十二指肠球后溃疡

十二指肠球后溃疡（postbulbar duodenal ulcer） 是多种因素引起的消化系统慢性疾病，溃疡形成与胃酸、胃蛋白酶对粘膜自身消化作用有关。溃疡的粘膜缺损超过黏膜肌层，位于十二指肠球部远段，多发生于十二指肠的乳头近端。临床少见，好发于青壮年。临床表现为反复上腹部疼痛、夜间痛及背部放射痛、嗳气、反酸、烧灼感等。本病对药物治疗反应较差，较易并发出血。

幽门螺旋杆菌（Hp）是十二指肠球后溃疡重要致病因素，具有一定的传染性。

幽门螺旋杆菌感染者。

通过口-口途径、粪-口途径、医源性途径传播，其中粪-口传播和生活条件是幽门螺旋杆菌感染的重要危险因素，目前多认为是从口腔进入感染人体的。常见的传染方式：

1、食用不洁净的食物或饮用不洁净的水。

2、接触感染者的唾液、体液、呕吐物或粪便排泄物后，不洗手就餐。

3、与感染者长期密切接触。

4、与感染者共餐，使用感染者用过的不洁饮食器具。

5、直接口对口喂食或密切接触。

十二指肠球后溃疡流行病学数据较少，难以获得确切的发病率。

1、 本病可发生于任何年龄，多见于青壮年男性，高峰发病年龄在20～40岁。

2、 幽门螺旋杆菌感染者。

3、 有十二指肠球后溃疡家族史的人群。

多在秋冬或冬春之交发病。

十二指肠球后溃疡是一种多因素疾病，其中幽门螺旋杆菌感染和服用非甾体抗炎药是已知的主要病因，溃疡发生是粘膜侵袭因素和防御因素失衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用。此外，遗传因素、不良生活习惯、应激刺激等因素也可能引起十二指肠球后溃疡。

1、幽门螺旋杆菌感染

幽门螺旋杆菌（Hp）是十二指肠球后溃疡的重要致病因素。目前普遍接受的一种假说认为，正常情况下幽门螺旋杆菌无法在十二指肠生存，幽门螺旋杆菌感染直接或间接作用于胃窦D、G细胞，削弱了胃酸分泌的负反馈调节，从而导致餐后胃酸分泌增加。十二指肠球后部酸负荷代偿增加，出现胃上皮化生，使得球后部存活的幽门螺旋杆菌定植下来，进一步促进了十二指肠球后溃疡的发生和发展过程。

2、长期服用非甾体抗炎药

非甾体抗炎药通过削弱粘膜的防御和修复功能而导致十二指肠球后溃疡发病，损害作用包括局部作用和系统作用两方面。系统作用主要是溃疡机制，主要通过抑制环氧合酶（COX）起作用，导致胃肠黏膜生理性前列腺素E合成不足，引起十二指肠球后溃疡发作。

3、胃酸和胃蛋白酶

十二指肠球后溃疡的最终形成由于胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化所致。因为蛋白酶在PH＞4时便失去活性，因此在探讨十二指肠球后溃疡发病机制和治疗措施时主要考虑胃酸。胃酸是溃疡形成的直接原因，其损害作用一般只有在正常粘膜防御和修复功能遭受破坏时才能发生。

4、十二指肠运动功能异常

部分十二指肠球后溃疡患者胃排空增快，这可使十二指肠球后部酸负荷增大。但目前认为胃肠运动障碍不大可能是原发病因，但可加重幽门螺旋杆菌或非甾体抗炎药对粘膜的损害。

1、 长期服用非甾体抗炎药（如阿司匹林、吲哚美辛等）者。

2、 长期处于精神高度紧张、焦虑或情绪波动者。

3、 长期吸烟、熬夜等不良生活习惯者。

4、 饮食不规律，喜辛辣油腻、过度饮酒者。

上腹痛是十二指肠球后溃疡的主要症状，但部分患者可无症状或症状较轻以致于不为患者注意，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。

1、反复上腹部疼痛为主要症状，性质多为灼痛，亦可为钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。多位于中上腹，可偏右或偏左。一般为轻至中持续性痛，多见夜间痛及背部放射痛。

