外伤性脑脊液漏

外伤性脑脊液漏（traumatic cerebrospinal fluid leakage）是指因骨折时硬脑膜和蛛网膜被撕破，脑脊液从破损处经鼻腔、外耳道或开放性伤口流出，使颅腔与外界相通而引起的颅脑损伤。本病多与颅骨骨折有关，与脑损伤的严重程度无明显相关。其中颅前窝底骨折常致鼻漏，颅中窝底骨折多致耳漏。临床表现常有头痛头晕、有脑脊液自鼻腔或外耳道流出，在坐起、低头位时漏液增加，卧位时漏液减少或停止，有眼眶皮下淤血（俗称熊猫眼）或者眼结膜下出血等表现，脑脊液漏为颅脑损伤常见且较为严重的并发症，严重时可以引发颅内感染导致患者死亡。急性期脑脊液漏大多数在1周左右自行愈合停止，少数可迁延至数周或数月。

根据外伤性脑脊液漏发生时间分类：

1、急性脑脊液漏

指伤后立即发生的脑脊液漏，60%的脑脊液漏患者发生于伤后数日之内，大多数在1周左右自行封闭愈合。

2、延迟性脑脊液漏

为少数患者发生于伤后数月或数年，一旦出现则常迁延不愈、时停时漏，往往导致颅内继发感染，反复发作脑膜炎。

本病无传染性。

1、外伤性脑脊液漏的发生率为2%-9%，与颅骨骨折的部位有关。其中颅前窝底骨折的患者中有25%-50%的人发生脑脊液漏。

2、在脑脊液漏中，鼻漏发生率约为80%，耳漏约为20%。

3、婴幼儿发生率明显低于成年人，3岁以后儿童的脑脊液漏的发生率与成人相近。

成人多见，婴幼儿发生率明显低于成年人，3岁以后儿童的脑脊液漏的发生率与成人相近。

外伤后脑脊液漏多发生于颅底骨折，正常情况下颅底硬脑膜与颅底部组织紧密粘连，骨折后骨质位置移动常致相连的硬脑膜和蛛网膜撕裂，蛛网膜下腔开放，形成脑脊液漏。

本病主要表现为脑脊液从口、鼻、耳等处流出，可伴有头痛、头晕及局部出血、损伤的表现。一旦出现迁延不愈，时停时漏，往往会导致颅内继发感染或反复发作脑膜炎。

1、急性患者伤后常有头痛头晕、血性液体自鼻腔流出、眶周广泛淤血斑（熊猫眼征）、广泛的球结膜下淤血斑，有时可合并神经的损伤。

2、延迟性脑脊液漏往往由于突然咳嗽、用力过度引起颅内压骤然增高导致脑膜破孔裂开，漏出澄清的脑脊液。一般在患者坐起时脑脊液漏出增多，平卧时停止。

1、脑膜炎

脑脊液漏的最大危险是逆行性颅内感染引起的脑膜炎。外伤性脑脊液漏并发脑膜炎多见于持久性漏液的患者。漏液持续7天以上，感染脑膜炎的机会逐渐增多，以肺炎球菌性脑膜炎最为多见。临床上常出现头痛，恶心呕吐、脑膜刺激征等表现。

2、低颅压性头痛

由于脑脊液漏出过多或者没有得到有效的治疗，可以出现低颅压问题而引起头痛，典型症状是直立性头痛，即站立时加重，平卧时立即缓解。

3、气颅

由于气体可随脑脊液漏出进入颅内造成气颅，颅内的气体本身并无大的危险，除非气体容量过大或张力性气颅。有效的修复脑脊液漏口，可以防止病情加重。

1、出现头部严重外伤。

2、出现大量鼻漏、耳漏、口鼻及耳部出血。

3、伴有眼眶皮下淤血（俗称熊猫眼）或者眼结膜下出血。

以上均需急诊处理或者拨打急救电话。

1、反复出现头痛头晕、少量鼻漏、耳漏、口鼻或耳部出血。

2、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上需及时就医咨询。

1、出现头部严重外伤。出现大量鼻漏、耳漏、口鼻及耳部出血。伴有眼眶皮下淤血（俗称熊猫眼）或者眼结膜下出血等表现可于急诊科就诊。

2、外伤后出现不适，病情平稳的患者，可于神经外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行体格检查，应着宽松的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您今年多大？

