视网膜血管炎

视网膜血管炎（retinal vasculitis）是指由多种原因引起的累及视网膜血管的炎症性疾病。多见于20～40岁青壮年男性，多为双眼先后发病，易复发。其病因复杂，目前仍不明确，可能与自身免疫相关。本病初起时常无症状，少量玻璃体出血时，可有眼前黑影或视力下降等症状，甚者视力急剧下降甚至失明。目前，眼底检查和荧光素眼底血管造影检查是诊断和鉴别诊断视网膜血管炎的主要手段。

1、根据病因分类

（1）感染性视网膜血管炎：可见于病毒、细菌、真菌、立克次体、螺旋体、弓形体等各种类型的病原体。除眼部症状，可出现呼吸系统、循环系统、泌尿生殖系统的并发症。常见病毒为HLTV-1、HSV、CMV、HIV、EBV、HZV，少见于风疹及肝炎病毒。结核分支杆菌是眼内视网膜血管炎的常见感染菌。

（2）伴有系统性疾病的视网膜血管炎：多数患者常伴有结缔组织病及免疫系统、神经系统疾病。其中白塞病、系统性红斑狼疮、多发性硬化是常见类型，国外报导结节病也比较常见。少数可见于淋巴细胞白血病、免疫缺陷疾病、IgA系膜性肾炎、Cogan综合征、复发性多软骨炎。

（3）其它原发于眼部的视网膜血管炎：包括Eales病、睫状体扁平部炎、鸟枪弹样脉络膜视网膜病变、急性后极部多灶性斑块状色素上皮病、fuchs葡萄膜炎综合症，亦有因眼部肿瘤、眼部缺血而致的血管炎。

2、根据病位分类

（1）视网膜静脉炎和静脉周围炎：视网膜静脉炎和视网膜静脉周围炎是视网膜血管炎中常见的类型。临床上主要表现为包绕血管的血管鞘或衬于静脉血管内壁的内套。从视盘至周边视网膜的任何视网膜静脉均可受累，可呈节段性受累，也可是全程受累。

（2）视网膜动脉炎：视网膜动脉炎的表现在临床上有很大变异。免疫复合物沉积于毛细血管前小动脉，引起微梗死，出现棉絮斑此种改变可见于系统性红斑狼疮、皮肌炎和一些感染因素所引起的视网膜动脉炎。严重的动脉炎可使血管血流完全中断引起大片状视网膜坏死和出血，此种严重视网膜动脉炎可见于结节性动脉炎、Wegner肉芽肿、Churg-Strauss综合征、巨细胞动脉炎、Takayasu病、单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒所引起的视网膜炎或急性视网膜坏死综合征。

（3）视网膜毛细血管炎：患者多有视物模糊、视物变形、眼前黑影等症状，视力下降一般不明显，但在黄斑受累时可有明显的视力下降。长期的慢性炎症患者也可出现增殖性改变。荧光素眼底血管造影检查发现有广泛的视网膜微血管渗漏。

本病无传染性。

视网膜血管炎发病率约占眼底病变患者的2%。

1、多见于20-30岁青壮年。

2、男性多于女性。

视网膜血管炎在西方国家少见，而在我国、印度及部分中东国家比较常见。

本病的病因较多，且发病机制错综复杂，至今没有明确的定义。视网膜血管炎可由全身或局部的病变引起，一般认为与结核、梅毒甚至疱疹病毒等感染有关，或由于以上多种原因致使集体免疫功能异常引起的自身免疫性血管炎。

1、源于感染或继发于感染

如病毒、细菌、真菌、立克次体、螺旋体、弓形体等多种病原体，如梅毒螺旋体、结核分支杆菌、HIV等。曾认为与结核病史有关，部分患者旧结核菌素皮肤试验阳性。

2、全身性疾病

此类患者多伴有结缔组织病、免疫系统及神经系统疾病，如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、白塞病、类风湿性关节炎等。

3、眼局部的炎症

如Eales病、鸟枪弹丸样视网膜脉络膜病变、中间葡萄膜炎、视网膜动脉炎和大动脉瘤等。

4、免疫复合物

免疫复合物沉积是多种视网膜血管炎发生的重要机制。已发现其在系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎发生中起作用。

5、细胞免疫反应

迟发型过敏反应在一些视网膜血管炎中起重要作用，引起一系列反应并导致血管损伤和炎症反应。

1、有感染或继发感染

如病毒、细菌、真菌、立克次体、螺旋体、弓形体等多种病原体，和梅毒螺旋体、结核分支杆菌、HIV等。

2、患有全身性疾病

如结缔组织病、免疫系统及神经系统疾病，系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、白塞病、类风湿性关节炎等。