2、部分患者无上述典型表现的疼痛，仅表现为无规律性的上腹隐痛或不适。

十二指肠球后溃疡浅者累及粘膜层，深者达肌层甚至浆膜层，破溃血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔。

1、出血

溃疡侵蚀周围血管可引起出血。出血是十二指肠球后溃疡较易出现的并发症，也是上消化道大出血的常见病因。

2、穿孔

十二指肠球后溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层时已与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔，腹痛顽固而持续，疼痛常放射至背部。

3、幽门梗阻

溃疡急性发作时可因炎症水肿和幽门部痉挛而引起暂时性梗阻，随炎症的好转而缓解；慢性梗阻由于瘢痕收缩而呈持久性。幽门梗阻临床表现为：餐后上腹饱胀、上腹部疼痛加重，伴恶心、呕吐，大量呕吐后症状可以改善，呕吐物含发酵酸性宿食。严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。体检可见胃型和胃蠕动波，清晨空腹时检查胃内有振水声。进一步做胃镜或X线钡剂检查可确诊。

4、癌变

十二指肠球后溃疡癌变者少见，但近年来比例有所上升，应当保持警惕。

具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、嗳气、上腹胀等症状。

1、突然呕吐鲜血、大便呈黑色、头晕乏力、面色苍白甚至出现休克。

2、上腹部持续或剧烈疼痛不能缓解。

以上均需急诊处理或拨打急救电话。

1、反复出现上腹痛或上腹不适。

2、长期出现食欲缺乏、嗳气、泛酸、恶心等消化不良症状。

3、出现不明原因的贫血、食欲减退、体重下降等。

以上均须及时就医咨询。

1、病情平稳者，可到消化内科就诊。

2、出现呕吐鲜血、休克等严重情况时请及时到急诊科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对腹部进行体格检查，着宽松易于暴露腹部的衣物，方便检查。

3、若考虑进行胃镜检查，注意检查前禁食6～8小时。

4、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您是否有上腹不适、反酸、嗳气、恶心、食欲不振等症状？这些症状是什么时候出现的？

2、您平时什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您以前有过类似的症状吗？是什么原因引起的？

4、您是否还有其他不适？比如乏力、头晕、四肢麻木？

5、您是否吸烟喝酒？是否喜吃辛辣刺激或较硬的食物？

6、您大便情况怎么样？有没有黑便或大便性状改变？

7、您平时生活压力大吗？出现胃部不适与情绪有关吗？

8、您自己吃过什么药吗？用法、用量是什么？有缓解吗？

9、您是否去过其他医院？做过哪些检查、治疗？

10、您有其他基础疾病吗？

1、导致我出现这些症状的病因是什么？还有其他可能的原因吗？

2、我需要做哪些检查？需要多久出检查结果？

3、我的病情严重吗？是否需要住院？

4、都有哪些治疗方法？这些治疗方法有风险吗？

5、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？会复发吗？

6、会传染给他人吗？日常生活中需要注意哪些事项？

7、我还有其他疾病，会影响治疗效果吗？

8、如果需要用药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

医生首先会询问病史，然后进行体格检查初步了解患者健康状态。如果怀疑有幽门螺旋杆菌感染，会建议患者进行幽门螺旋杆菌检测、胃酸检查等。为进一步明确诊断，可能会要求患者进行胃镜检查等。

十二指肠球后溃疡活动时可上腹部有局限性轻压痛，缓解期无明显的体征。

1、幽门螺旋检测

应列为十二指肠球后溃疡诊断的常规检查项目，有无幽门螺旋杆菌感染决定治疗方案的选择。检测方法分为侵入性和非侵入性两大类。

（1）侵入性检测：通过胃镜检查取胃黏膜活组织进行检测，主要包括快速尿素酶试验、组织学检查和幽门螺旋杆菌培养。快速尿素酶试验是侵入性检测的首选方法，操作简单，费用低。

（2）非侵入性检测：主要有粪便幽门螺旋杆菌抗原检测及血清学检查（定性检测血清抗幽门螺旋杆菌IgG抗体）。¹³C或¹⁴C尿素呼气试验检测幽门螺旋杆菌敏感性及特异性高而无需胃镜检查，可作为根治治疗后复查的首选方法。

