小儿巨幼细胞性贫血

小儿巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia in children，MA）是由DNA合成障碍引起骨髓和外周血细胞异常的贫血，主要由叶酸和（或）维生素B₁₂缺乏所致，也有少部分见于先天代谢异常，前者又被称为营养性巨幼细胞性贫血。本病的临床表现有头发细黄稀疏，皮肤蜡黄，睑结膜、口唇、指甲明显苍白，表情呆滞，厌食，恶心，呕吐。在我国，叶酸缺乏所致本病者多见。本病如积极诊治，则预后良好，严重延误治疗者会影响小儿的生长发育。

基于缺乏物质的种类可分为单纯叶酸缺乏性贫血、单纯维生素B₁₂缺乏性贫血、叶酸和维生素B₁₂同时缺乏性贫血。

本病不具有传染性。

本病是小儿科、血液内科的常见病，具体发病率尚无权威文献报道。

1、本病死亡率尚无权威文献报道。

2、由缺乏叶酸和（或）维生素B₁₂引起的属于营养性大细胞性贫血。全球数据显示，营养不良与近53%的儿童死亡率相关。

1、经济不发达地区或进食新鲜蔬菜、肉类较少的人群多见。

2、本病特发于儿童群体。

叶酸缺乏所致本病者多见于陕西、山西、河南地区；维生素B₁₂缺乏所致本病者多见于北方农村地区。此种差异与当地的饮食习惯、生活条件有关。

随着儿童营养条件的改善与家长育儿能力的提高，得病的儿童逐年下降。

在我国，95%以上的小儿巨幼细胞性贫血是由于叶酸和（或）维生素B₁₂缺乏引起的。此外，先天性因素也可引起小儿巨幼细胞性贫血。母亲在孕期或哺乳期缺乏维生素B₁₂或叶酸，患儿在未添加辅食的情况下长期饮用羊奶均会引起小儿巨幼细胞性贫血。

1、叶酸缺乏

叶酸属于维生素B族，富含于新鲜水果、蔬菜、肉类食品中。叶酸在人体内经过多次转化，为DNA的形成提供重要组成成分。叶酸缺乏会使DNA合成障碍、复制延迟，细胞核发育滞后于细胞质，造成细胞巨幼变。骨髓中的红系、粒系和巨核系细胞发生巨幼变，会引起细胞分化成熟异常，在骨髓中过早死亡，进而导致全血细胞减少。而且，DNA合成障碍会累及黏膜上皮组织，影响口腔和胃肠道功能。

2、维生素B₁₂缺乏

正常人每日所需的维生素B₁₂主要来源于动物肝、肾、肉、鱼、蛋及乳品类等食品。维生素B₁₂缺乏会间接导致DNA的合成障碍，且无法提高叶酸的利用率，间接导致叶酸缺乏，形成细胞巨幼变。此外，维生素B₁₂可以引起精神异常。

3、先天性因素

（1）由于维生素B₁₂需要与内因子结合，防止被酶破坏或被细菌夺取，所以当先天性内因子分泌障碍（如幼年恶性贫血）时，容易引起巨幼细胞性贫血。

（2）先天性疾病乳清酸尿症是嘧啶合成初期最常见的代谢异常疾病，它可影响核酸的形成，易进一步导致巨幼细胞贫血。

1、母亲在孕期或哺乳期缺乏维生素B₁₂或叶酸容易引起小儿巨幼细胞性贫血，前者易造成婴儿体内储存量不足；后者易造成婴儿摄入量不足。这两种情况都会导致DNA合成障碍，引起巨幼细胞性贫血。

2、由于羊奶中维生素、叶酸的含量较人乳、牛奶更低，因此患儿在未添加辅食的情况下长期饮用羊奶容易引起巨幼细胞性贫血。

本病多见于6个月-2岁患儿。本病的全身症状与贫血的严重程度不一定成正比，临床表现为头发细黄稀疏，皮肤蜡黄，睑结膜、口唇、指甲等处明显苍白，还伴随有表情呆滞、对周围反应不灵敏等神经系统症状以及厌食、恶心、呕吐等消化道系统症状。本病若未及时治疗，可能会导致患儿心脏扩大，进而发展为心功能不全。

