妊娠合并血栓性疾病

妊娠合并血栓性疾病（pregnancy complicating thrombotic disease）是指孕妇在妊娠期和产褥期发生的血栓性疾病，可分为浅静脉血栓和深静脉血栓。主要表现为肢体肿胀、疼痛等，若血栓脱落，还可能引发肺栓塞。本病主要采用药物和手术治疗，经积极治疗，一般预后好。

根据发生部位，可分为浅静脉血栓和深静脉血栓。

无传染性。

在美国每年约有200000例深静脉栓塞，发生率为1∶2000～1∶10000次妊娠。围生期发生率约为0.09%。

好发于有血栓性疾病家族史的孕妇。

孕期凝血、纤溶系统的生理性改变为日后胎盘的剥离创造了预防性止血的保护条件，同时也为静脉血栓形成提供了机会。妊娠期、产褥期妇女发生静脉血栓形成的危险性较非孕妇女显著增加，是同年龄非孕妇的5倍。血栓主要来自下肢深部静脉，血液变化、血管壁损伤与血液成分改变是血栓形成的三大因素。

1、血液变化

（1）妊娠期血容量平均增加45%左右，心排血量增加30%～50%，孕妇的静脉扩张明显增加，使血流速度明显减慢。增大的子宫压迫腹盆腔静脉，下肢静脉压增高，造成盆腔及下肢静脉血液淤滞。

（2）妊娠后期纤维蛋白原增加，促使红细胞聚集，血细胞比容上升，促使血液黏度增加，孕期血液中，红细胞通过毛细血管和小血管的阻力增加，妊娠晚期增大的子宫对腹腔压力增加，儿头入盆后，压迫髂静脉，以上情况可造成盆腔内和两下肢静脉血液缓慢淤滞，回流受阻，加上血黏度增加和血管壁因素，故易造成血栓形成。

2、血液成分的改变

从妊娠期起，血浆纤维蛋白原增加2倍，达6g/L，维生素K依赖因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ、Ⅹ）增加1.2倍～1.8倍。凝血因子增加1.5倍，使血液处在高凝状态，妊娠期血沉加速，极易使血管内红细胞黏附聚集增加，在产后24h内可达最高峰。妊娠后期又有纤溶活性下降，使血小板黏附性增高，当分娩或手术后，尤其失血过多时，由骨髓释放出大量新生的血小板，其黏稠度极大，使处在高凝状态下的产妇更易形成血栓。

3、血管壁的改变

无论任何机械性的或化学性的原因，促使血管壁内皮损伤以及各种不同原因造成的血管炎，都可成为血栓形成的因素，例如巨大胎儿、羊水过多、双胎等。巨大子宫压迫腹盆腔动静脉使内皮受损，又如手术中直接压迫血管，感染、产后脓毒血症等，均可导致血管内皮细胞损伤。

4、其他

凝血抑制或纤溶系统的蛋白缺陷。某些妇女有这些缺陷，可导致高凝及反复静脉血栓栓塞。有遗传性抗凝血酶的并发症，C蛋白缺陷的妇女，孕期1/3可发生血栓栓塞。有血栓栓塞的孕妇中，60%有第V因子基因缺陷造成激活C蛋白抵抗。

患者发生浅静脉血栓时可有明显的疼痛与压痛；累及下肢的深静脉血栓形成的体征及症状多变，取决于闭塞程度及对炎症反应的强度，一般有肢体肿胀、疼痛表现。

1、浅静脉血栓

浅部血栓性静脉炎，全身反应轻，局部症状较明显，有明显的疼痛与压痛，疼痛于2周～4周内减轻或消失。

2、深部静脉血栓

深部静脉血栓形成的早期，往往症状不明显，病变发生1周后，开始有低热、脉率快，深部静脉血栓形成约55%发生于分娩或手术后3周内，一般发病在产后7天～10天，最早在第2天，迟在6周之内，都存在一定的危险性。若孕妇在未孕前已存在血栓形成倾向或已有既往血栓栓塞史，在妊娠后3个月内多发生血栓。本病多发生在下肢和盆腔，下肢左侧多于右侧。