3、眼局部炎症

如Eales病、鸟枪弹丸样视网膜脉络膜病变、中间葡萄膜炎、视网膜动脉炎等。

4、易过敏患者

可诱发迟发型过敏反应导致血管损伤。

视网膜血管炎早期的飞蚊症与视力减退为最常见症状，源于玻璃体内漂浮的细胞与中间质的混浊。黄斑水肿、视网膜出血亦是产生视力减退的重要原因，并能引发视物变形。血管一旦阻塞，产生视野缺损或暗点。

1、视力突然下降至仅可见手动，甚至视力仅有光感。

2、有的患者在发病前数日先有视物轻度模糊、视物变形、眼前黑影或有飞蚊症，而后视力突然下降。

1、视网膜出血

视网膜或视盘新生血管膜形成，易引起视网膜出血和玻璃体积血、黄斑缺血等。

2、视网膜严重缺血

可引起虹膜红变和新生血管性青光眼，或伴有活动性炎症如前后葡萄膜炎、脉络膜炎和增殖性玻璃体视网膜病变。

3、牵拉性视网膜脱离

如牵拉形成裂孔，可发展为孔源性视网膜脱离。

4、白内障、青光眼

晚期偶见并发性白内障和继发性青光眼。

视网膜血管炎常伴邻近组织的炎症，最常见的有玻璃体炎，玻璃体中出现炎症细胞。另外附属器与眼表病变如干眼症、结膜炎、周边角膜炎、周边角膜溃疡、巩膜炎与浅层巩膜炎，甚至眼眶病变等都可与视网膜血管炎伴随，且其出现往往提示视网膜血管炎可能是全身疾病的局部表现，更需着眼于全面的全身检查，预后也可能更严重。近年来研究发现部分视网膜血管炎可同时有前庭功能障碍，双侧听力下降。

突然出现视力严重下降，仅可见手动或者视力仅有光感时，需急诊处理或拨打急救电话。

1、反复出现视物时有黑色点状或丝状漂浮物，随眼球转动而飘动。

2、视力正常或轻度下降。

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均需及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，应去急诊科就诊。

2、病情平稳者，可到眼科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行眼睛检查。

3、若考虑进行荧光素眼底血管造影检查，需空腹查肝肾功能，眼部不能有用药。

4、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的症状什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您的症状有没有反复出现？

4、您以前有过眼睛的症状或疾病吗？是否进行过治疗？

5、您除了眼睛的症状外，还有没有全身症状，如发热、盗汗、食欲减退等？

5、有没有结核、系统性红斑狼疮、结节病等病史？

6、是否注意用眼卫生？

7、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、现在有明确的诊断吗？我这是视网膜血管炎吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？会导致失明吗？

4、我需要做哪些检查？

5、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

医生询问完病史后，可能建议做血常规、尿常规、血沉和C反应蛋白、细胞因子、肿瘤坏死因子、类风湿因子、抗核抗体、免疫学检查、血清酶学检查、结核菌素试验、眼底检查、荧光素眼底血管造影检查、胸部X线、胸部CT、颅脑CT及磁共振、房水与玻璃体液的检查、视网膜或脉络膜眼内活组织检查试验等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

1、血常规、尿常规、生化常规、血沉、C反应蛋白、细胞因子、肿瘤坏死因子

这些指标水平升高往往提示患者有全身性疾病或血清细胞黏附分子等水平升高往往提示血管炎处于活动状态。结核菌素试验是否有结核感染；另外，在我国应将梅毒、结核、肉样瘤的血管紧张素转换酶（ACE）作为常规化项目。

2、免疫学检查

测定特异性抗体，为了排除或确定一些感染性视网膜血管炎，如单纯疱疹病毒、人类免疫缺陷病毒、巨细胞病毒等感染所致的血管炎。其他则根据病史及眼部检查的提示而定，如风湿病的类风湿因子、抗核抗体、抗DNA抗体等。

3、血清酶学检查

该检查对眼结节病的诊断有重要价值。患者的血清血管紧张素转化酶、溶菌酶、腺苷脱氨酶、胶原酶水平均可增高。

4、血浆糖化血红蛋白α1酸

此种蛋白与视网膜血管炎的严重程度和活动性相一致，建议将其用作对视网膜血管炎治疗的疗效评价。

1、房水与玻璃体液的检查

最常用于感染性眼内炎的病原学检查，包括细菌、真菌的涂片、培养及药物敏感试验。检测房水抗体以及聚合酶链反应（PCR）找病原体DNA。房水、玻璃体活检还用于伪装综合征，排除恶性肿瘤的诊断。

2、眼内活组织检查

虽然在临床应用上受到一定的限制，但在怀疑感染、恶性肿瘤和类肉瘤病等时，应考虑进行此项检查。

1、视网膜电图（ERG）

视网膜血管炎的视网膜电图改变以b波振幅降低为特点，随着病程发展视网膜电图异常更加明显。当发生玻璃体出血眼底检查不详时，用强闪光刺激诱发出的视网膜电图反应有助于了解视网膜受损的严重程度及预测玻璃体切割术后的视功能恢复情况。