近期应用抗生素、质子泵抑制剂、铋剂等药物，会暂时抑制幽门螺旋杆菌作用，会使上述检查（血清学检查除外）呈假阴性。

2、血液检查

血常规+CRP判断患者是否贫血或是否合并感染，检测血清胃蛋白酶原、胃泌素17和Hp-IgG抗体水平，可判断病情。

3、粪便常规+潜血试验

判断患者是否有消化道出血。

4、胃液分析和血清胃泌素测定

一般仅在疑有胃泌素瘤时做鉴别诊断之用。

1、十二指肠球后溃疡恶性率极低，一般无需常规取活组织进行病理检查。

2、组织学检查（Warthin-Starry银染或改良Giemsa染色）也是检测幽门螺旋杆菌的常用方法，与快速尿素酶试验结合，可提高诊断准确率。

（1）Warthin-Starry银染：可见Hp菌体呈棕褐色，略呈S型或海鸥状，有的呈粗杆状或圆颗粒、团块状，感染严重者可见幽门螺旋杆菌聚集呈棕色花边样带状物。

（2）Giemsa染色：Hp呈蓝色，短杆状、略呈S型，常聚集成团。

胃镜检查：胃镜检查是确诊十二指肠球后溃疡首选的检查方法，诊断准确性高于X线钡餐检查。医生使用一根带有摄像头的管道从喉咙和食管通过，可直接观察溃疡的部位、数目、大小、形态、周边黏膜情况等，还可在直视下取活组织作病理学检查及幽门螺旋杆菌检测。内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，也有呈线性，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围粘膜可有充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。

1、X线钡剂造影

适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者。溃疡的X线征象有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值。局部压痛、十二指肠球部激惹和球部畸形均为间接征象，仅提示可能有溃疡。

2、CT检查

对诊断溃疡穿透或穿孔很有价值，可以发现穿孔周围组织炎症、包块、积液，对于游离气体的显示甚至优于立位胸片。另外，对幽门梗阻也有鉴别诊断的意义。可联合口服造影剂使用。

十二指肠球后溃疡慢性病程、反复发作的上腹疼痛，且上腹疼痛可为进食或抗酸药所缓解的临床表现是诊断十二指肠球后溃疡的重要临床线索。症状可不典型甚至无症状，单纯依靠病史难以做出可靠诊断。确诊有赖于胃镜检查，胃镜能够直接观察到被检部位的真实情况，是十二指肠球后溃疡的首选检查。X线钡餐检查发现龛影亦有确诊价值。

本病主要临床表现为慢性上腹痛，当仅有病史和体检资料时，需与其他有上腹痛症状的疾病相鉴别。

1、功能性消化不良

临床常见表现与十二指肠球后溃疡相似，行胃镜检查可确定有无十二指肠球后溃疡的存在。

2、胃溃疡

是指胃肠黏膜局部发生炎性缺损，通常由胃酸和胃蛋白酶刺激胃黏膜造成局部损伤。表现为反复或周期性发作的上腹痛，常以“餐后痛”为主要特征。性质可能有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适等。胃镜及组织学活检可以鉴别胃溃疡和十二指肠球后溃疡。

3、胃泌素瘤

亦称为Zollinger-Ellison综合征，是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致。可刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道经常处于高酸环境，导致胃、十二指肠球部和不典型部位（十二指肠降段、横段、甚至空肠近端）发生多发性溃疡。胃泌素瘤与十二指肠球后溃疡的鉴别要点是溃疡发生于不典型部位，具有难治性特点，过高胃酸分泌（BAO和MAO均明显升高，且BAO/MAO＞60%）及高空腹血清胃泌素（＞200pg/ml，常＞500pg/ml）。

治疗目的是消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防止并发症。针对幽门螺旋杆菌的对因治疗是根治十二指肠球后溃疡的有效手段。