（1）肢体肿胀：静脉血栓形成，引起血流返回障碍，由于大、小静脉及毛细血管缺氧，致使其管壁内皮细胞缺氧，产生炎症。毛细血管壁渗透性增强，造成组织水肿、肢体水肿，并且动脉常伴有痉挛、淋巴淤滞和回流障碍，肢体肿胀加重。血栓在髂股静脉或股静脉上端时，起病急、疼痛剧烈，典型的累及下肢的血栓静脉炎称股白腿。血栓累及从足到髂股区的深静脉系统，反射性动脉痉挛可造成肢体苍白、发凉和脉搏减弱。

（2）疼痛：由于静脉血栓形成后，其管壁及其周围炎症导致血栓形成处周围疼痛，浅静脉血栓形成多以局部炎性疼痛和上行部位压痛为主，深部髂静脉、股静脉血栓形成多以胀痛、大腿内侧痛，压痛为主、小腿部以深部病变处压痛为主。

1、肺栓塞

如血栓脱落，随着血液流动可能移动到肺的动脉血管，大块肺栓塞可以致死，小的局限性肺栓塞表现有呼吸困难、胸痛、咯血等。

2、深静脉血栓后综合征

表现为患肢持续性肿胀、疼痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等。

孕产妇出现一侧肢体明显水肿、剧烈疼痛，伴肢体苍白、发凉、脉搏减弱，应紧急处理，必要时急诊科处理或拨打急救电话。

孕妇浅表皮肤出现条索状物，伴有疼痛与压痛，应及时就医咨询。

可于血管外科就医咨询。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？哪里不舒服？

2、您不舒服有多久了？发作有没有规律？

3、有没有因为某些因素，使您不舒服的症状加重或者缓解？

4、您近期有没有做过手术？什么时间做的手术？当时为什么做手术？

5、您平时工作需要长时间站立不动或者坐着不动吗？您怀孕后总是卧床休息吗？

6、您做过哪些检查？检查结果如何？

7、您是否有进行治疗？进行过哪些治疗？治疗效果如何？

8、您有没有长期服用什么药物？

9、您家里人有和您相似的症状吗？

1、我的情况严重吗？能确诊吗？能治好吗？对宝宝有影响吗？

2、我如果不治疗会有什么后果？

3、我为什么会得这个病呢？

4、我需要做什么检查？

5、怎么治？需要治疗多久？

6、这些治疗方法有什么风险吗？对宝宝有影响吗？

7、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？需要长期服药吗？

8、如果治好了会复发吗？

9、平时生活我需要注意什么？

10、我需要复查吗？多久一次？

当患者出现低热、肢体肿胀、疼痛症状时，应及时就医。医生首先进行体格检查，了解患者的一般情况，然后可能会建议做内皮素-1检测、凝血酶调节蛋白检查、血小板检查、凝血因子检查、血浆抗凝血因子检查、纤溶活性检查、血液流变学检查、静脉造影、放射性纤维蛋白原测定、电阻抗静脉图像法、多普勒超声血管检查、MRI检查等，以进一步了解病情，明确诊断。

医生会检查患者的呼吸、脉搏、血压、心率、体温等生命体征，然后会检查肢体有无肿胀、苍白及压痛，脉率有无改变。

1、内皮素-1检测

内皮素-1（ET-1）是唯一由血管内皮合成和分泌的内皮素，ET-1有强烈的缩血管生物活性和刺激内皮细胞释放t-PA的功能，此项检查可用于辅助诊断。

2、凝血酶调节蛋白检查

凝血酶调节蛋白或称血栓调节蛋白（TM）是一种作为凝血酶之受体，存在于内皮细胞表面的单链抗凝糖蛋白。TM是反映内皮细胞受损的敏感的特异分子标志物之一。血浆或内皮细胞表面TM增高，表明高凝状态和血栓形成。

