血行播散型肺结核

血行播散型肺结核（hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis）是由结核分枝杆菌（简称结核菌）引起的肺部感染性疾病。主要发生于免疫力极度低下者，儿童较多见，成人亦可发生。患者主要表现为低热、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血等症状。经积极、有效的治疗后，本病可得到治愈。

1、急性血行播散型肺结核

又称急性粟粒型肺结核，多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。成人也可发生急性粟粒性肺结核，起病急，持续高热，中毒症状严重。

2、亚急性血型播散型肺结核

亚急性血型播散型肺结核起病较轻，症状较轻。

3、慢性血型播散型肺结核

慢性血型播散型肺结核起病缓，症状轻。

本病有传染性，属于乙类传染病。

肺结核患者是主要传染源。

1、飞沫传播

为主要的传播途径。通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。患者随地吐痰，痰液干燥后结核菌随尘埃飞扬，亦可造成吸入感染。

2、其他

经消化道、胎盘、皮肤伤口感染均属罕见。

1、生活贫困、居住拥挤、营养不良的人群。

2、婴幼儿、青春后期和成人早期尤其是该年龄段的女性以及老年人该病发病率较高，其中儿童较多见，可能与免疫功能不全或改变有关。

非洲、东欧、亚洲、俄罗斯、拉丁美洲、加勒比群岛等地区为结核病和耐药性结核病高发地区，在此地区居住或旅行的人患结核的风险较高。

本病是由结核分枝杆菌感染引起，患者主要通过呼吸道感染结核杆菌，结核菌入侵宿主体内可随着血液进行播散。机体免疫力受损、吸烟、过量饮酒、粉尘吸入、身体消瘦、营养不良等是该病的危险因素，糖尿病、矽肺、胃大部分切除等疾病可以诱发该病。

1、年龄是血行播散型肺结核的危险因素，婴幼儿、青春后期、成人早期尤其是该年龄段的女性以及老年人，结核病发病率较高。

2、吸烟、过量饮酒、吸食毒品等会使机体免疫系统受损，增加患病风险。

3、大量粉尘和有害化学气雾长期反复吸入，肺部上皮细胞损伤，局部抵抗力降低，增加患病风险。

4、身体消瘦、营养不良也是本病的危险因素。

患者主要表现为发热、盗汗、疲乏无力、食欲减退、体重减轻、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气急等症状，另外严重血行播散型肺结核者可出现持续高热、身体浅表淋巴结肿大、肝和脾大等症状。

1、发热

为最常见症状，多为长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常。常呈低度或中等度发热，急性血行播散型肺结核常有持续高热。

2、盗汗

是指患者熟睡时出汗，觉醒后汗止。轻度盗汗者在入睡后仅表现头颈部或腋窝处出汗，较重者胸背和手心足心等处也出汗，严重者全身皆出汗。

3、疲乏无力

患者可出现长期无明显原因的疲乏无力。

4、咳嗽、咳痰

持续2周以上或痰中带血是常见的可疑症状。患者一般咳嗽较轻，干咳或咳少量黏液痰。

5、咯血

多数患者为小量咯血，少数为大咯血。

6、胸痛

如果病变累及胸膜时，可表现胸痛，为针刺样疼痛或钝痛。

7、气急

中毒性症状和高热可引起呼吸频率增速。

8、食欲减退、体重减轻

患者饭量减少，病情严重者可出现厌食。长期食欲减退和发热等慢性消耗可以使体重减轻。

1、自发性气胸

是血行播散型肺结核较常见的并发症，相对比较严重，主要表现为呼吸不畅、不能平侧卧。胸腔闭式引流术是治疗自发性气胸的有效措施。

2、呼吸衰竭

也是血行播散型肺结核的常见并发症，主要为Ⅰ型呼吸衰竭，可导致患者出现呼吸急促、呼吸困难。抗结核治疗的同时，给予患者无创正压通气辅助呼吸是一种常规急救措施。

3、肺外结核

结核菌通过血液可以播散到其他部位而引起相应部位的结核病。

（1）脊柱结核：可以出现背部疼痛、僵硬。

（2）结核性脑膜炎：导致持续或间歇性头痛发生，可持续数周，常见于急性血行播散型肺结核。

（3）关节结核：一般发生于髋关节和膝关节。

急性血行播散型肺结核患者除呼吸道症状外，可伴有身体浅表淋巴结肿大、肝脾大、皮肤淡红色粟粒疹等症状。部分患者还会出现结节性红斑，好发于四肢尤其是四肢伸侧面及踝关节附近，此起彼伏，间歇性地出现。