2、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

3、您的症状什么情况下会缓解？什么情况下会加重？

4、您近期有发生头部外伤吗？

5、您之前有患过什么疾病吗？做过什么检查吗？

6、您有没有高血压、糖尿病？

7、您有去其他医院治疗过吗？有吃过医生开过的药或者自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、现在有明确的诊断吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？

4、我需要做哪些检查吗？会有损伤吗？

5、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？需要手术吗？

7、我平时应该注意什么？要是手术，术后应该注意什么？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

9、能痊愈吗？治疗周期长吗？要花费大约多少？

患者出现头痛头晕、鼻漏、耳漏、口鼻及耳部出血等表现等情况应及时就医。医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断是否有异常体征，之后可能建议做漏出液糖定性试验、颅骨X线片、颅脑CT、颅脑MRI检查、放射性核素脑池造影、荧光检查、鼻内窥镜检查等，以明确诊断及评估病情的严重程度。

1、医生从鼻腔与外耳道进行检查，观察是否有脑脊液流出，若有，同时观察体位与脑脊液流出是否有关联等。

2、检查是否伴有特征性的皮肤黏膜淤血，如眼眶皮下淤血（熊猫眼征）、耳后皮下暗紫色瘀斑等，来判断是否有脑脊液漏。

漏出液糖定性试验：外伤性脑脊液漏患者检测结果为阳性，即通过定量检查漏液中糖浓度，并与血清中糖浓度相比，如其比率在0.5-0.67，该漏液很可能是脑脊液。

1、荧光检查

在临床上，少数脑脊液漏患者可能检测不出漏口的位置，或在颅底有多个可疑的鼻漏部位。此时行诊断性腰椎穿刺术并注入荧光染料，有助于损伤区的定位。

2、鼻内窥镜检查

（1）医生会使用一根带有摄像头的纤维软管，从鼻腔进入，然后对鼻腔内各个部位进行多角度观察。外伤性脑脊液漏的患者在检查中可发现有鼻窦、鼻腔充血或窦腔积血，探查到纸样板骨折。漏口周围肉芽组织或膨出等异常后，可发现脑脊液漏出，同时可以进行漏口的修补。

（2）鼻内窥境检查的诊断特异性、敏感性均很高，无创伤，且可以同时在内镜辅助下施行漏口修补术。

1、颅骨X线平片

可以知道有无跨过副鼻窦或岩骨的骨折，来确定有无颅骨骨折。

2、颅脑CT检查

普通CT扫描能发现颅骨骨折，也可在硬膜内外、蛛网膜下隙和脑室内发现颅内积气，呈现出特殊的“小气泡”征象（即双侧积气弥漫分布），高分辨率CT能够很好地发现颅底骨折，但骨折部位不一定就是漏口，其诊断的敏感性达到88%。

3、颅脑MRI检查

常规的MRI不容易发现小的脑脊液漏口，但对有明显的膨出则可以发现。增强脑池造影可以证实脑脊液漏和缺损位置，其诊断的敏感性达100%。

4、放射性核素脑池显像

通过腰椎穿刺或枕大池穿刺注入放射性核素，从连续摄片中可看清骨折及硬膜裂口的位置；在注入显像剂2小时后，在两侧鼻腔的上、中、下鼻道放置棉球，中、下鼻道尽量向后放，上鼻道的尽量向上靠近筛板。筛窦后组和蝶窦开口于上鼻道，2-4小时后分侧测量各鼻道所放棉球的放射性浓度，如有脑脊液漏，则相应漏口部位的放射性浓度明显增高，从而有助于漏道的定侧和定位。