3、血小板检查

包括血小板黏附、聚集性增高、血浆中血小板释放物含量增高，提示处于高凝状态。

4、凝血因子检查

人体凝血因子促凝性（F∶A）及抗原性（F∶Ag）的水平一般在100%。在血栓性疾病中，F∶A及F∶Ag可明显增高。凝血时间和APTT缩短。

5、血浆抗凝血因子检查

抗凝血酶-Ⅲ、蛋白C、蛋白S、HC-Ⅱ、APC敏感率及CL-抑制剂测定对血栓疾病的诊断，特别是对遗传性、家族性血栓病的诊断有一定的临床意义。

6、纤溶活性检查

纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定可反应纤溶活性，患者可表现为纤溶活性减退。

7、血液流变学检查

血液流变学的改变通常应用血细胞比容（HCT）、全血黏度、全血还原黏度、血浆黏度、红细胞电泳时间、纤维蛋白原定量、红细胞触变性和黏弹性等指标来反映血栓性疾病患者的血液流变学的变化。血栓栓塞性疾病中，全血或血浆黏度增高，红细胞触变性、黏弹性往往降低。

1、介入检查

（1）静脉造影：由于对孕妇有创伤且胎儿受射线照射等缺点，且介入本身又可诱发和加重血栓性静脉炎和血栓形成，所以一般不主张产前应用。必要时可在产后采用静脉造影明确诊断，主要影像特征为静脉充盈缺损。

（2）放射性纤维蛋白原测定：静脉内注入¹²⁵I（碘）标记的纤维蛋白原，然后定时在下肢各部位扫描，以测定纤维蛋白原沉着部位及计数。本试验只能测检小腿静脉血栓的形成，当数值增加20%以上，表示该处深静脉有血栓形成。另外，标记的纤维蛋白原必须在血栓形成前给予，反之纤维蛋白原就不再沉积于病变处，本试验就显示阴性。

2、非介入性检查

（1）电阻抗静脉图像法（IPG）：其原理是利用血液具有导电能力，当血液量变化时能导致电阻（阻抗）的变化而影响电压，根据电压测定的结果来测定电阻的变化，从而间接了解血容量的改变。当静脉排空时，IPG下降，反之IPG上升。如静脉回流受阻，静脉容量和最大静脉回流量就明显下降。IPG的优点是一种非创性检查方法，对下肢深静脉血栓形成有诊断价值，其敏感性为65%，但对远端小腿DVT的敏感性较差，仅为30%。

（2）多普勒超声血管检查：当怀疑有深部静脉血栓时，彩色多普勒超声检查是较理想的方法，检测患处近端深部静脉血栓敏感性为93%，特异性达99%。

（3）MRI检查：超声诊断可疑或超声检查阴性，但临床高度怀疑时可行MRI检查，从解剖上可以清楚地看到腹股沟韧带上的部位时相扫描可诊断有无盆腔静脉血流。此外可扫描矢状及冠状平面。有报道MRI诊断深部静脉血栓时敏感性为100%，特异性为90%。

医生根据病史及临床表现（低热、肢体肿胀、疼痛），再结合相关辅助检查（如静脉造影、多普勒超声血管检查等）可作出诊断。在诊断的过程中，需除外急性动脉栓塞、急性下肢弥散性淋巴管炎、淋巴水肿等疾病。

1、急性动脉栓塞

也常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处，但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫后动脉搏动消失，有时股、腘动脉搏动也消失，根据以上特点，较易鉴别。

2、急性下肢弥散性淋巴管炎

发病较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热、皮肤发红、皮温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点，可与下肢深静脉血栓相鉴别。