1、出现剧烈胸痛、呼吸困难。

2、出现其他危急的情况。

以上均需急诊处理或拨打急救电话。

1、出现发热、盗汗、不明原因的体重减轻、疲倦乏力、食欲减退、体重减轻；

2、持续的咳嗽、咳痰、痰中带血甚至咯血；

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均需及时就医咨询。

患者可到到感染科或呼吸内科就诊。

1、要提前挂号，并且提前准备好身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊和治疗经历，要携带病历；检查单和药物等。

3、提前想好要询问医生的问题，以便能更好的了解疾病。

4、提前回想最近发生过的的症状或者接触过哪些人，以便能回答医生的问题，有助于疾病诊断。

1、您有哪些症状，什么时候开始的？

2、您认识的人有得过肺结核的吗？

3、您曾经有去医院就诊过吗？做过什么检查？

4、您曾经有吃药治疗过吗？吃过哪些药？吃了多久了？

5、您有药物过敏史吗？

6、您有感染过艾滋病毒吗？

7、您婴儿时是否接种了卡介苗？

1、我出现这些症状最可能的原因是什么？

2、我需要做什么检查吗？

3、有哪些治疗方案？推荐哪一个？

4、如果药物治疗不起作用怎么办？

5、我需要治疗多久？

6、我需要多久复查一次？需要复查哪些项目？

7、我这个病会传染吗？

8、我平时生活和饮食应该注意什么？

出现长期发热、盗汗、食欲减退、咳嗽、咳痰等表现，需要就医咨询。医生询问完病史后会对患者进行体格检查，判断是否有异常体征。之后，医生可能建议患者做血常规、痰结核分枝杆菌检查、结核菌素试验、胸部X线、胸部CT等检查，以明确诊断。

医生一般会通过视触叩听的方式对患者进行胸部的体格检查。患者病变范围较小时，体格检查可以没有异常；如果病情严重，出现渗出，可以有肺实变体征，如触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿罗音。

1、血常规

病情急性进展时，患者白细胞可增多，血沉可增快。

2、痰结核分枝杆菌检查

确诊血行播散型肺结核的主要方法。

（1）痰涂片检查：简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。

（2）培养法：是诊断结核病“金标准”，结果准确，灵密度高于涂片法。

3、结核菌素皮试试验（TST）

是判断是否存在结核菌感染的主要检测方法。皮内注射5IU结核菌纯蛋白衍生物，48~72h后观察皮肤硬结直径大小，一般以≥5mm作为阳性判断标准，≥15mm或局部水泡为强阳性。成人强阳性提示活动性肺结核可能。

4、分子生物学检测

（1）聚合酶链反应技术：PCR可以将标本中微量的结核菌DNA加以扩增，从而进行诊断。

（2）Xpert MTB/RIF快速核酸检测：依据自动实时荧光定量PCR的原理，能直接从病人新鲜痰液里同时检测结核菌及其是否对利福平耐药。整个检测时间约一个半小时，检测敏感性和特异性都高于现有的其他检测方法。

经纤维支气管镜对支气管或肺内病灶钳取活组织，作病理学检查和结核分枝杆菌培养，能提高诊断的敏感性和特异性，有利于鉴别诊断。

1、胸部X线检查

这是诊断血行播散型肺结核的常规首选方法，可以确定病变位置、范围、与周围组织等关系，判断有无活动性。如果发现粟粒状或结节状阴影，具有诊断作用。

2、胸部CT

与X线检查相比，CT更清楚，早期可以发现微小的粟粒阴影和减少微小病变的漏诊，能准确显示纵隔淋巴结有无肿大。

血行播散型肺结核诊断主要根据病史及临床表现，胸部影像学检查，痰结核分枝杆菌的检查。在诊断过程中，医生需要排除肺炎、肺癌、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、肺脓肿、败血症等疾病。

1、肺炎  

各种肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都起病急，伴有发热、咳嗽、咳痰明显、血白细胞和中性粒细胞增高。胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降，1～2周左右阴影有明显吸收。

2、慢性阻塞性肺疾病

多表现为慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多发，急性加重期可以有发热。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍。胸部影像学检查有助于鉴别诊断。

3、支气管扩张  

慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复咯血。轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变，CT特别是高分辨CT能发现支气管腔扩大，可确诊。

4、肺癌  

肺癌患者多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛和消瘦等症状。胸部X线或CT表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查及病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。