临床上外伤性脑脊液漏是通过病史及临床表现，结合漏出液糖定性试验、颅骨X线片、颅脑CT、颅脑MRI检查、放射性核素脑池造影、荧光检查、鼻内窥镜检查等检查结果来进行综合诊断。医生在诊断过程中还需排除耳和鼻局部损伤等。

1、病史

患者有明确的头部外伤史等。

2、症状

（1）急性患者伤后常有头痛头晕、血性液体自鼻腔或者外耳道流出，有时可合并神经的损伤。

（2）延迟性脑脊液漏的患者一般在起坐时脑脊液漏出增多，平卧时停止。

3、体征

患者的鼻腔与外耳道有损伤出血伴有特征性的皮肤黏膜淤血，如眶周广泛淤血斑（熊猫眼征）、广泛的球结膜下淤血班等。

4、辅助检查

（1）颅骨X线平片：可有跨过副鼻窦或岩骨的颅骨骨折。

（2）头颅CT：可发现颅骨骨折，也可在硬膜内外、蛛网膜下隙脑内和脑室内发现颅内积气，呈现出特殊的“小气泡”征象（双侧积气弥漫分布），高分辨率CT能够很好地发现颅底骨折。

（3）MRI检查：对有明显的脑膜脑膨出可以发现，同时增强脑池造影可以证实脑脊液漏和缺损位置。

（4）放射性核素脑池显像：连续摄片中可看清骨折及硬膜裂口的位置，有脑脊液漏，则相应漏口部位的放射性浓度明显增高，有助于漏道的定侧和定位。

（5）鼻内窥镜检查：可有鼻窦、鼻腔充血或窦腔积血，探查到纸样板骨折。漏口周围肉芽组织或脑膜脑膨出等异常后，结合压颈试验即可发现脑脊液漏出，同时可以进行漏口的修补。

（6）荧光检查：少数脑脊液漏患者可能检测不出漏口的位置，或在颅底有多个可疑的鼻漏部位，此时行诊断性腰椎穿刺术并注入荧光染料，有助于损伤区的定位。

耳鼻局部损伤：耳鼻局部损伤和外伤性脑脊液漏的的患者都会有耳鼻流出血性液体，而只是局部损伤的患者会有损伤性的伤口，鼓膜也可能会有穿孔、破裂出血等表现。医生会通过仔细的体格检查、颅脑CT检查等方法进行鉴别。

外伤性脑脊液漏的治疗目的是通过临床治疗达到痊愈，大多数患者一般可以通过非手术治疗而达到痊愈，当发生大量脑脊液漏或张力性气颅时，应及时手术治疗。伤后对症治疗持续3-4周以上，仍经久不愈合的患者，可行手术治疗。此外，还可以考虑中医治疗。

1、卧床休息5-7天，采取10°-20°头高卧位向患侧，必要时可配合腰大池持续引流脑脊液。

2、避免用力擤鼻、咳嗽，保持鼻孔和外耳道清洁，按无菌伤口处理，不可堵塞和冲洗，以防污染液体逆行感染。

1、减少脑脊液分泌

适当给予减少脑脊液分泌的药物，如乙酰唑胺或给甘露醇利尿脱水等。

2、抗生素

（1）可选用青霉素、氨苄西林、头孢噻肟钠静脉滴注治疗。

（2）适用于预防易发生脑膜炎的患者，注意其治疗的时间不应少于2周。

（3）适用于在修补脑脊液漏手术前24-48小时的患者，特别是修补手术中需加用—些异物修补材料时，更加需要用抗生素来预防感染。

乙酰唑胺、甘露醇、青霉素、氨苄西林、头孢噻肟钠。

1、适应证

（1）伤后对症治疗2周至1个月以上仍经久不愈合的患者，可行手术治疗；严重创伤后即有大量脑脊液外流时，应伤后即时施行手术。

（2）并发脑膜炎者，应在临床及生物学检查均已证实痊愈时，方可手术。

（3）漏口较大或漏液中混有脑组织、碎骨片、异物，有并发感染可能的患者。

2、基本原则

尽可能地修补封闭硬膜。

3、手术术式

（1）脑脊液鼻漏修补术

通过行患侧或双侧额部骨瓣开颅，按术前疑及的部位将硬脑膜小心分离，剔下漏孔，勿使漏口扩大。颅骨破孔处的软组织电灼后推入骨缝内，密切缝合或以帽状腱膜作为修补片缝合。术后应降低颅内压并进行强力抗菌治疗。术后严密缝合头皮各层，一般不放引流。

