亚急性硬膜外血肿

硬膜外血肿是指积聚于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，约占外伤性颅内血肿的30%左右，其中亚急性占10.3%。亚急性硬膜外血肿（subacute epidural hematoma）系外伤第4天-3周内出现临床症状及体征的硬膜外血肿，通常见于头部遭受外伤之后，如钝器击伤、撞伤等，导致颅骨骨折，从而引发颅内血管破裂而导致。其出血多源于静脉，病情通常发展缓慢，呈亚急性病程。临床主要表现为逐渐出现头痛、恶心、呕吐、烦躁，可伴意识障碍，严重者还可出现脑疝、神经功能障碍等。亚急性硬膜外血肿整体预后良好，是颅内血肿中疗效最好、死亡率最低的疾病。

无传染性。

硬膜外血肿在闭合性颅脑创伤中占2%-3%，约占外伤性颅内血肿的30%左右，其中亚急性占10.3%。暂无权威文献报道亚急性硬膜外血肿发病率的情况。

硬膜外血肿目前死亡率已降到5%以下。暂无权威文献报道亚急性硬膜外血肿死亡率的情况。

通常发生于青壮年，平均年龄在20-30岁。

亚急性硬膜外血肿由头部遭受外力打击引起，可能是直接受到钝器的打击，如重物砸伤、拳击、棒击等，也可能是头部受到猛烈碰撞，如交通事故、高空坠落、跌落等。

亚急性硬膜外血肿是脑外伤后的病理生理改变之一，多因头部受过外力直接打击，着力点处的颅骨变形或骨折伤及血管所致。血肿一般发生在受力点及其附近，出血积聚于硬膜与颅骨内板之间，并随着血肿的增大而使硬膜进一步分离。典型的亚急性硬膜外血肿，其出血来源多源于静脉，如硬脑膜静脉、板障静脉或静脉窦，病情发展缓慢。

1、硬脑膜中动、静脉

硬脑膜中动脉损伤引起出血最为多见。部分外伤性骨折仅损伤与脑膜中动脉伴行的脑膜中静脉，因而出血较缓慢，此类血肿多为亚急性或慢性。

2、静脉窦

头颅中线部位的骨折可造成上矢状窦的损伤，而枕部着力引起的线性骨折可损伤横窦，形成一侧的矢状窦或横窦旁的血肿或两侧的矢状窦或横窦上、下的骑跨性血肿。

3、板障静脉或导血管

外伤性骨折可引起颅骨板障静脉或穿通颅骨的导血管损伤、出血而形成血肿。但此类血肿较脑膜中动脉与静脉窦损伤性血肿所形成的时间要缓慢。

4、脑膜前动脉和筛动脉

见于前额部着力的颅前窝骨折，常出现颞极或额底部的硬膜外血肿。此部位的血肿形成较脑膜中动脉损伤性血肿稍慢。

5、硬脑膜细小血管

部分患者头部外伤后并无骨折，于头部受伤的瞬间，外力可使硬脑膜与颅骨发生分离，致细小血管撕裂而形成硬膜外血肿。此类血肿多位于外伤着力点处，其形成较为缓慢且血肿体积较小。

频繁活动在工地或从事高空作业等高危职业的人群，患该病的风险较大。

亚急性硬膜外血肿的临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同。患者一般会出现头痛、呕吐的症状，同时伴有烦躁，可伴意识障碍。脑损伤严重的患者还会出现抽搐、偏瘫症状，甚至出现脑疝等并发症。

1、颅内压增高症状

患者常有头痛、恶心呕吐等颅内压增高症状，可伴烦躁不安、出冷汗等。

2、意识障碍

患者受伤后无原发昏迷，部分患者可逐渐出现意识丧失。

1、患者伤后逐渐出现头痛、呕吐，伴有烦躁，若出现血压升高、脉压增大、体温上升、脉率及呼吸缓慢等反应时提示脑疝即将发生。

2、若出现脑神经瘫痪、轻偏瘫、感觉障碍、眩晕、共济失调、癫痫发作等，具体可表现为眼睛不能动、不能说话、四肢无法动弹、走路不稳、抽搐等，提示血肿压迫脑功能区。

3、若病情进一步恶化，则出现血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制等。

1、颅内损伤

接受清除术的硬膜外血肿患者有30%-50%并发颅内损伤。大多数的脑挫裂伤和脑内血肿并发硬脑膜下血肿及弥散性脑肿胀。

2、脑疝

当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时，患者不仅有意识障碍加深、生命体征紊乱，同时将出现患侧瞳孔散大、对侧肢体偏瘫等典型征象。