2、血液流变学

视网膜血管炎患者在急性期血浆粘稠度，红细胞硬度和集合度都明显高于正常，而在亚急性期和慢性期则恢复正常。

3、眼底检查

发病时因玻璃体大量出血，看不见眼底。当玻璃体出血吸收，能看清眼底时才发现病变。

（1）玻璃体出血遗留或多或少的不规则条状、块状或尘状混浊。

（2）眼底周边部视网膜血管扩张、迂曲，管径不规则。

（3）开始时病变只限于眼底周边部，侵犯某支或某几支小静脉。以后逐渐增多，波及大支静脉。

（4）多数患者只有单眼症状，但详细检查眼底时可在其对侧眼发现视网膜周边血管病变。

荧光眼底血管造影检查（FFA）：可以显示受累血管的荧光渗漏及血管壁染色。血管充盈迟缓或者不充盈，血管充盈呈节段状。视网膜可以有无灌注区，其周围有微血管瘤和视网膜内微血管异常，严重者可以出现新生血管，玻璃体积血。晚期呈强荧光。

视网膜血管炎的诊断主要根据病史、眼部表现、荧光素眼底血管造影检查和一定的实验室检查。对一些可疑的患者进行相应的实验室检查和辅助检查有助于确定特异性诊断。

1、年龄

多发于青壮年。

2、临床表现

双眼或单眼反复出现玻璃体积血。

3、辅助检查

（1）眼底检查发现视网膜血管病变。

（2）荧光眼底血管造影对本病诊断有重要参考价值。

（3）根据发病前数日视力轻度下降，或有眼前飞蚊症状，发病时视力突然减退，以及玻璃体和眼底，特别是周边部视网膜静脉的改变。

1、急性视网膜坏死综合征

由带状疱疹病毒或单纯疱疹病毒等引起的一种坏死性视网膜炎，可发生于正常人，也可发生于免疫功能受抑制的患者。典型表现为周边部进展性、全层坏死性视网膜炎，以闭塞性动脉炎为主的视网膜血管炎，中等度以上的玻璃体混浊和炎症反应。后期易发生视网膜脱离。

2、视网膜中央静脉阻塞

多见于老年人，常单眼发病，且多伴有高血压、动脉硬化和高脂血病史。病变位于眼底的后极部，表现为视盘充血水肿，视网膜静脉高度迁曲扩张，甚至呈腊肠状，出血以视盘为中心呈放射状或火焰状分布。荧光素眼底血管造影可见视网膜静脉充盈迟缓和血管壁荧光素渗漏。

3、糖尿病视网膜病变

有糖尿病病史，均为双眼发病，早期病变以视网膜微动脉瘤和渗出为特征，逐渐加重，随着病情的进展可见出血、渗出增加，视网膜水肿及新生血管形成。

积极寻找病因，对因治疗，防止复发，恢复视力。

1、首先应查找病因，目的是防止再发；伴有其他炎症疾病时应予治疗。

2、病因为结核或结核可能性大者，应进行正规抗结核治疗。

3、怀疑为脓毒性病灶引起者，可清除可以病灶，如龋齿、扁桃体炎、鼻旁窦炎等。

1、抗结核治疗

病因为结核或结核可能性大者，应进行正规抗结核治疗，如异烟肼、利福平、链霉素等。

2、糖皮质激素

控制和减轻血管炎症，可口服或球后注射，如泼尼松、强的松、地塞米松、曲安奈德等。

3、止血类药物

出血期间应用止血剂并加强休息，如安络血、维生素C、维生素K、氨甲环酸、芦丁及钙剂等。

4、碘剂

陈旧玻璃体积血可肌内注射碘制剂以促进出血吸收，如普罗碘胺等。

维生素C、维生素K、芦丁、钙剂、安络血、氨甲环酸、酚磺乙胺、卡巴克络、泼尼松、强的松、曲安奈德、普罗碘胺、链霉素、异烟肼、利福平。

玻璃体切除手术：严重玻璃体积血6-8周内不见消退迹象，或出现强烈闪光感、有机化膜形成，有发生牵拉性视网膜脱离危险者可行玻璃体切除手术，联合激光光凝。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

