糖尿病高渗性昏迷

糖尿病高渗性昏迷（diabetic hyperosmolar coma）是指糖尿病急性代谢紊乱导致的昏迷状态，是糖尿病严重急性并发症之一，多发生于已有数周多尿、体重减轻和饮食减少病史的老年2型糖尿病患者，常由心肌梗死、脑卒中、感染等糖尿病的严重并发症诱发，临床多表现为严重高血糖、血浆渗透压升高、失水和意识障碍等精神神经系统症状，基本上无酮症酸中毒，病情危急，可导致严重的并发症，病死率较高。

无传染性。

糖尿病高渗性昏迷是临床常见的糖尿病严重急性并发症，具体数值暂无大样本数据研究。

本病死亡率较高，高于糖尿病急性并发症的另一类型糖尿病酮症酸中毒，如未给予及时有效的治疗，总死亡率可高达20％。

1、多见于60岁以上老年人。

2、好发于伴有严重肾疾患、肾移植的患者。

3、好发于长期使用利尿剂、糖皮质激素等药物的人群。

糖尿病高渗性昏迷的主要原因是胰岛素相对缺乏和液体摄入不足，导致严重高渗状态，引起中枢神经系统损害，能引起血糖增高和脱水的因素都可为本病的诱因。

1、胰岛素相对缺乏

体内胰岛素相对缺乏可增加肝葡萄糖输出（通过糖原分解和糖异生），并损害骨骼肌中葡萄糖的利用，导致血糖升高。高血糖引起的渗透性利尿可引起血容量缺乏，如果液体入量不足时会进一步加重上述情况。

2、液体摄入不足

本病多发生于老年患者，口渴中枢不敏感，加上主动饮水的欲望降低和肾功能不全，失水常相当严重，而钠的丢失少于失水，致血钠明显增高；脱水和低血钾一方面能引起皮质醇、儿茶酚胺和胰高血糖素等升糖激素的分泌增多，另一方面进一步抑制胰岛素分泌，继而造成高血糖状态。

3、中枢神经系统损害

由于脱水、血液浓缩或血管栓塞，引起大脑皮质或皮质下损害，脑细胞出现功能障碍，导致昏迷。

本病起病缓慢，初期多有糖尿病症状出现或加重，可同时伴有恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等临床表现。随疾病发展而逐渐出现典型的临床表现，主要表现为严重脱水和神经精神症状，患者逐渐陷入昏迷，就诊时呈严重脱水征，晚期尿少甚至尿闭。

1、神经精神症状

糖尿病高渗性昏迷患者中枢神经系统损害的表现非常突出，以昏迷为典型表现。发病初期可有反应迟钝、表情淡漠等症状，随疾病发展而加重，血浆有效渗透压超过350mOsm/（kg·H₂O）时可出现昏迷，昏迷前后可伴有幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐、失语、偏盲、肢体瘫痪等症状。

2、严重脱水征

患者常有严重的脱水征，可见皮肤黏膜干燥、弹性减退、眼球凹陷、唇舌干裂，随着病情进展，可出现脉细速、卧位时颈静脉充盈不全、直立性低血压等周围循环衰竭表现，晚期尿少甚至尿闭。

3、糖尿病症状

发病初期多有口渴、多饮多尿、乏力等糖尿病症状出现或加重，但老年人口渴中枢多不敏感，常常饮水量不足，且随着脱水加重，尿量逐渐减少，至昏迷状态出现时可少尿甚至无尿。

1、静脉血栓

本病血糖极高，血浆渗透压增高，血液浓缩，血粘度增高，极易并发静脉血栓形成，导致脑血管意外，以及原有冠心病并发心肌梗塞。

2、严重感染

是本症常见诱因，亦可继发于本症，可出现发热等表现。

3、心力衰竭、肺水肿

年老或合并冠心病者补液过多可导致心力衰竭和肺水肿，出现呼吸困难、心律失常等表现。

4、肾衰竭

与原来有无肾病变、失水和休克程度及持续时间、有无延误治疗等密切相关。

5、脑水肿

脑水肿常与脑缺氧、补液不当、血糖下降过快等有关。病死率甚高，应着重预防、早期发现和治疗。

发病初期可伴有恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等表现。

1、突然出现昏迷。

2、伴有皮肤黏膜干燥、弹性减退、眼球凹陷唇舌干裂。

2、伴有发热、呼吸困难、心律失常。

以上均须及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

1、患者自测血糖达33.3mmol/l以上。

2、出现口渴、多饮多尿、乏力，伴有恶心、呕吐、食欲减退。

3、出现皮肤黏膜干燥、弹性减退、眼球凹陷、唇舌干裂。

4、出现反应迟钝、表情淡漠、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐、失语、偏盲、肢体瘫痪。

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上须及时就医咨询。

1、病情危急的患者于急诊科就诊。

2、病情平稳、无意识障碍的患者可于内分泌科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等，若于急诊科就医则无需预约。

