神经系统的放射性损伤

神经系统的放射性损伤（radiation damage to the nervous system）是指神经系统由于放射技术、放射的量、时间、次数和个体组织的耐受性等问题，引起神经系统损害的疾病。一般早期临床症状有头痛、恶心、呕吐等，后期随病情进展可见痴呆、偏瘫、癫痫等症。临床分型为放射性脑损伤、放射性脊髓损伤和放射性周围神经损伤。神经系统的放射性损伤是肿瘤放射治疗后最严重的后遗症之一，严重者可导致患者死亡，必须正确认识并加以预防和治疗。一般用药无效者，当进行必要的手术治疗。此外，本病的治疗结果主要取决于病因和病情的发展程度。

基于受损部位分类：

神经系统分中枢神经系统和周围神经系统，前者包括包括脑和脊髓。后者包括颅神经、臂丛神经、交感神经干或神经节、腰骶丛神经等。

1、放射性脑损伤

（1）急性放射损伤：多见于颅内肿瘤放疗的患者，常在放疗后的头几天出现。临床表现见颅内压增高。本型反应是可逆的，经脱水、激素治疗后，症状减轻或消失，预后良好。

（2）早期迟发放射损伤：常于全脑放疗后1-4个月发病。该型出现的嗜睡等症状可在3-6周内可完全改善，皮质激素可预防发病和加速恢复。

（3）晚期放射损伤：包括局灶性放射性脑坏死和弥漫性放射性脑损伤。大多数出现于放疗后数月或数年甚至十多年。本型造成的伤害较严重，预后一般。

2、放射性脊髓损伤

（1）短暂型放射性脊髓病：为放疗诱发脊髓损伤最常见的类型，一般发生于放疗后2-4个月。

（2）慢性进行型放射性脊髓病：多为放射线诱发的远期反应。

（3）选择性的脊髓前角细胞受损或肌萎缩型：此型较少见。

（4）急性放射性脊髓病：急性起病。临床少见。

3、放射性周围神经损伤

（1）颅神经的放射损伤：放疗对颅神经损伤较少。多发生于放疗后存活3-5年以上的患者。

（2）臂丛、腰丛和骶丛放射损伤：对肺癌、乳腺癌、盆骨以及下腹部肿瘤放疗时，可损伤臂丛和腰丛。

（3）颈交感神经节、神经干放射损伤。

（4）放射性周围神经瘤。

本病不会传染。

立体定向放射治疗脑膜瘤后放射性脑损伤的发生率为28%-50%；鼻咽癌放疗后放射性脑损伤的4年累计发生率为1.9%-5%；低分化胶质瘤放疗后放射性脑损伤的4年累计发生率为1%-24%；脑转移瘤放疗后放射性脑损伤1年累计发生率为8%-20%。本病的整体发病率暂无大样本数据支持。

确切的死亡率暂无相关大样本数据。

1、长期接受高剂量电离辐射的职业人群。

2、接受放射线治疗疾病的人群，尤其是老年人、婴幼儿以及体质虚弱人等。

随着社会经济和医学的发展，肿瘤确诊率增加，综合治疗率也较前提高，各种放射治疗新技术的应用，以及环境的改善、意识观念的调整，神经系统的放射性损伤发病率呈现减少的趋势。

神经系统的放射性损伤主要是由于过量的放射线的电离辐射或相关治疗后，导致神经细胞和血管受损，继而引起神经元变性、坏死导致神经系统受损。此外，对于部分患者而言心理状态和体质差异可为本病发生的危险因素。

心理状态和体质差异可加重神经系统对放射线的敏感性，被视为危险因素。

神经系统的放射性损伤以头痛、恶心、呕吐等为常见症状。但因身体受损部位的不同，部分患者可根据受损的部位出现相应的临床症状。并伴有或后遗不同程度的脑功能下降、肢体活动障碍等。