（2）脑脊液耳漏修补术

由颅中窝骨折累及鼓室盖，使脑脊液直接进人中耳腔经破裂的鼓膜流至外耳道者，属迷路外耳漏；因颅后窝骨折累及迷路，使蛛网膜下隙与中耳腔交通者，属迷路内耳漏。两者手术入路不同。

①采用颞枕骨瓣开颅可修补颅中窝耳漏，以外耳乳突为中心作颞部弧形皮瓣，骨瓣基底尽量靠近颅中窝。发现漏孔后，封堵及修补方法如上述。

②若属岩部后面骨折，即沿岩部嵴后缘切开天幕，将天幕翻开即可探查岩部后面的漏孔，其位置多在内听道稍外侧，一般均以肌肉或筋膜片蘸医用胶粘堵，其上再加带蒂肌肉覆盖固定。

（3）鼻内窥镜修补术

此术式是治疗脑脊液鼻漏的首选术式。

①优点：其进路简单直接，损伤小，不必做颅面部切口，手术时间明显缩短，术后康复快；视角多，视野广，照明好，可在直视下操作；能准确寻找并观察漏孔，精确分层修补，避免了许多并发症；能完好保留嗅觉；可以完成儿童脑脊液漏的治疗。

②缺点：手术常涉及颅内重要结构，特别是颈内动脉，一旦发生损伤，处理相当困难，有发生重大并发症甚至致死的可能。术中暴露受限，医师必须能熟练操作内窥镜；对于漏口位于鼻内窥镜下不能完整暴露区域的患者，可能会需要其他入路修补或联合入路修补。

③基本原则：性颅外经内窥镜修补颅底骨缺损的漏口时，准确定位、修补材料合适选择并准确放置至关重要的，若为筛窦顶和筛板脑脊液漏，一般可行标准的鼻内窥镜修补术，在内窥镜下全部切除筛窦并行上颌窦开窗术，同时切开额窦、蝶窦并切除中或上鼻甲，以充分显露颅底骨缺损和漏口位置，内窥镜手术可在直视下确认漏口，若结合术前经鞘内注射荧光素，则对发现小的漏口和脑或脑膜膨出帮助更大。

亚低温治疗：亚低温治疗不但能有效减轻创伤后脑损害反应，而且能促进神经功能恢复。通过冰毯使患者体表温度冷却，并保持侧脑室温度33.5℃-34.5℃。

治疗周期一般受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选医院、治疗方案、医保政策等有关。

所有急性期的外伤性脑脊液漏需卧床休息和头高卧位5-7天。

中医治疗根据患者情况辨证论治，选方用药。须由专业中医医师进行，切勿自行用药。

1、肾虚不固证

（1）症状：脑脊液从耳、鼻漏出，头痛，头晕，动则尤甚，腰膝酸软，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

（2）治法：补肾壮骨。

（3）方药：左归丸加减。

2、热毒蕴结证

（1）症状：脑脊液从耳、鼻漏出，头痛发热，呕吐烦躁，口干口苦，尿黄便结，舌质红，苔黄，脉数。

（2）治法：清热解毒。

（3）方药：清瘟败毒饮加减，若有神昏谵语者，可加安宫牛黄丸。

大多数外伤性脑脊液漏可自行永久性愈合，一般伤后立即发生的急性脑脊液鼻漏，80%-85%的患者有望在1周内自行停止漏液，外伤性耳漏几乎可在5-10天内愈合，有的呈间歇性漏液，而长期不愈者发生逆行性感染的机会增多。此外，脑脊液漏最常见及最危险是逆行性颅内感染引起的脑膜炎。