1、 头颅有明显破裂伤或骨折。

2、 出现两瞳孔不对称或变形。

3、出现 意识障碍、肢体无法动弹伴或不伴感觉异常。

4、 伴有抽搐、尿失禁。

以上情况均需急诊处理或拨打急救电话。

1、头部遭受外力打击。

2、打击后出现头痛、恶心、呕吐。

3、伴有意识障碍、烦躁。

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上需及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者或治疗亚急性硬膜外血肿后遗症可于神经内科或神经外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

5、就诊前建议家属给患者穿宽松衣物，便于医生查体。

1、您曾经受过外伤吗？

2、您当时有出现昏迷或者神志不清吗？多长时间后清醒过来的？

3、您现在有头痛、头晕、疲劳、乏力、畏光、耳鸣、心悸、恶心、呕吐、厌食、失眠、注意力不集中、反应迟钝、思维能力差等相关症状吗？

4、您在来医院之前吃过什么药？做过什么治疗吗？

5、您是否患有其他慢性疾病？有正在服用的药物吗？

6、您有对什么药物食物过敏的吗？

7、您平时喝酒、抽烟吗？饮食有什么偏好吗？

8、您的父母、兄弟姐妹患过何种疾病？

1、现在有明确的诊断吗？我这是脑出血吗？

2、我现在的这些症状是因为当时的外伤吗？

3、我的情况严重吗？会损伤大脑或神经吗？

4、我需要做什么检查？

5、我需要住院吗？我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？有什么后遗症吗？

7、我平时应该注意什么？这段时间是不是不能活动？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做颅脑X线检查、颅脑CT扫描、颅脑MRI等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

1、体表伤痕检查

头部、面部、颈部和身体其他部位的体表，常在伤后有不同程度及范围的损伤，如局部肿胀、青紫、皮下淤血并伴有压痛。检查有无头皮损伤或血肿、开放性颅脑损伤以及耳鼻有无出血等。

2、生命体征

包括血压、脉搏、呼吸、体温，若出现生命体征不稳定需要急诊及时处理。

3、神经系统检查

若血肿压迫脑功能区时，会出现相应的阳性体征，但单纯的亚急性硬膜外血肿，早期较少出现神经受损体征。

1、颅骨X线检查

在病情允许的情况下，颅骨平片检查仍有其重要价值，不仅能了解有无骨折，且对分析致伤机理和判断伤情亦有其特殊意义。经头颅平片见到不同类型的骨折，常表现为线性、凹陷性、洞形或粉碎性骨折。当骨折或骨折线通过脑膜中动脉沟或静脉窦沟时，多可考虑有硬膜外血肿的可能。

2、颅脑CT扫描

CT扫描不仅可以直接显示硬膜外血肿，表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影，还可了解脑室受压和中线结构移位的程度及并存的脑挫裂伤、脑水肿等情况，应及早应用于疑有颅内血肿患者的检查。

3、颅脑MRI

颅脑MRI显示血肿的形态与CT扫描表现基本相似，并能分辨出低信号的硬脑膜。根据T₁、T₂加权像可作出诊断。

外伤病史及影像学检查是亚急性硬膜外血肿诊断的关键，仅依靠临床表现不能确诊。当患者头痛、呕吐加剧，有躁动不安、血压升高、脉压差加大和出现新的体征时，即应高度怀疑颅内血肿，及时给予必要的影像学检查，包括X线颅骨平片和CT扫描等。同时需排除硬脑膜下及脑内血肿、脑震荡、迟发性颅内出血、局限性脑水肿与弥漫性脑肿胀等疾病。

1、症状和体征

有头部外伤史，伤后逐渐出现头痛、伴恶心呕吐，可伴有意识障碍。

2、影像学检查

（1）结合X线平片显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟，一般可以早期诊断。

（2）CT检查提示颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影，可明确诊断。

1、硬脑膜下及脑内血肿

受伤时的暴力作用较重，以顶枕及颞后部着力的对冲性脑损伤多见。患者的意识障碍多呈进行性加重，中间清醒期不明显。CT扫描显示硬脑膜下及脑内有不规则形态的高密度影，可予以鉴别。