1、放射性脑损伤

（1）急性放射损伤：临床表现见颅内压增高。

（2）早期迟发放射损伤：表现为头痛、嗜睡，甚至伴有原来的病情恶化。

（3）晚期放射损伤：表现为亚急性颅内占位病变，如偏瘫、失语等。

2、放射性脊髓损伤

（1）短暂型放射性脊髓病：表现为感觉异常和轻微的感觉减退以及典型的低头触电感。

（2）慢性进行型放射性脊髓病：典型表现为首发下肢麻木或感觉迟钝。

（3）选择性的脊髓前角细胞受损或肌萎缩型：表现为双下肢弛缓性瘫痪，病情进展缓慢，以后稳定，但不能改善。

（4）急性放射性脊髓病：急性起病。常在几小时至几天内发展为截瘫或四肢瘫，以后病情处于静止状态。

3、放射性周围神经损伤

（1）颅神经的放射损伤：以后组脑神经麻痹症状为主，如：短暂嗅觉丧失、眼睑下垂、头痛等。

（2）颈交感神经节、神经干放射损伤：表现为典型的霍纳综合征，患侧眼裂缩小、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等征象。

（3）臂丛、腰丛和骶丛放射损伤：急性臂丛损伤表现为痛性麻木，这种损伤可完全恢复。腰骶丛神经损伤表现为腰骶部疼痛、会阴部疼痛、大小便障碍、阳痿等。

（4）放射性周围神经瘤：表现为原放疗部位（以臂、腰、骶神经丛处多见）出现肿块，可伴有疼痛。

神经系统的放射性损伤可并发嗜睡、记忆力下降、癫痫、神经错乱、偏瘫等。

本病看伴有视力异常、嗅觉障碍、肢体活动受限等。

1、出现晕厥。

2、出现呼吸困难或者有窒息倾向。

此时应警惕有危急生命的情况，及时拨打急救电话。

1、既往有放化疗史。

2、出现头痛、恶心、呕吐。

3、伴有嗜睡、偏瘫、嗅觉障碍、眼睑下垂。

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上需尽早就医咨询。

1、病情危急者前往急诊科。

2、生命体征平稳或需要复查的患者可前往神经内科。

3、已明确诊断并需要手术治疗者可以前往神经外科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要某些检查，衣物、饮食是否需要特殊注意。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您是否有头痛、恶心、呕吐等症状？这些症状是什么时候出现的？

2、平时什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您是否有放射线的接触史？频次？时间？

4、您以前有过类似的症状吗？是什么原因引起的？

5、您是否还有其他不适？比如乏力、嗜睡、记忆减退、四肢麻木等？

6、您是否吸烟喝酒？是否喜吃辛辣刺激的食物？

7、大便情况怎么样？若有便秘，对病情有影响吗？

8、平时生活压力大吗？出现头痛、恶心与情绪有关吗？

9、自己吃过什么药吗？用法、用量是什么？有缓解吗？

10、您是否去过其他医院？做过哪些检查、治疗？

11、您有其他基础疾病吗？

1、导致我出现这些症状的病因是什么？还有其他可能的原因吗？

2、我需要做哪些检查？需要多久出检查结果？

3、我的病情严重吗？是否需要住院？

4、都有哪些治疗方法？这些治疗方法有风险吗？

5、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？会复发吗？

6、日常生活中需要注意哪些事项？我可以正常工作吗

7、我还有其他疾病，会影响治疗效果吗？

8、如果需要用药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

本病的诊断主要依靠病史、临床表现和影像学检查，其中影像学检查是目前主要的诊断方法。当患者无明确诱因出现如头痛、嗜睡、四肢麻木、偏瘫等神经系统病变时，应及时就医。就医时，医生会先询问病史、然后进行体格检查初步了解患者健康状态，并进行相关影像学检查来进一步帮助诊断。

医生会对患者进行详细的神经系统检查，包括颅神经、运动神经、感觉神经、神经反射，以及患者的共济功能、行动姿态等。

脑脊液检查：本病患者脑脊液检查通常无特异性表现。放射性脑损伤患者可见蛋白含量增高。部分放射性脊髓损伤患者可见淋巴细胞数轻度增加，脑脊液压力正常。

1、本病患者由于放射线导致的脑坏死可出现白质脱髓鞘、神经胶质的改变、巨噬细胞反应、血管周围细胞浸润、血管呈纤维样坏死、凝固性坏死、无细胞性纤维化等几种组织学变化。