1、神经系统症状

本病往往在贫血程度并不严重时，就出现明显的神经系统症状，如表情呆滞、对周围反应不灵敏、目光发直、少哭不笑、对妈妈或奶瓶不欢迎、不认识亲人，坐起、爬行、直立、走路等动作发育较晚、不易出汗。严重者会出现手足不规则震颤、难以维持规律呼吸，重症肌无力等表现。

2、消化系统症状

典型表现有厌食、恶心、呕吐，粪便微绿、稀薄、含有少量黏液。

3、其他症状

舌面光滑，但舌下正对下中门齿处出现溃疡。严重者会出现吮吸和吞咽困难，伴哭声嘶哑、咽喉有痰声。

本病发展至后期易导致心功能不全，出现心动过速、呼吸急促、全身性水肿、活动量比同龄人小、轻微活动即感疲乏、心悸、呼吸困难等症状。

由于营养缺乏所致的轻症小儿巨幼细胞性贫血，通过改善饮食即可好转；若未见好转，则需积极就医寻求治疗。

1、出现头发细黄稀疏，皮肤蜡黄，睑结膜、口唇、指甲等处明显苍白。

2、出现表情呆滞、对周围反应不灵敏，站立、行走等动作发育落后。

3、伴有厌食、恶心、呕吐。

4、出现吮吸和吞咽困难、哭声嘶哑、咽喉有痰声。

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上情况均需要及时就医咨询。

1、病情平稳者需于小儿科就诊。

2、如症状加重，可转诊至血液内科。

1、提前预约挂号，携带家长身份证、户口本、就诊卡等物品。

2、医生可能会对腹部进行体格检查，因此应穿着宽松、易于暴露腹部的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可能会进行血液检测，因此患儿应禁食水及食物10-12小时，并且尽量在早晨10点前就诊，完成血液检测。

1、这是您的第几胎？胎龄多长时间？属于哪种分娩方式？

2、您在备孕期间是否补充过维生素B₁₂及叶酸？

3、患儿是母乳喂养还是其他乳制品喂养？是否及时添加辅食，添加的辅食种类有哪些？

4、患儿的食欲、睡眠如何？

5、患儿何时会抬头、会笑、独坐、说话、走路？

6、是否给患儿服用过药物或增加含维生素B₁₂及叶酸的饮食？

1、导致这个疾病最可能的原因是什么？

2、现在孩子的情况严重吗？能痊愈吗？还会复发吗？

3、现在需要做哪些检查？会对孩子有损伤吗？

4、需要给孩子吃什么药？会有副作用吗？

5、大概需要治疗多长时间？

6、平时应该注意什么？

7、需要定期复查吗？多长时间之后复查？需要复查什么项目？

当患儿出现头发细黄稀疏，皮肤蜡黄，睑结膜、口唇、指甲苍白、表情呆滞，厌食，恶心，呕吐等症状时，应及时就医。医生首先会对病人进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能会建议进行血常规、血涂片检测、骨髓细胞学检测，还有可能通过血清维生素B₁₂、叶酸测定，维生素B₁₂吸收实验进一步明确诊断。

1、一般检查

（1）营养状态：患儿可能有皮肤、黏膜、指甲色泽苍白，毛发纤细稀疏等表现。

（2）意识状态：维生素B₁₂缺乏者会表现为表情呆滞、目光发直、对周围反应迟钝。

2、腹部检查

医生会通过触诊、叩诊来检查患儿的腹部脏器如肝、脾等。大部分患儿可表现为肝脾肿大。

3、神经系统检查

严重缺乏维生素B₁₂的患儿会出现手足不规则震颤，甚至抽搐、平衡协调能力下降等。

4、口腔检查

部分患儿可表现为舌面光滑，舌下正对下中门齿处出现溃疡。

1、血常规

血常规可以检测计算出每个红细胞的平均体积及每个红细胞所含的血红蛋白量。小儿巨幼细胞性贫血是一种大细胞性贫血，患儿可表现为MCV（平均血细胞比容，即每个红细胞的平均体积）＞94fl，MCH（平均红细胞血红蛋白量，即每个红细胞所含的血红蛋白量）＞32μg。