2、脑震荡

头部遭受外力打击后，即刻发生短暂的脑功能障碍，称为脑震荡，常表现为短暂性昏迷、逆行性遗忘以及头痛、恶心和呕吐等症状，神经系统检查无阳性体征发现。其临床表现与亚急性硬膜外血肿相似而程度较轻。

3、迟发性颅内出血

亚急性硬膜外血肿和迟发性颅内出血两者都有明确的头部外伤病史，且同样引起患者头痛、恶心、呕吐等症状。可通过CT检查以明确诊断。

4、局限性脑水肿与弥漫性脑肿胀

多见于对冲性脑损伤，常以原发性脑损伤或脑干损伤较重，伤后昏迷时间长，部分患者可有中间清醒期。脑水肿及脑肿胀以一侧为主者，临床表现与血肿基本相似。CT扫描见病变区脑组织星低密度影及散在的点片状高密度出血灶，脑室脑池变小。医生可通过CT等影像学检查加以区分。

对于神志清楚、病情平稳的亚急性硬膜外血肿可采取保守治疗。但必须动态观察患者神志、临床症状和行动态CT扫描，一旦发现血肿增大，应立即行手术治疗。

1、一般处理患者应住院治疗及监护，头部抬高，病房保持安静、舒适和暗光。

2、保持呼吸道通畅。

3、避免一切可引起颅内压增高诱因，如用力排便、咳嗽喷嚏、情绪激动等。烦躁不安者适当给予止痛镇静药如强痛定、安定和苯巴比妥（鲁米那）等，可用缓泻剂保持大便通畅。

4、静脉补液应予等渗晶体液以防低钠血症和低血容量。

5、入院后应尽早进行心电监护，注意心律失常等。

6、对于有头部明显外伤者，予以及时清创，若需缝合应在伤后6小时内进行。清创缝合时需要检查创口，由浅至深，逐层彻底清除异物。

7、昏迷患者应密切观察病情，留置导尿管，注意营养支持，防止并发症。

8、注意心理调节和治疗，消除患者对亚急性硬膜外血肿的顾虑和恐惧心理。

1、降颅压治疗

可用20%甘露醇、呋塞米、白蛋白等药物降低颅压。

2、改善自主神经功能紊乱

针对自主神经功能紊乱，可给予补充维生素等治疗。谷维素可改善植物神经功能失调，维生素B有助保护神经组织细胞。

3、镇静治疗

烦躁、焦虑、失眠者可酌情给予地西泮。地西泮具有抗焦虑、镇静、催眠等作用。

4、止痛治疗

头痛严重者酌情给予止痛剂治疗，如尼美舒利。

5、止吐治疗

恶心呕吐较重者，可服用小剂量氯丙嗪、甲氧氯普胺等，并静脉应用脱水药。

强痛定、安定、苯巴比妥（鲁米那）、甘露醇、呋塞米、白蛋白、谷维素、维生素B、地西泮、尼莫地平、尼美舒利、氯丙嗪、甲氧氯普胺。

1、手术适应症

（1）有明显的颅内压增高的症状和体征。

（2）意识障碍进行性加重，或出现持续性昏迷。

（3）头颅CT扫描提示明确的硬膜外血肿，幕上血肿量大于30ml，颞部血肿量大于20ml，颅后窝血肿量大于10ml和（或）中线移位超过5mm。

（4）颅内压大于5.33Kpa（40mmHg）或进行性升高。

2、手术方法

主要有骨窗开颅或骨瓣开颅术等术式，便于彻底清除血肿、充分止血和必要时行硬膜下探查，是硬膜外血肿沿用已久的术式。

严重亚急性硬膜外血肿患者可因挣扎躁动、四肢强直、高热、抽搐而致病情加重，对伤后早期就出现中枢性高热、频繁去脑强直、间脑发作或癫痫持续发作者，宜行冬眠降温或巴比妥治疗。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响、可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

亚急性硬膜外血肿是颅内血肿中疗效最好、死亡率最低的，目前死亡率已降到5%以下。亚急性硬膜外血肿预后与年龄、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到及时有效的治疗有关。

部分患者会出现亚急性硬膜外血肿的相关并发症，可能危及生命。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