2、本检查主要用于辅助诊断以及排除相关疾病。

1、肌电图检查

监测是否有肌肉、外周神经、和脊髓运动神经病肌电活动异常，辅助判断病变神经部位等。

2、脑电图（EEG）

检查简单无痛，可帮助排查相关疾病，如癫痫和部分脑代谢性疾病等。

1、头颅CT检查

对于放射性脑损伤和脑肿瘤的鉴别有重要意义。放射性脑损伤患者的CT结果显示病灶以低密度为主的混杂密度，边界不清，用对比剂后无明显增强。放射性脊髓损伤患者的CT扫描无明显异常。但可用于排除肿瘤脊髓转移和髓内出血。

2、颅脑MRI检查

可见病灶区的水肿。同样也用于排除肿瘤脊髓转移和髓内出血。

3、正电子发射体层显像术

正电子发射体层显像术（PET）可用于区别放射性损伤和肿瘤复发。放射性损伤患者的PET图像表现为氟代脱氧葡萄糖放射性减低甚至缺损区；而肿瘤患者的PET图像呈氟代脱氧葡萄糖浓聚区。

就诊时医生会详细询问病史，神经系统的放射性损伤的临床症状和体征无明显特异性，需结合CT、MRI等辅助检查结果，多可做出明确的诊断。此外，医生在诊断过程中，还需排查是否存在脑肿瘤。

1、有放射线接触史，尤其是神经组织或临近部位受照射剂量较高者。

2、结合本病不同分型的临床症状，且神经系统损伤的临床表现与受照射部位基本吻合。

3、排除肿瘤等其他病因的影响。

脑肿瘤：脑肿瘤与颅神经放射性损伤均可见头痛、嗅觉丧失、肢体活动受限等表现。头颅CT和颅脑MRI检查可以确定肿瘤部位、大小、供血情况以及与周围组织的解剖关系；病理活检能够查见癌细胞。实验室检查和病理活检可进行鉴别。

神经系统的放射性损伤病程较长，患者可能出现病情反复或进行性加重，应遵循早期治疗的原则，正确合理用药，及时调整剂量，并积极防治相关并发症。以改善临床症状，减轻患者痛苦。

1、糖皮质激素

在早期减轻放射性水肿、炎症反应的效果较明确，对放疗后1-2年出现的后遗症，有一定的控制效果。一般采用中剂量短程疗法。如强的松、地塞米松等。

2、（脑）血管扩张药

选用选择性的扩张脑血管的药物，如尼莫地平、卡兰片等，同时还可配合使用活血化瘀药物如复方血栓通等。

3、神经细胞的辅助药物

本类药物的临床效果尚不确切，如雅伴片、胞二磷胆碱等。

强的松、地塞米松、氢化可的松、尼莫地平、卡兰片、适脉通、地巴唑、雅伴片、胞二磷胆碱、细胞色素C、脑活素、维生素E、维生素B族等。

对扩张型放射性脑坏死，以及有局限性脑坏死灶形成或伴囊性变者，可以考虑手术切除病灶，消除坏死组织，解除压迫，改善病灶周围的血液循环。

1、适应症

放射性病灶切除术适用于实性病灶为主或者残留实性病灶、多房性变不适合分流术或者分流术无效的患者。

2、手术并发症

发生率在19%以下，主要是手术切口或肺部感染。

3、术后复发率

放射性脑损伤的复发率约为63%。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异，没有确定的治疗周期。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

对药物的反应不同，从反应良好到难治都有，甚至病情持续进展。主要决定因素是病因和病情的发展程度。

神经系统的放射性损伤若不及时治疗，导致病程迁延、反复，可加重脑以及其他器官组织的损害，对患者的生活质量影响很大，严重者可导致死亡。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