生活规律，避免过度劳累和精神紧张。注意饮食，戒烟酒。服用非甾体抗炎药者尽可能停用，即使未用亦要告诫患者今后慎用。

治疗十二指肠球后溃疡的药物可分为抑制胃酸分泌和保护胃黏膜两大类，主要起缓解症状和促进溃疡愈合的作用，常与根除幽门螺旋杆菌治疗配合使用。

1、 抑制胃酸药物

抗酸药具有中和胃酸的作用，可迅速缓解疼痛症状，但一般剂量难以促进溃疡愈合，故目前多作为加强止痛的辅助治疗。

（1）H₂受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁等，可抑制基础及刺激的胃酸分泌，不良反应发生率均低。临床上适用于根除幽门螺旋杆菌疗程完成后的后续治疗，及某些情况下预防溃疡复发的长程维持治疗。

（2）质子泵抑制：埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等，抑酸作用比H₂受体拮抗剂更强且作用更持久。PPI促进溃疡愈合速度较快、溃疡愈合率较高，特别适用于难治性溃疡或非甾体抗炎药溃疡患者不能停药时的治疗。对根除幽门螺旋杆菌治疗，PPI与抗生素的协同作用较H₂受体拮抗剂好，是根除幽门螺旋杆菌治疗方案中最常用的基础药物。

2、保护胃黏膜药物

（1）硫糖铝和胶体铋目前已少作治疗溃疡的一线药物。

（2）枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）兼有较强抑制幽门螺旋杆菌作用，可作为根除幽门螺旋杆菌联合治疗方案的部分。

（3）米索前列醇具有抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠黏膜的黏液及碳酸氢盐分泌和增加黏膜血流等作用，主要用于非甾体抗炎药溃疡的预防。

3、根治Hp感染的药物

目前倡导含有铋剂的四联方案，及1种PPI+2种抗生素和1种铋剂。常用的抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、喹诺酮类抗生素、呋喃唑酮、四环素等；常用铋剂有枸橼酸铋钾、果胶铋等。

西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、硫糖铝、胶体铋、枸橼酸铋钾、米索前列醇、克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、四环素、呋喃唑酮

1、外科手术指征

十二指肠球后溃疡因其病变部位特殊，病变易波及胆总管、胰管开口，溃疡面大、发生出血、恶变及梗阻时，必须采取外科手术治疗。

2、 手术方式

（1）十二指肠球后溃疡穿孔者经急诊剖腹探查术，排除恶性肿瘤的可能明确诊断后，行穿孔修补术。

（2）十二指肠球后溃疡出血者，行内科及内镜治疗无效且合并持续上消化道出血，经持续输血不能为维持正常血压时应进行十二指肠完全切除术切除病灶止血。

十二指肠球后溃疡抗Hp感染治疗疗程为10～14天，疗程结束后继续给予一个疗程的抗溃疡治疗（予PPI常规剂量、每日一次、总疗程2～4周，或H₂RA常规剂量、疗程4～6周）为宜。但对无并发症且根除治疗结束时症状已经得到完全缓解者，也可以考虑停药。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

由于内科有效治疗的发展，预后较过去好转。死亡的主要原因是并发症，特别是大出血和急性穿孔。

1、 十二指肠球后溃疡病程长，部分患者疼痛症状较重，具有并发症多、Hp感染率高、疗效差、病变多样性的特点，影响患者的日常生活质量。

2、 十二指肠球后溃疡Hp感染者可能出现感染“家庭聚集”现象。

3、 十二指肠球后溃疡穿孔或大出血时，可能危及生命。

一般不会自愈，需积极就医接受治疗。

十二指肠球后溃疡保守治疗疗效较差，部分患者经过积极治疗可达到临床治愈。

暂无大样本数据研究。

根除幽门螺旋杆菌可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。使大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可彻底治愈的。但十二指肠球后溃疡内科保守治疗疗效差，易复发。

若幽门螺旋杆菌未根治，饮食习惯和生活作息不规律，极易复发。

良好的心理护理对疾病的康复有重要的意义，家属应多关心、安慰患者，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时应遵医嘱用药、养成良好的生活习惯、定期复查，防止疾病进展或复发。

1、心理特点

十二指肠球后溃疡并发穿孔或出血者，由于腹部剧烈疼痛以及对病情的担忧，情绪较为紧张，对治疗产生恐惧。病情反复发作者，易出现焦虑、急躁、郁闷等多种不良心理情绪，继而增加胃酸分泌，加重病情。