2、血涂片

血涂片可以直接观察到红细胞的形态大小，是检测血液病的有效的指标。本病患儿的血涂片可见红细胞大小不等，以大细胞为多。

3、骨髓细胞学检测

小儿巨幼细胞性贫血是由于DNA合成障碍引起的，因此负责造血的骨髓细胞形态也会出现明显异常。骨髓象可见细胞增生明显活跃，以红细胞系增生为主，粒、红细胞均出现胞体变大、核染色质粗而松。

4、血清维生素B₁₂和叶酸测定

血清维生素B₁₂＜100μg/L，提示缺乏维生素B₁₂；叶酸＜3μg/L，提示缺乏叶酸。

由于维生素B₁₂需要与内因子结合，防止被酶破坏或被细菌夺取，所以当先天性内因子分泌障碍（如幼年恶性贫血）时，容易引起巨幼细胞性贫血。在怀疑患儿可能是由于内因子吸收障碍而导致的巨幼细胞性贫血时，医生可能会建议患儿做维生素B₁₂吸收试验。

1、检查意义

作此项检查有助于确定罕见病因，针对病因进行治疗。

2、检查过程

在维生素B₁₂吸收试验中，医生将给患儿口服少量含有标记的维生素B₁₂，并肌肉注射一定量未标记的维生素B₁₂，收集48小时尿量并检测尿中的标记物含量。

3、检查结果

吸收正常者，尿中排出含有标记的维生素B₁₂占总量的10%-35%，而如果低于2%，则表明存在内因子缺乏、肠吸收或细菌夺取。此时再给予含有标记的内因子和维生素B₁₂同时口服，如比率正常，则表明只存在内因子缺乏，不存在肠吸收或细菌夺取；如比率低于2%，则表明可能存在肠吸收或细菌夺取。

根据临床表现、血常规和骨髓细胞学检测可以诊断为巨幼细胞性贫血。在此基础上，如精神症状明显，则考虑为维生素B₁₂缺乏所导致。有条件时测定血清维生素B₁₂或叶酸水平可以进一步协助确诊。医生在诊断该病时还需排除红白血病的红血期、脑发育不全等。

1、病史

部分患儿有喂养不当病史，如单纯乳制品喂养、未按时添加辅食。

2、症状

（1）一般症状：头发细黄稀疏，皮肤蜡黄，睑结膜、口唇、指甲等处明显苍白等。

（2）神经系统症状：表情呆滞、对周围反应不灵敏等。

（3）消化系统症状：厌食、恶心等。

（4）其他症状：吮吸和吞咽困难、哭声嘶哑、咽喉有痰声等。

3、体征

（1）皮肤、黏膜、指甲色泽苍白，毛发纤细稀疏。

（2）表情呆滞，目光发直，反应迟钝。

（3）肝脾肿大。

（4）手足不规则震颤、抽搐、平衡协调能力下降。

（5）舌面光滑，舌下正对下中门齿处出现溃疡。

4、辅助检查

（1）血常规：MCV＞94fl，MCH＞32μg。

（2）血涂片：红细胞大小不等，以大细胞为多。

（3）骨髓细胞学检测：红细胞系增生，粒、红细胞胞体变大、核染色质粗而松。

（4）血清维生素B₁₂和叶酸测定：血清维生素B₁₂＜100μg/L，提示缺乏维生素B₁₂；叶酸＜3μg/L，提示缺乏叶酸。

1、红白血病的红血期

小儿红白血病是一种急性或慢性骨髓恶性增生性疾病，在红血期病程中恶性增生以红细胞及幼红细胞为主，因此巨幼红细胞形态改变更显著，但其与巨幼细胞性贫血不同，还伴随有发热、出血、贫血、肝脾淋巴结肿大、衰竭等症状体征，血象中有核红细胞增多。

