、动脉瘤颈破裂无法夹闭、梭型或夹层动脉瘤等。由于此方法需阻断脑组织的一些血液循环通路，因此适用于侧支循环良好的患者。

2、血管内介入手术

适用于高龄（＞70岁）、不伴有脑内血肿的患者。一般在全身麻醉情况下，通过颈内动脉或椎动脉置入导丝导管，进行血管造影确定动脉瘤的详细情况，根据动脉瘤大小选择合适规格的弹簧圈逐步填塞瘤腔，直至致密填塞。有时也会应用一些辅助设备如球囊、球扩支架、自膨式支架。血管内治疗目前已经成为治疗破裂动脉瘤的重要微创手段。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

1、对于破裂动脉瘤患者，会应用心电监护仪对患者进行密切监护，监测血压、心率、氧饱和度。

2、对于深度昏迷的危重患者，若有呼吸道阻塞，紧急情况下会进行气管切开，保证呼吸通畅。

前交通动脉瘤的预后与许多因素相关，如年龄和动脉瘤的大小、部位，首次出血严重程度，就诊时间，手术时机的选择，既往有高血压病史，过量饮酒等。破裂动脉瘤患者，若能及时进行手术治疗，预后会得到较大改善。未破裂动脉瘤的患者若能及时发现并定期监测也可有良好预后。

1、生命威胁

前交通动脉瘤破裂常引起蛛网膜下腔出血，约12％的患者在接受治疗以前死亡。30天内病死率约为25％或更高。再出血的病死率约为50％。

2、影响生活质量

动脉瘤破裂后可能会造成慢性脑积水、视力受损、肢体瘫痪等后遗症，影响患者的生活与工作。

一般不能自愈，需积极就医制定治疗方案。

1、未破裂动脉瘤、初次破裂且症状较轻的患者通过手术治疗常可达到临床治愈。

2、破裂动脉瘤且临床表现为重症的患者再出血风险高，若自身情况无法接受手术治疗，很难治愈。

暂无大样本数据研究。

通过手术夹闭前交通动脉瘤可以根治。

一般不会复发。国外对脑动脉瘤夹闭术后的长期随访结果显示，因复发需再处理的概率为0.9％。

部分患者可能会遗留视力障碍、肢体瘫痪、慢性脑积水。

患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，并努力纠正不良生活习惯。对于未破裂动脉瘤暂且无需手术的患者应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）因动脉瘤破裂后会造成严重后果，引起患者过度紧张、焦虑心理，会影响治疗与身体恢复。

（2）重症患者可能产生恐惧心理，加重再出血风险。

（3）部分患者会遗留肢体运动障碍，引发忧郁心理。

2、心理护理

（1）患者应正视自身疾病，与医生沟通来了解自身疾病的具体情况，明白治疗方案的疗效与作用，抱着积极乐观的态度配合治疗，以达到缓解症状以及去除病灶的目的。

（2）家属应当多陪伴、关怀、开导患者，加强患者的信心，使其积极配合治疗。

1、加强锻炼，提高身体素质，避免感染发生，感染发生后应积极就医，避免感染性小栓子的形成。

2、避免高脂饮食，戒烟，有利于降低动脉硬化的发生率。

3、避免情绪激动、用力排便、剧烈运动等会诱发前交通动脉瘤破裂的因素。

对于动脉瘤体直径＜7mm且未破、无症状的脑动脉瘤患者，应定期复查。

1、间隔时间可咨询神经外科医生，一般可能为半年至1年一次。

2、每次复查需要做血管造影如CTA、MRA等，测量动脉瘤的直径，观察动脉瘤有无扩张。如果动脉瘤短期内增长过多，可能需要手术干预。

1、术后一般护理

（1）术后绝对卧床休息，抬高床头15°-30°以减轻脑水肿，给予下肢腓肠肌处环状按摩，防止下肢深静脉血栓形成。

（2）避免着凉，防止用力咳嗽或打喷嚏反射性增加颅内压而引起动脉瘤破裂。

（3）多饮水，吃蔬菜水果，保持大便通畅。

2、并发症的护理

（1）脑血管痉挛：缺血性脑血管痉挛是导致颅内动脉瘤患者术后死亡或致残的主要原因。若术后出现头痛、嗜睡、昏迷、肢体偏瘫、语言功能障碍、持续高热等表现提示可能为脑血管痉挛，应及时报告医生处理。

（2）穿刺部位血肿：血管内介入治疗的患者术后6小时内易发生。术后24小时内穿刺肢体禁止运动，保持伸直，禁屈曲。应注意观察穿刺点局部有无渗血、瘀斑、血肿。如有异常应及时报告医生。小血肿可延长压迫时间，出血量大时，早期予局部冷敷，后期给予热敷理疗。

（3）尿崩症：据报道术后尿崩症的发生率约为8.4％，术前病情越重的患者越容易发生尿崩症。表现为每日排尿量超过4L，烦渴、多饮。家属需密切观察患者的意识是否清晰、准确记录每日饮水及排尿量，观察尿液颜色。

（4）视力障碍：前交通动脉瘤患者出现视力损害的几率较颅内其他部位动脉瘤高，因此应当高度重视，一旦有症状应及时报告医生，做到早发现、早治疗。

（5）神经功能障碍：患者如有肢体运动和感觉障碍，除了药物治疗还应注意患肢定时变换体位，按摩及被动活动，尽早进行功能锻炼，循序渐进，保持信心。

3、引流管护理

（1）开颅手术患者术后会放置引流管，注意观察引流管内液体的颜色、性状、量等。若引流液颜色鲜红、引流液突然增多提示有活动性出血，应立即汇报医生。

（2）术后腰椎穿刺引流脑脊液的患者，如每日引流脑脊液量较多，也应汇报医生。同时注意保持穿刺点干燥，观察有无脑脊液渗漏，以降低感染风险。

（3）脑室引流管拔出后需注意观察患者的意识状态，如意识状态变差要及时报告医生。

遗留肢体运动、感觉功能障碍的患者应进行康复锻炼，以提高生活质量。

健康的饮食有助于境地动脉瘤的破裂与发生几率，患者在日常生活中需注意养成良好的饮食习惯，有助于疾病的恢复。

1、多吃蔬菜、水果、粗纤维食物等有助于大便通畅的食物。

2、高蛋白、高热量、多维生素、低脂肪，少食多餐，保证足够的营养，有助于术后恢复。

1、忌饮酒，过量饮酒会提高预后不良风险。

2、忌油腻、脂肪含量高的食物，如肥肉、奶油、油炸食品，会有加重血管硬化的风险。

本病可以通过避免一些危险因素，降低动脉瘤发生或破裂的风险。

1、积极控制血压、血糖、血脂水平，有助于血管健康。

2、戒烟酒、低脂饮食有助于预防动脉硬化。

3、规律运动、适当锻炼有助于减少感染的发生。

4、避免情绪激动、用力排便、剧烈运动等会诱发前交通动脉瘤破裂的因素。