突然发生出血的患者：

1、嘱咐患者避免剧烈活动，尽量静卧、休息，注意给患者安慰和解释，以消除视力急剧下降而产生的焦虑恐惧心理。

2、包扎双眼或戴针孔眼镜限制眼球活动，半坐位让血液沉于玻璃体下部。

3、同时应用止血药，给予酚磺乙胺肌注，卡巴克络、维生素K₄、维生素C、芦丁、钙剂口服；曲安奈德筋膜囊内或球后注射。

中医学认为本病的局部病理与血瘀及痰饮水湿有关，病机关键是脉道瘀阻而血溢脉外，根据本病的眼底改变及全身症状，临床常见治疗如下：

1、辨证治疗

（1）血热伤络证：治以清热凉血，止血活血，方用宁血汤加减；

（2）肝经郁热证：治以疏肝清热，凉血止血，方用丹栀逍遥散加减；

（3）阴虚火旺证：治以滋阴降火，凉血化瘀，方用滋阴降火汤或知柏地黄丸加减。

2、中成药治疗

根据临床证型选用逍遥丸、知柏地黄丸、复方血栓通胶囊等口服。

3、物理治疗

直流电离子导入，选用丹参或血栓通注射液作眼局部电离子导入。

视网膜血管炎的预后主要取决于病因和类型、炎症的严重程度、有无并发症发生以及是否给予正确治疗等。视力预后根据病情轻重和反复发作频率而有不同。

1、部分患者视力可以得到改善甚至恢复正常，可维持一定时间不发生出血或出血很少。

2、有些患者则反复出血，可持续数年，致视力严重下降，甚者失明。

3、玻璃体积血多，或复发频繁者，一般预后较差。

4、玻璃体大量积血，特别是反复发作后的玻璃体积血，常不易消失。

5、病变累及黄斑者，即使出血少或者第一次发病，视力也有永久性损害的可能。

6、严重者可引起牵拉性视网膜脱离，预后不良。

视网膜血管炎可反复发作，甚者可致失明。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

经过及时有效的治疗，部分患者视力可以得到改善甚至恢复正常。

暂无大样本数据研究。

本病的特点是病程长，容易反复发生视网膜玻璃体积血。

视网膜血管炎患者在日常生活中注意加强营养，适当补充维生素类，增强免疫力，避免剧烈运动，积极配合治疗，遵医嘱用药，并努力纠正不良用眼卫生习惯。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

患者多系青壮年，是家庭的经济支柱，视力下降，易产生悲观、郁闷、焦虑、恐惧的心理。

2、护理措施

（1）家属应关心、安慰患者，消除焦虑悲伤的心情，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

（2）患者自身应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医生咨询。

1、结核杆菌感染者

（1）患者要严格遵医嘱用药，不能私自停药、换药。

（2）服药期间要定期进行肝、肾功能检查。

（3）服用异烟肼时，不宜与硫酸亚铁、氢氧化铝、麻黄碱、阿托品、颠茄等同时服用。

（4）利福平应该在早饭前1小时或者饭后2小时服用，不能跟牛奶、米汤、豆浆同时服用，利福平可以导致尿、痰、泪呈现砖红色，出现这种现象不必惊慌。

2、服用维生素C

（1）患者应在医生指导下服用维生素C。

（2）肾功能较差不宜多服维生素C。

（3）大量服用维生素C后不可突然停药，应在医生指导下应逐渐减量直至完全停药。

（4）维生素C不宜与异烟肼、链霉素等药物合用；否则会使上述药物因酸性环境而疗效降低或失效。

早期玻璃体积血3-6个月期间应2周复查一次，术后第1周、半个月、1个月、3个月定期门诊随访，检查视力，如出现视力下降应立即就医。

本病常出现反复性出血，应坚持长期治疗和观察。本病多为双眼发病，故对于一眼发生本病者，虽然另一眼视力正常，也应对双眼进行荧光眼底血管造影检查。在每次复诊患者时，需详细检查虹膜是否出现新生血管，以防止新生血管性青光眼的发生。

术后应避免剧烈活动，适度即可，避免疲劳、精神紧张及各种不良刺激。

视网膜血管炎患者在日常生活中应当注意饮食护理，养成良好的饮食习惯，有利于疾病的康复。

1、多食富含蛋白质的食物，禁食辛辣刺激性食物，保持排便通畅。

2、平时可食用含维生素C较丰富的食物，如苹果、桔子、西红柿等带有酸味的水果和蔬菜。

1、戒烟忌酒，忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料。

2、避免吃生冷、硬质粗糙、油腻的食物。

3、避免食用辛辣刺激性食物，如生葱、大蒜、辣椒、芥末等。

玻璃体活动期间出血应卧床休息，限制活动，手术期应避免剧烈活动，适度即可，避免疲劳、精神紧张及各种不良刺激。

本病目前没有有效的预防措施，但可通过以下方法降低发病风险、预防并发症出现。

1、戒烟酒，避免剧烈运动。

2、眼部出血期宜高枕安卧，避免继续出血，并有利于出血下沉。

3、饮食宜清淡，忌食辛辣之品。保持大便通畅。

4、要保持情志舒畅，精神乐观，忌大悲大怒、情志抑郁。