2、可能进行体格检查和血液尿液检查，应穿着宽松的衣物，部分检查需要空腹。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医，尤其是病情危重的患者。

6、患者和家属可提前准备想要咨询的问题清单。

因患者就医时多处于昏迷状态，因此医生需询问患者家属或陪同人员。

1、患者昏迷多久了？

2、患者有没有糖尿病病史？有没有使用降糖药物？

3、患者平时有没有监测血糖？血糖控制的怎么样？

4、患者有没有发热、情绪刺激、腹泻、烧伤等情况？

5、患者有没有使用利尿药物、激素等药物？

6、患者最近精神状态怎么样？

7、患者有没有肾脏病？有没有做过透析？

8、患者最近喝水少吗？

9、患者有没有喝大量含糖饮料？

1、什么时候能醒过来？

2、情况严重吗？有没有可能危及生命？

3、需要手术吗？

4、治疗风险大吗？能治好吗？

5、什么原因引起的这个病？

6、会出现并发症吗？

7、这个病会复发吗？回家以后需要注意什么？

患者出现昏迷，应及时就医，医生首先会对患者进行体格检查，判断有无神经系统损害和脱水体征，之后会建议进行血液和尿液检查，包括血糖、血浆渗透压、血电解质、血常规、血酮体、血清肌酐和尿素氮、动脉血气分析、尿常规等。

1、医生会观察患者的皮肤、眼球、口唇，测量患者脉律和血压。患者常有严重的脱水征，体格检查可见皮肤黏膜干燥、弹性减退、眼球凹陷、唇舌干裂，随着病情进展，可出现脉细速、卧位时颈静脉充盈不全、直立性低血压等周围循环衰竭表现。

2、医生可能对患者进行神经系统检查，患者可有锥体束征阳性。

1、血糖

测量即时指尖血糖，同时静脉抽血检测。血糖达到或超过33.3mmol/L（一般为33.3mmol/L～66.6mmol/L），多在44.4mmol/L以上，有时可高达266.5mmol/L。

2、血浆渗透压

本病患者处于高渗状态，血浆渗透压一般在330mOsm/L～380mOsm/L，有时可达450mOsm/L以上。

3、血生化

（1）血电解质：电解质紊乱，检测结果可用于鉴别诊断。血钠正常或增高；血钾大多正常，也可偏低；血氯稍增高；磷酸盐正常；碳酸氢盐正常或轻度下降。

（2）血清肌酐、尿素氮：血尿素氮可高达28.56～32.13mmol/L（80～90mg/dl）。血清肌酐可达442～530.4μmol/（5～6mg/dl），大多属肾前性（失水、循环衰竭）或伴有急性肾功能不全。

4、血常规

多并发感染，白细胞明显升高，红细胞压积增大。

5、血酮体

本病多无酮症酸中毒，血酮体正常或略高。

6、动脉血气分析

血液pH值＞7.3，二氧化碳分压（PCO₂）正常，阴离子间隙正常或轻度升高。

7、尿常规

尿糖强阳性，尿酮阴性或弱阳性；可有蛋白尿和管型，与肾小管功能受损有关。

根据患者有无糖尿病病史、脱水体征和昏迷等神经系统症状，以及血糖、血浆渗透压、血肌酐等实验室检查进行诊断，医生在检查过程中需要排除糖尿病酮症酸中毒、乳酸性中毒和低血糖昏迷等糖尿病常见的急性并发症。

1、血糖≥33.3mmol/L。

2、有效血浆渗透压≥320mOsm/（kg·H₂O）。

3、血清碳酸氢根≥15mmol/L或动脉血pH≥7.3。

4、尿糖强阳性，血酮体阴性或弱阳性。

如果并发糖尿病酮症酸中毒或乳酸性酸中毒，诊断依据中的1、3、4不符合时不能作为否定诊断的依据。

1、糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒也是糖尿病的急性并发症之一，亦可有高血糖、昏迷、脱水体征、糖尿病症状加重等表现，应加以鉴别。糖尿病酮症酸中毒起病急，病程通常小于24小时；体检发现Kussmaul呼吸，部分患者呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；实验室检查示尿糖和酮体强阳性、血酮明显升高，血糖升高一般在16.7mmol/L～33.3mmol/L，血pH和二氧化碳结合力降低。