3、淋巴水肿

早期表现为凹陷性水肿，比静脉血栓引起的下肢肿胀小，皮温正常。一般不会出现下肢静脉血栓后遗症的临床表现，如色素沉着、溃疡等。

妊娠合并血栓性疾病一旦确诊，就应根据其种类及病情采取积极治疗，一般采用药物治疗和手术治疗，以防止血栓继续发展和脱落，造成肺栓塞。

在静脉血栓形成的起病3天～4天之内或血栓机化以后即发病7天以上，应做以下处理：

1、绝对卧床休息1周，对发病7天以后患者也应卧床休息1周，但不应长期卧床，以防新的血栓形成。

2、抬高患肢，有利于静脉回流和消肿。

3、患肢可使用弹力绷带，促进静脉回流一直用到血栓彻底吸收为止。

4、用硫酸镁（50%）液加温到50℃左右湿敷。硫酸镁有解痉止痛和消肿作用，纱布干了即换，1天反复多次。

5、镇静止痛，可用阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬一类口服。

6、抗感染治疗，使用抗生素治疗或预防感染。

1、抗凝血治疗

以肝素为主，肝素是一种酸性多糖，不易透过胎盘，停止治疗后凝血机制很快恢复正常，另外还可用硫酸鱼精蛋白中和，所以安全性大。肝素的主要作用是直接抑制活化的第X因子，灭活凝血酶和与血小板结合被抑制、阻止血小板聚集和释放促凝的物质。另外的抗凝剂是双香豆素，其中华法林可以透过胎盘使胎儿畸形和出血、死胎，所以孕期不用。

2、抗血小板治疗

常用药物有阿司匹林、氯米芬、复方丹参片等，可以抗血小板聚集。

3、降低血液黏度治疗

常用的为右旋糖酐，可降低血液黏度，避免血栓进展或形成新的血栓。

4、血栓溶解治疗

栓溶药物最好在血栓形成1天～3天内使用，首次剂量要大。药物以链激酶和尿激酶为常用。

硫酸镁、阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、肝素、华法林、阿司匹林、氯米芬、复方丹参片、右旋糖酐、链激酶、尿激酶

对血栓性静脉炎，经药物治疗不见效，做切除病变血管，同时近端静脉结扎。对深层静脉血栓如髂股静脉血栓，在发病2天以内或经溶栓治疗不见效伴有血流梗阻明显者可行手术取栓术。必要时行高位静脉结扎术，以防血栓脱落，造成致命的肺栓塞。

本病的治疗周期为15天~30天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病经积极治疗，大部分可痊愈，一般预后好。

本病若不及时治疗，如血栓脱落，随着血液流动可能移动到肺的动脉血管，引起肺栓塞，严重者可危及患者生命。

一般不可自愈，需积极治疗。

经过早期诊断和及时治疗后，一般可治愈。

大部分患者经积极治疗可治愈。

患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重自我管理，帮助疾病的痊愈。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、家属应为患者提供舒适的居住环境。

2、病情恢复期间患者应多休息，休息时注意抬高患肢，促进机体恢复。

3、患者在日常生活中应避免久站久坐，家属要勤为患者按摩肢体。

4、禁止患者搔抓患处，建议穿棉质宽松衣物，合适的鞋袜，避免磨损皮肤。

患者应遵医嘱按时复查，建议每3个月复查一次。

患者在积极配合药物对症治疗的同时，还要重视饮食护理，养成良好的饮食习惯。

1、合并高血脂的患者饮食宜清淡，多食富含维生素及低脂食物，并保持饮食健康均衡，搭配适当。

2、建议患者多饮水，多吃粗纤维食物，以保证大便通畅，避免因用力排便造成腹压增大，影响下肢静脉回流，从而造成血栓脱落。

1、患者应避免过度进补，特别是合并高血脂的患者忌食油腻、肥甘、辛辣食品。

2、患者要戒烟酒。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、加强孕前体检。

2、妊娠期避免过度进补，应适度活动，避免久卧、久坐。

3、有血栓家族史的孕妇应提前告知医生，请医生评估是否需要预防性治疗。