脑脊液漏最常见及最危险是逆行性颅内感染引起的脑膜炎，外伤性脑脊液漏并发脑膜炎者为5%-10%，多见于持久性漏液的患者。

大多数外伤性脑脊液漏可自行永久性愈合，一般伤后立即发生的急性脑脊液鼻漏，80%-85%的患者有望在1周内自行停止漏液，外伤性耳漏几乎可在5-10天内愈合。为了避免疾病发展，仍需积极治疗。

本病经过及时有效的治疗，一般可达到临床治愈，也有长期不愈者。

暂无大样本数据研究。

本病可以根治。

外伤性脑脊液漏患者在日常生活中应卧床休息，保持良好心态，积极配合进行治疗，遵医嘱用药，如出现不良反应及时就医。治愈之后应该坚持适度锻炼身体，保持良好的生活作息，避免熬夜、劳累等，定期复查。

1、心理特点

（1）患者多存在头痛头晕、鼻漏、耳漏、口鼻及耳部出血，眼眶皮下淤血（俗称熊猫眼）或者眼结膜下出血等表现等情况，出现厌烦、恐惧等心理，如果长期心理得不到疏泄，可能会对治疗产生一些抵抗的心理。

（2）患者可能因为在坐起、低头位时漏液增加，卧位时漏液减少或停止等表现影响日常生活，而出现焦虑情绪、烦躁心理。

2、护理措施

（1）患者自身应正视疾病，注意休息，保持心情舒畅，情绪稳定，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医师咨询。

（2）家属应主动与患者进行沟通，了解患者的心理状态，理解他们的痛苦，运用如安慰、鼓励等方法，减轻患者的心理负担及紧张情绪。

患者应严格遵医嘱用药，按时用药，不可私自停药换药，如出现不良反应及时就医。

1、生活有规律

建立合理规律的生活制度，保证睡眠充足，注意劳逸结合，避免过度劳累。注意调整休息时间，遵守合理的作息时间。纠正不良习惯和嗜好，主动参与社会交往，建立良好的人际关系，保持心情开朗、情绪稳定。

2、运动锻炼

患者在恢复健康后应该坚持规律、适度的体力锻炼，在进行体育锻炼的同时也要做好防护，避免摔倒而出现头部外伤等。

患者要注意观察有无头晕、呕吐、乏力等低颅压现象的发生，可以及时采取平卧予以纠正，之后及时就医治疗。

外伤性脑脊液漏的患者须遵医嘱定期头部CT复查，如有其他不适，随时就诊。

1、保持外耳道、鼻腔和口腔清洁

每日清洁、消毒两次，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅内引发感染。

2、估计脑脊液外漏量

在鼻前庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。

3、避免颅内压骤然升降

避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。

4、其他

严禁为脑脊液鼻漏者从鼻腔吸痰或放置胃管，禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞。

科学合理的饮食调理对外伤性脑脊液漏患者的病情恢复有重要作用，患者在使用药物及手术治疗的同时，还要重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，制定个体化的饮食方案，这有利于病情恢复。

1、饮食规律，定时进餐，养成细嚼慢咽的好习惯。

2、进餐时要放松，避免有压力，特别是在进食时切勿生气，避免紧张、焦虑、忧郁。保持心情舒畅，精神愉快，对稳定病情、防止颅内压增高，促进康复也有重要意义。

3、注意营养丰富均衡，糖、蛋白质、脂肪、维生素和无机盐种类齐全，比例合适，搭配适当。

4、以清淡、富含维生素和膳食纤维的食物为主，使大便畅通，防止用力排便引起的颅压增高。

1、忌戒烟酒，忌服浓茶、浓咖啡，这些不利于病情的康复。

2、避免辛辣刺激性食物，如生葱、大蒜、辣椒、芥末等。

本病为外伤导致，生活工作中注意自身安全，出现意外情况注意保护好头部，尽量减少头颅外伤的风险，出现头颅外伤后要积极进行治疗，降低发生本病的风险。