2、乳酸性酸中毒

乳酸性酸中毒也是糖尿病的急性并发症之一，亦可有高血糖、昏迷、糖尿病症状加重等表现，应加以鉴别。乳酸性酸中毒患者常有肝肾功能不全、休克、服双胍类药物病史，也可由除糖尿病外的其他系统性疾病、药物或毒素引发；起病较急，有深大呼吸（不伴酮臭味）等症状，药物引起者常有服药史及各种中毒表现；实验室检查中血乳酸浓度是诊断乳酸性酸中毒的特异性指标，乳酸浓度多超过5mmol/L，丙酮酸浓度相应升高达0.2～1.5mmol/L，乳酸/丙酮酸≥30∶1，碳酸氢根明显降低，二氧化碳结合力常＜9mmo/L，阴离子间隙常＞18mmo/L，一般为25～45mmol/L。

3、低血糖昏迷

低血糖昏迷也是糖尿病的急性并发症之一，可出现昏迷表现，应加以鉴别。低血糖昏迷患者常有糖尿病史，由于进餐少、活动过度或注射胰岛素后未进食而出现低血糖；起病急，以小时计算，有交感神经兴奋表现，脉搏速而饱满，无脱水征，皮肤潮湿、多汗、苍白，血糖显著降低＜2.5mmol/L。

尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。

1、使用胰岛素治疗过程中，医生可能会每隔1～2小时检测一次患者指尖血糖情况。

2、昏迷患者需留置导尿管以观察尿量变化，并及时吸氧。

1、胰岛素

胰岛素缺乏导致血糖过高是本病的重要病因，需迅速补充胰岛素，多用小剂量胰岛素治疗方案。先静脉推注普通胰岛素，再继续用静脉滴注维持治疗，常用胰岛素有甘精胰岛素注射液、地特胰岛素注射液、赖脯人胰岛素注射液、门冬胰岛素注射液等。

2、抗生素

应选用适当抗生素以预防和控制感染，常用左氧氟沙星、美罗培南、头孢吡肟、阿奇霉素等。另外还应纠正电解质紊乱，积极去除诱因，对于合并糖尿病酮症酸中毒的患者，应纠正酸中毒。

甘精胰岛素、地特胰岛素、赖脯胰岛素、门冬胰岛素、左氧氟沙星、美罗培南、头孢吡肟、阿奇霉素

一般无需手术治疗。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

1、补液

积极补液在治疗中至关重要，首选生理盐水。如治疗前仍有休克，可先补充生理盐水和适量胶体溶液，如血浆或全血。

2、补钾

患者体内钾丢失严重，只要患者血钾不高、尿量充足，治疗开始时即应补钾。可以静脉输入氯化钾或同时口服氯化钾缓释片。静脉补钾过程中需监测血钾和心电图，如患者肾功能不全，补钾时尤应注意。

传统医学的中药、针灸等方法对于糖尿病高渗性昏迷的治疗效果，还有待进一步研究和评估。

本病病情危重，并发症多，病死率较高，预后与患者年龄、体质、脱水和中枢神经损害严重程度、治疗是否及时妥当、是否出现严重的并发症等相关。如治疗后由昏迷转为清醒，一般预后良好；如出现严重并发症、深度昏迷而且昏迷时间较久，经治疗无效者预后多属不佳。

1、本病可导致严重的并发症，如静脉血栓、严重感染、心力衰竭、肺水肿、肾衰竭、脑水肿等，可危及生命。

2、少数患者在高血糖高渗状态纠正后一段时间内，可遗留部分中枢神经系统损害的症状。

本病一般不会自愈，应尽快就医积极治疗。

本病轻症若治疗及时得当，症状可迅速缓解，实现临床治愈；但重症、伴严重并发症的患者则很难治愈。

暂无大样本数据研究。

本病一般难以根治。

本病与患者血糖、体液摄入情况密切相关，若血糖控制较差、体液摄入不足，在诱发因素作用下可以复发。

少数患者在高血糖高渗状态纠正后一段时间内，可遗留部分中枢神经系统损害的症状。

患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，严格遵医嘱用药，保持良好的生活习惯，严格控制饮食，保证摄入充足的水分。监测血糖和药物不良反应，定期复查复诊，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）本病为糖尿病的急性并发症，患者紧急救治后仍存在糖尿病的基础疾病，而糖尿病为慢性疾病，患者需要长期进行治疗，同时在饮食方面的限制影响患者的生活质量，造成心理上的压力。