2、脑发育不全

脑发育不全多于出生后出现神经发育障碍，出现智力障碍、癫痫发作等神经系统症状，而巨幼红细胞性贫血的神经系统症状多发生在半岁以后，可以此鉴别。

本病的治疗目的是缓解患儿症状以及改善营养状态，恢复正常发育。医生常针对患儿的病因治疗，如维生素B₁₂和叶酸缺乏者补充相应物质。由于治疗初期，大量新生红细胞会使得细胞外的钾离子转移至细胞内，容易引起低血钾，因此应当预防性的补钾。病情严重者需予以红细胞输注治疗。此外家长应注意合理喂养、及时添加辅食。

1、注意营养，及时添加辅食。

2、加强护理，防止感染。

3、手足震颤者予以镇静治疗，如影响呼吸则吸氧。震颤明显不能进食者鼻饲数天。

1、维生素B₁₂

（1）有精神神经症状者，以维生素B₁₂治疗为主，如维生素B₁₂肌肉注射，直至临床症状好转，血象恢复正常为止。刚开始治疗时一般不给予叶酸，否则可能会加重精神症状。但维生素B₁₂治疗反应较差时，可以用叶酸进行治疗。

（2）维生素B₁₂吸收缺陷的患儿，需长期应用维生素B₁₂治疗，直至骨髓内巨幼红细胞转为正常幼红细胞。

2、叶酸

患儿一般需口服叶酸连续数周至临床症状好转，血象恢复正常为止。

（1）由于使用抗叶酸代谢药物而致病者，可以用甲酰四氢叶酸钙治疗。

（2）先天性叶酸吸收障碍者，口服叶酸剂量需要增大。

（3）由于麦胶肠病、乳糜泻、热带口炎性腹泻导致叶酸及维生素B₁₂缺乏者，予以对症治疗及补充叶酸治疗。

3、维生素C

口服维生素C有助叶酸的吸收。

4、钾盐

由于治疗初期，大量新生红细胞会使得细胞外的钾离子转移至细胞内，容易引起低血钾，所以应当预防性的补钾。严重巨幼红细胞贫血患儿在治疗开始48小时后，血钾可突然下降，加之心肌因慢性缺氧，可发生突然死亡。因此严重巨幼红细胞性贫血患儿，治疗时更应同时补充钾盐（如氯化钾） 。

5、尿嘧啶核苷及干酵母

有先天性疾病乳清酸尿症者，可通过服用尿嘧啶核苷及干酵母以改善贫血。

维生素B12、叶酸、甲酰四氢叶酸钙、维生素C、氯化钾、尿嘧啶核苷、干酵母。

本病一般不需要手术治疗。

小儿巨幼细胞性贫血的治疗周期受病情轻重、治疗方案、治疗时机、个人体质等影响，可存在具体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