5、肺脓肿  

多有高热，咳大量脓臭痰。胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。

6、纵隔和肺门疾病  

血行播散型肺结核伴有原发型肺结核时应与纵隔和肺门疾病相鉴别。小儿胸腺在婴幼儿时期多见，胸内甲状腺多发生于右上纵隔，淋巴系统肿瘤多位于中纵隔。多见于青年人，症状多，结核菌素试验可呈阴性或弱阳性。皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发生于前纵隔。

血行播散型肺结核是活动性肺结核，患者具有传染性，病情比较严重，一经发现应立即进行正规治疗。该病的治疗方法主要包括抗结核化学药物治疗、对症治疗和手术治疗，其中化疗是治疗和控制疾病、防止传播的主要手段。

1、咯血

（1）少量咯血：多以安慰病人、消除紧张、卧床休息为主，也可用氨基己酸、氨甲苯酸等药物止血。

（2）大咯血：可使用垂体后叶素进行治疗，对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。

2、全身症状

急性血行播散型肺结核全身症状严重者可以使用糖皮质激素治疗，有抗炎、抗毒作用，对控制全身症状有帮助。

3、高热

高热期给予降温补液，发热39.5℃给予物理降温，比如冰袋冷敷头部、酒精擦浴等。必要时静滴补液。

症状重者需卧床休息，进食富含营养及多种维生素的食物。

常用的抗结核药物有异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）及链霉素（S）。

1、疗程与方案

（1）对于急性、亚急性患者，因病情较重，初治方案宜采用3HRZE（S）/6~9HRE，总疗程9~12个月。

（2）对于慢性血行播散性肺结核，可按2HRZE/4HR方案治疗。

（3）若由于病灶范围较广泛，且可能合并肺外结核，建议强化期至少3个月，巩固期至少3种药物联合使用，强化期及总疗程适当延长。

2、药物

（1）异烟肼：具有强杀菌作用、价格低廉、副反应少、可口服等特点，是治疗肺结核病的基本药物之一。主要不良反应有周围神经炎、中枢神经系统中毒，采用维生素B₆能缓解或消除中毒症状。每月随访一次肝功能，防止肝功能损害。

（2）利福平：利福平主要通过抑制RNA聚合酶，阻止RNA合成发挥杀菌活性。推荐早晨空腹或早饭半小时前服用。主要不良反应有胃肠道不适、肝功能损害、皮疹和发热等。妊娠三个月以内者忌用，超过三个月者要慎用。

（3）吡嗪酰胺：吡嗪酰胺是药物治疗中不可缺少的药物，常见的不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲缺乏、关节痛和恶心等，使用时注意。

（4）乙胺丁醇：可与利福平、异烟肼同时一次顿服，常见不良反应有球后视神经炎、过敏反应、药物性皮疹、皮肤黏膜损伤等。球后视神经炎可用大剂量维生素B₁和血管扩张药物治疗，必要时可采用烟酰胺球后注射治疗，大多能在6个月内恢复。慎用于不能确切描述症状的儿童。

（5）链霉素：主要是肌内注射，不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等。儿童、老人、孕妇、听力障碍者和肾功能不良患者等要慎用或不用。

氨基己酸、氨甲苯酸、垂体后叶素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素

当前肺结核外科手术治疗主要的适应证是经合理化学治疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

血行播散型肺结核的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选医院、治疗方案、医保政策等有关。

经过早期诊断、正规的治疗，本病多可痊愈。但部分患者病情可能较为严重，若没有得到及时、有效的治疗，可能会导致死亡发生。

1、血行播散型肺结核可以引起肺外结核，如脊柱结核、关节结核等，引发相应部位的功能障碍。

2、血行播散型肺结核容易引起结核性脑膜炎、自发性气胸、呼吸衰竭等严重并发症，如不及时治疗，严重者可以危及生命 。

3、血行播散型肺结核患者可以通过、咳嗽、大笑等方式把结核菌排到空气中而传播，导致其他人的感染。

如果早期发现，早期诊断，经过正规治疗，本病是可以治愈的。

本病可能会复发。主动吸烟、初治不规律用药、停药时残留空洞、初治合并糖尿病、化疗方案不合理、化疗管理质量不高，以及没有到结核病防治机构就诊、没有进行标准化规范化的全程督导化疗等，都可以导致血行播散型肺结核复发。

血行播散型肺结核服用抗结核药物的疗程长，部分患者因没有坚持用药导致疾病复发。日常护理对疾病治愈非常关键，患者在日常生活中应保持良好心态，养成良好习惯，遵照医嘱服药，以防止病情加重或导致结核病传播。