（2）患者发生高渗性昏迷后，对疾病的恐惧更加深，会产生焦虑紧张等负面情绪，尤其是遗留后遗症的患者。

2、护理措施

（1）家属应与患者进行有效的沟通，了解患者心理问题，倾听患者的主诉，帮助患者克服心理恐惧，鼓励和安慰患者，消除其不良情绪，使患者能积极配合治疗。

（2）患者应树立战胜疾病的信心，主动与医务人员沟通，了解治疗方案和生活中的注意事项，积极配合治疗。患者可参加文艺活动、培养兴趣爱好、参与户外活动如打太极拳等排解不良情绪。

1、使用降糖药物的患者需严格遵医嘱服药或注射胰岛素，不可私自停药、换药，并且需自己用血糖仪监测血糖，防止血糖过高或出现低血糖。

2、服用二甲双胍等药物可能导致胃肠道不适等不良反应，若出现严重的不良反应需及时就医。

3、胰岛素需严格冷藏保存，注射部位可能出现硬结，可揉按或热敷促进吸收。

1、糖尿病患者的皮肤状态较差，若患者长期处于昏迷状态，在卧床期间很容易出现压疮，家属应及时帮助患者更换体位，并在皮肤上涂抹润肤油，对患者的床单、被罩以及衣服等定期更换，保证其皮肤的干爽。

2、昏迷的患者很容易出现口腔分泌物反流的情况，造成肺部感染，因此家属应定期清理患者的口腔，及时的清除分泌物，可采用呋喃西林对患者的口腔进行擦洗，定期进行拍背和排痰处理。

3、临床痊愈的患者仍有糖尿病存在，生活上应科学规律作息，注意清洁防止感染，加强锻炼，低糖低脂饮食，尤其应注意补充水分，防止体液摄入不足。

患者应自我监测血糖，观察体表的异常变化，若出现血糖过高以及皮肤干燥等脱水体征，提示本病再发的可能。

患者应定期到医院检查血糖、电解质、肝肾功、血脂、血压、眼底和足部等，及早发现异常情况，防止出现急慢性并发症。

本病的发生与血糖直接相关，因此控制饮食极为重要。糖尿病饮食治疗的目的在于给患者足够均衡的营养，维持理想体重、保持良好的血糖控制、减轻胰岛β细胞负荷是防止糖尿病并发症的关键。

1、合理控制热量

糖尿病患者热量的确定以能维持正常体重或略低于正常体重为宜。

2、营养素的分配和比例

一般来讲糖尿病饮食中糖类供给量占总热量的50%～60%，脂肪供给量占总热量的20%～30%，蛋白质占总热量的12%～20%。每日应进适量的膳食纤维，含膳食纤维较多的食物有豆类、蔬菜的茎和叶、藻类、水果。减少食盐的摄入，防止高血压。食物种类尽量丰富，保证摄入足够全面的维生素和微量元素。减少主食的摄入，少食白面馒头、米饭等细粮，以杂粮、粗粮代替。少吃油炸食物、动物内脏等脂肪含量高的食物。

3、合理安排餐次，规律进食

一日三餐碳水化合物的分配，早餐占1/5，午、晚餐各占2/5量或按早、午、晚餐各占1/3量供给。对用胰岛素或口服降糖药，易出现低血糖者，每日供给5～6餐。

4、可适当使用甜味剂代糖

甜味剂能增加食品甜度且不影响血糖水平，糖尿病可以选用的甜味剂有木糖醇、麦芽糖醇、甜叶菊苷、阿斯巴甜等。

5、其他

注意每天摄取足够的水分，防止体液摄入不足。

1、避免暴饮暴食。

2、糖尿病患者不宜饮酒。

3、不宜进食含糖较高和升糖指数较高的食物，如甜食，含糖量高的水果，白米粥、面条等稀软的食物。

本病可通过早期发现并严格控制糖尿病、控制诱发因素、保证摄入的充足等进行有效预防。

1、早期发现与严格控制糖尿病

老年人健康查体时应同时检查血搪，以便早期发现糖尿病，早期治疗，严格使用药物，并监测血糖和是否有脱水体征。

2、控制诱发因素

（1）如感染、应激、高热、腹泻、烧伤等应激状态，尤其是易导致严重失水者，应及早防治，以免发生高渗状态。

（2）注意各种能够诱发本症的药物，如利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠、双氢克尿塞、心得安等，注意采用高渗量（含高浓度葡萄糖）治疗时失水。

（3）防止病程早期因误诊而输入大量葡萄糖液，不可摄入大量含糖饮料，防止透析时失水。

3、其他

保证摄入充足的水分。