急性放射脑损伤、早期迟发放射脑损伤经治疗后一般可达到临床治愈。

确切治愈率暂无相关大样本数据。

1、神经系统的放射性损伤一般难以根治。

2、急性放射脑损伤、早期迟发放射脑损伤经药物治疗后，症状可消失。

与患者体质相关，受环境、治疗效果等的影响，有一定的复发可能。

可见记忆减退、脱发、肢体活动不利、嗅觉障碍或丧失、言语不利等。

暂无大样本数据研究。

良好的心理护理对疾病的康复有重要的意义，家属应多关心、安慰患者，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时应遵医嘱用药、养成良好的生活习惯、定期复查，防止疾病进展或复发。

1、心理特点

神经系统的放射性损伤根据病因和病灶程度的不同，可能会出现病程迁延或反复的情况，患者可能会对治疗丧失信心，出现抑郁、悲观的心理。

2、护理措施

（1）患者应正视本病，充分了解本病的可控性，不逃避，不恐慌。学会释放压力，调整情绪。保持适度的运动习惯和健康的饮食习惯，积极配合，遵循医嘱。

（2）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，从各个方面调动患者的积极性，使其积极配合治疗。

1、神经系统的放射性损伤要严格遵医嘱用药，不能私自停药、增减药物剂量。长期用药应注意毒副作用，定期复查血常规、肝肾功能。

2、用药前仔细阅读药物说明书，掌握适应症、禁忌症和不良反应，用药过程中注意监测药物不良反应和药物的效果，治疗过程中应积极随访，与医生沟通用药注意事项。

3、勿自行使用其他药物。

1、适当运动，增强机体免疫力。

2、规律作息，保证充足睡眠，避免熬夜、过度劳累。

3、保持环境清洁、安静、舒适，维持轻松、愉悦的心情。

4、注意天气变化，及时添减衣物，以防受凉降低机体抵抗力，增加发病的风险。

5、轻症患者可酌情进行活动，重症者应遵医嘱卧床休息，以减少环境刺激等不适。

对于药物治疗的患者，尤其是脑损伤患者，若病情没有减轻或症状加重，应考虑手术治疗。

对于既往症状再次出现的患者应及时复诊。因本病受损部位、程度的不同，可在医生指导下，定期复诊，监测相关指标。如放射性脑损伤患者，复诊时需做CT、MRI等检查，以辅助判断既往病灶的恢复情况等。

1、预防感染

经手术治疗的患者，注意保持创口卫生清洁干燥，遵医嘱服用相应预防感染的药物。

2、活动管理

患者早期注意卧床休息。术后患者视病情恢复情况，可适当下地活动。

饮食结构对本病的恢复有一定的影响。患者在积极配合治疗的同时，应重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，有选择性的使用有营养的食物，忌油腻、生冷、刺激等。有利于控制病情，防止加重。

1、宜吃高蛋白有营养的食物。如牛初乳，含有丰富的免疫球蛋白，能够改善黏膜以及机体的免疫功能，从而促进炎症的消散。热饮为佳，尽量不要空腹饮用。

2、宜吃维生素和矿物质含量丰富的食物。水果含有丰富的维生素，如梨，富含锌元素和硒元素，可日常食用。

3、宜吃高热量易消化的食物。

1、忌吃油腻难消化食物，以防加重胃肠道负担，不利于疾病恢复。

2、忌吃熏制、烧烤、生冷、刺激食物，以免造成病情反复。

3、忌吃高盐高脂肪食物，防止诱发相关基础疾病，如高血压、高脂血症等。

良好的预防措施在减少神经系统的放射性损伤发生中能够起到一定的作用。对于早期需要放疗的患者，应注意遮挡脑干、垂体等，尽量减少神经组织每次的受照剂量，在不造成肿瘤遗漏的前提下，最大可能地保护周围重要的器官和组织。此外，分割剂量、总剂量对神经组织的损伤和修复也至关重要。而对于复发患者的二程放疗，注意与首程放疗的时间间隔足够长，并根据部位、范围，尽可能采用非放射性治疗手段。