1、心理特点

有的患者由于怕疾病影响学习、工作、结婚、家庭经济负担等，而可能产生紧张、焦虑、烦躁等不良情绪，患者的不良情绪对疾病的恢复不利。

2、护理措施

家属应安慰鼓励病人，给病人以精神的支持。使患者了解到若能按照医嘱配合治疗，本病是能够治愈的，建立起患者战胜疾病的信心和勇气。

1、用药时应严格遵循医嘱，持之以恒，不可随意停用或减量，不可随意减药或加大剂量。

2、患者必须具备足够的药物纳入，日常生活中应将药物固定放置于容易看到的地方，以免漏服。

3、如未能按时服药，应咨询医生，在24小时内根据医嘱采取补救措施及时补上。

4、长期服用抗结核药需要注意药物不良反应，如抗结核药大多数对肝脏有损害。应并定期复查肝功能、肾功能、测听力、视力等。

1、居室护理

患者居室要保持清静、空气流通、阳光充足、地面湿扫保持一定湿度，避免烟尘。

2、日常护理

不随地吐痰，痰吐在纸盒内用火焚烧，避免出入人口密集的公共场所，避免传染他人。

3、休息及活动护理

患者应注意休息，病情稳定时可进行适宜的户外活动，如散步、打太极、体操等。可呼吸新鲜空气，在饮食、药物治疗的同时，应积极配合体育锻炼，增强体质，提高抗病能力。

遵医嘱定期复查，复查时间一般为每月复查肝功能、肾功能，每三个月复查胸片。

1、术后卧位

术后去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，6小时后可以根据病情采取半坐卧位。

2、呼吸功能锻炼

（1）深呼吸训练：患者取坐位、卧位或侧卧位，集中精神，缓慢深吸气到最大肺容量后憋气。开始憋气时间为2~5秒，逐渐增加时间至10秒，然后缓慢呼出，连续10~20次，每天4次。

（2）吹气球去呼吸训练：患者深吸气后，尽量呼气将气球吹起，如此反复，3~5次/分钟，每次15分钟，每天4次。

3、活动管理

术后1～2天帮助患者抬起术侧手臂锻炼，锻炼要逐步适应肺切除后余肺的呼吸容量，循序渐进。

4、并发症预防与处理

（1）出血：术后3小时内引流液＞1000毫升/每小时，鲜红色，有血凝块，提示有活动性出血，应及时报告医生。

（2）肺部感染和肺不张：肺部感染及肺部张是胸科手术最常见的并发症。患者术后应定时翻身扣背，鼓励有效咳嗽，做深呼吸运动。

（3）支气管胸膜瘘：文献报道其发生率为2～4%，多发生在术后1周，患者有发热、刺激性咳嗽、痰中带血或咳血痰、呼吸音减低、呼吸困难等症状。一旦发现上述症状，应立即报告医生，并协助处理。

血行播散型肺结核的饮食调理对疾病治疗相当重要。该病属于消耗性疾病，患者食欲减退，体重下降，很容易导致营养不良，合理的饮食可以预防营养不良，增加身体抵抗力。

1、在普通饮食的基础上，再给以高热量、高维生素、高蛋白饮食，如蛋类、肉类、蔬菜、水果等。可提高机体免疫力，增强各脏器功能。

2、植物类食品如面粉、豆类食物及大豆制品，食用时要煮熟煮烂，切忌生硬，不利于人体吸收。

3、服用药物可能会导致患者多尿或尿液呈现橘黄色，此时可多喝水。

1、尽量少吃或不吃海鲜，因为抗结核药物有增高血尿酸的副作用，而海鲜会加剧血尿酸增高，并且抗结核治疗期间容易出现过敏。

2、有烟酒嗜好者应坚决戒除。

3、避免食用酸类、油炸、坚硬和辛辣食物。

通过以下措施可在一定程度上预防本病的发生。

1、接种卡介苗对预防常发生在儿童的结核性脑膜炎和粟粒型结核有较好作用，但普遍认为卡介苗接种对预防成年人肺结核的效果很差。

2、避免与结核菌感染者密切接触。

3、经常通风换气，是减少肺结核传播的有效措施。

卡介苗属于我国免疫规划第一类疫苗，出生3个月以内的婴儿，无卡介苗接种禁忌应完成接种。

1、接种剂量及剂次为0.1ml，1剂次。

2、接种途径为皮内注射，严禁皮下或肌内注射。

3、接种部位为左上臂外侧三角肌中部略下处。