2、 护理措施

家属和患者应耐心理解治疗的必要性以及预后情况，树立起治愈疾病的信心，不应过于烦躁不安。应给予患者鼓励支持，缓解患者焦虑的心情。患者在医护人员有针对性的心理疏导下，应建立积极乐观的态度。家属应理解患者的心情，帮助患者进行自我排解，积极配合治疗。

1、遵医嘱合理使用药物，认真学习相关疾病知识，了解长期用药对治疗疾病的重要性。

2、治疗时不可自行停止服用药物，预防溃疡的复发。

3、在医护人员指导下，学习观察药物的不良反应。

1、学会自我调整心态，调控不良情绪，保持乐观健康的心态。

2、禁用损伤胃黏膜的药物，如阿司匹林、消炎痛、保泰松等。

3、一个月内不宜从事重体力活动。

4、季节和气候发生变化时，注意防寒保暖，适当增减衣物。

定期复查，行手术治疗的患者术后1个月行胃镜检查了解溃疡愈合情况，必要时到消化内科就诊。

治疗后应常规复查幽门螺旋杆菌是否已被根除，复查应在治疗结束至少4周后进行，且在检查前停用PPI或铋剂2周，否则会出现假阴性。可采用非侵入性的¹³C或¹⁴C尿素呼气试验，也可通过胃镜检查溃疡是否愈合的同时取活检做尿素酶检查。

1、病情观察

家属注意观察患者意识、尿量、伤口及引流情况，如有异常及时通知医护人员。患者情况平稳后可取低半卧位，缓解腹部疼痛。

2、引流管护理

为减轻术后吻合口张力及腹胀，需常规置引流管(胃管、腹腔引流管、尿管等)，做好引流管护理尤为重要。首先妥善固定各引流管和引流袋，防止患者变换体位时压迫、扭曲或牵拉引流管而脱出，避免或减少引流管牵拉引起的疼痛。及时准确记录引流液的量、性质、气味、有无残渣以判断病情变化。定时更换引流袋并注意无菌操作，以免引起逆行感染。

3、饮食护理

合并营养不良的患者，积极纠正营养不良状态。禁食期间通过静脉补充营养。胃肠道功能恢复后，家属可给予米汤、菜汤等流质饮食，如无腹胀呕吐，次日可进半流质如肉末、面条等逐步恢复到普食，少量多餐，尽量避免豆类等过甜以及产气的食品。

4、活动指导

术后血压平稳后，家属注意每两小时翻身拍背一次。病情允许时，家属应鼓励并协助患者及早下床活动，促进肠蠕动及腹腔内积液排出，循序渐进增加活动量。

养成良好的饮食习惯，有利于控制病情，促进术后恢复。对于营养不良的患者，应当根据病情以及患者的体质，参考医生的专业意见合理饮食。

1、养成良好的饮食习惯尤为重要，进餐时细嚼慢咽，减少食物造成的损伤和刺激，保护胃黏膜，同时有利于消化吸收。

2、按时进餐，保持定时定量，少量多餐。

3、饮食方面注意规律性，鼓励食用高营养、高热量容易消化的食物。

4、具有复发倾向的患者，应当在食物中添加中性或者是碱性食物，主食可采用细面条、馒头、发糕、包子、面包、大米饭等。

5、适当使用富含维生素的新鲜水果、蔬菜，注意食用时要洗净、去皮。

6、烹饪食物应尽量选择煮、炖、蒸等方式。

1、戒烟忌酒。

2、忌过饱、生冷、油腻、少食腌制、烧烤、油炸的食物，戒烟酒，避免浓茶、烈酒、咖啡。

3、避免暴饮暴食的情况。

4、平时注意外出用餐。此外，对水源进行管理、餐具严格消毒、分餐制都对预防Hp感染也有重要的意义。

5、不可食用过期、变质食物。

若伴有其他需要注意饮食的疾病，如高血压、糖尿病、胆囊结石等，需向医生确认饮食方案。

1、预防幽门螺旋杆菌感染。

2、积极治疗胃十二指肠慢性疾病。

3、规律生活，养成良好的生活习惯，注意勿过度劳累紧张。

4、勿滥用阿司匹林等对胃黏膜有刺激的药物。