1、辩证论治

（1）脾胃虚弱证

①证候：面色萎黄无华，唇淡不泽，指甲苍白，长期食欲不振，神疲乏力，形体消瘦，大便不调。舌淡苔白，脉细无力，指纹淡红。

②治法：健运胂胃，益气养血。

③方药：六君子汤加减。

（2）心脾两虚证

①证候：面色萎黄或苍白，唇甲淡白，发黄枯燥，容易脱落，心悸气短，头晕目眩，夜寐欠安，语声低弱，精神萎靡，意力不集中，食欲不振，舌淡红，苔薄白，脉细弱，指纹淡红。

②治法：补脾养心，益气生血。

③方药：归脾汤加减。

（3）肝肾阴虚证

①证候：头晕目涩，面色苍白，肌肤不泽，毛发枯黄，爪甲易脆，四肢震颤抽动，两额潮红，潮热盗汗，发育迟缓，舌红，苔少或光剥，脉弦数或细数。

②治法：滋养肝肾，益气生血。

③方药：左归丸加减。

（4）脾肾阳虚

①证候：面白虚浮，唇舌爪甲苍白，毛发稀疏，精神萎摩不振，发育迟缓，囟门迟闭，方颅，鸡胸，畏寒肢冷，纳谷不馨，或有大便溏泄，舌淡苔白，脉沉细无力，指纹淡。

②治法：温补脾肾，益精养血。

③方药：右归丸加减。

2、中成药

（1）小儿生血糖浆：用于贫血各证。口服。

（2）健牌生血颗粒：用于脾胃虚弱证，心脾两虚证。口服。

（3）归脾丸：用于心脾两虚证。口服。

3、针灸治疗

针灸治疗对小儿贫血有效，一般取膈俞、足三里、隐白、三阴交为主穴，配气海、命门。较小患儿可单采用灸法。

4、推拿治疗

小儿推拿对小儿贫血治疗有效，一般采取推补脾经，推三关，补心经，分手阴阳，运内八卦，揉足三里，摩腹，揉血海，捏脊等手法。

5、中医外治法

在特定穴位上进行中药贴敷，可益气养血，治疗小儿贫血。

以上均需在专业中医医生的指导下进行治疗，切勿自行用药或针灸、贴敷。

营养性巨幼细胞性贫血若积极接受治疗，则预后良好，给药2-3日即可见到精神状态、消化道症状好转，但震颤消失往往需要1个月以上的时间。少数患儿在治疗过程中会出现震颤加重，但症状会随着治疗改善或消失。治疗过晚，可能会影响小儿的生长及智力发育。

营养性巨幼细胞性贫血治疗过晚，会影响小儿的智力发育，还会使身体各系统的病变加重，如引起心功能不全。

由营养缺乏引起的小儿巨幼细胞性贫血轻症可通过改善饮食好转。但在其他情况下，本病无法自愈，需要积极就医寻求治疗。

1、通过早期、积极的治疗，本病一般可达到临床治愈。

2、部分疾病是由于先天因素（如先天性疾病乳清酸尿症）引起的，通过治疗可以控制贫血的进一步发展。

绝大多数可治愈，暂无具体数值。

营养性巨幼细胞性贫血一般可以根治，但少数由于先天性因素导致的巨幼细胞性贫血一般无法根治，需要终身治疗。

若不注意改善饮食，治疗后仍可复发。

如病程迁延，已发生神经系统器质性病变则会造成永久性的神经系统损伤。

小儿巨幼细胞性贫血的患儿需要积极配合医生治疗，遵医嘱用药，还应养成良好的饮食习惯，合理配置饮食结构，纠正偏食、挑食等不良习惯。贫血患儿还应当注意休息，预防感冒，避免剧烈运动。

1、心理特点

小儿巨幼细胞性贫血的一般症状、精神症状及消化道症状对患儿的日常生活影响较大。其在饮食起居方面的不适，可能会导致其出现淡漠、抑郁等情绪。

2、护理措施

家长应储备育儿知识，当患儿出现异常变化时及时就医，并给予患儿充分的关心呵护。

1、患儿应养成良好的饮食习惯，合理配置饮食结构，纠正偏食、挑食等不良习惯。

2、贫血患儿还应当注意保暖、休息，预防感冒，避免剧烈运动。

关注患儿的症状有无改善，定期复查血常规，如再次发现异常，可复查血涂片、骨髓细胞学检查、血清维生素B₁₂、叶酸测定。有恶性贫血病史者可复查维生素B₁₂吸收实验。

小儿巨幼细胞性贫血中最常见的病因是缺乏维生素B₁₂与叶酸，而这两种物质在新鲜水果、蔬菜、动物内脏等食品中含量丰富，因此患儿应养成良好的饮食习惯，合理配置饮食结构。充分摄入维生素B₁₂与叶酸有利于控制病情，防止复发。

4-6月的婴儿应开始逐步添加含铁配方米粉或谷物食品，以及蔬菜、蛋白质、维生素的辅食，如青菜泥、土豆泥、猪肝粉等。

1、由于羊奶中维生素、叶酸的含量较人乳、牛奶更低，因此不建议在未添加辅食的情况下长期饮用羊奶。

2、胃肠道的酸性环境有利于维生素的吸收，因此患儿应尽量少吃碱性食品，如苏打饼干等。

本病可通过控制危险因素来预防。

1、孕妇在妊娠28周后应加大叶酸制剂的补充剂量，在哺乳期间也需注意及时补充维生素B₁₂及叶酸 。

2、母亲应当及时给乳儿补充营养均衡的辅食。