多数亚急性硬膜外血肿患者早期接受有效的药物治疗后实现临床治愈，年龄、瞳孔异常、并发的颅内损伤、伤后手术时间，以及颅内压是决定硬脑膜外血肿是否可治愈的重要因素。

暂无大样本数据研究。

一般难以根治，经早期规范化治疗后可以降低死亡率。

颅脑外伤后，不少患者可遗留一些神经方面或精神方面的障碍，统称为脑外伤后遗症。症状的发生及严重程度与脑外伤的程度有时有一定关系，一般以血管舒缩障碍（自主神经功能失衡）、神经衰弱及癔症样症状为多见。

亚急性硬膜外血肿患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，注意卧床休息，避免外界不良刺激，减少脑力活动。如出现意识障碍、头痛加重、呕吐等颅内压增高症状，应及时就医。

1、心理特点

（1）亚急性硬膜外血肿严重者症状较重，需卧床休息，患者可能会对治疗丧失治疗信心，出现抑郁、悲观的心理。

（2）亚急性硬膜外血肿患者易出现头晕、头痛等症状，影响日常生活，可出现焦虑、抑郁、沮丧等负性情绪。

（3）患者由于对专业病理知识的缺乏，而产生恐惧感、紧张感。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，从各个方面调动患者的积极性，使其积极配合治疗。

（2）患者自身应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医师咨询。患者平时可参加文艺活动，如听音乐、下棋等，转移对疾病的注意力。

1、亚急性硬膜外血肿患者，要遵医嘱用药，镇静、镇痛药物应酌情使用，不可滥用。

2、地西泮常见的不良反应有嗜睡、头昏、乏力等，大剂量使用可出现共济失调、震颤。孕妇、妊娠期妇女、新生儿禁用或慎用。

3、尼莫地平常见的不良反应有血压下降、肝炎、皮肤刺痛、胃肠道出血、血小板减少等。严重肝功能损害、心源性休克、心肌梗死急性期、妊娠及哺乳期妇女禁用。

4、尼美舒利的不良反应主要有胃灼热、恶心、胃痛等，但症状轻微、短暂，如同其它非甾体抗炎药，尼美舒利也可能造成头晕、嗜睡、消化道溃疡、肠道出血等不良反应。有出血病症史、上消化道疾病、接受抗凝治疗者慎用，妊娠期、哺乳期不建议使用。12岁以下儿童禁用。

5、氯丙嗪可能引起白细胞减少、口干、乏力、嗜睡、便秘、心悸等不良反应，妊娠期、哺乳期、骨髓功能抑制、肝功能损伤、严重心血管疾患、青光眼、前列腺肥大、尿潴留者慎用。

6、甲氧氯普胺的不良反应可有倦怠、嗜睡、头晕等，对普鲁卡因或普鲁卡因胺过敏者禁用。

7、甘露醇可能导致的不良反应有水和电解质紊乱。

1、注意休息

注意休息，根据患者症状严重程度不同，考虑卧床休息1-2周。保持安静和良好舒适的环境。

2、避免疲劳

减少脑力和体力劳动，也应避免长时间使用电脑和手机等。避免过度疲劳和头部剧烈活动。

3、保持情绪稳定

保持精神愉快、心理健康，应适当节制学会控制情绪，可以出去散步、听音乐、打太极拳等。

4、适当运动

闲暇时间坚持适度的体育锻炼，可增强体质，但要循序渐进，持之以恒。

5、其他

保持大便畅通用力排便，应养成定时排便的习惯。

观察病情变化，注意有无意识障碍、头痛加重、呕吐等颅内压增高症状，以及患者的认知功能、肢体运动功能、精神情绪有无明显变化，及时观察及记录患者症状发作的特点、伴随症状、持续的时间、有无先兆、有无诱发因素及相关治疗情况，为医生提供诊治依据，若病情反复发作，或有进一步恶化时应及时就医。

患者在家应遵医嘱用药，出院后定期至当地医院复诊颅脑CT扫描，具体随访时间根据医生针对不同患者情况而制定。

1、 在术后早期应及时预防肺部及其他部位感染，辅助翻身、拍背协助排痰。

2、 保持呼吸道通畅，防止肺部炎症、肺不张等。

3、 膀胱冲洗，局部消毒，防治泌尿系统感染。

4、 做好应激性溃疡的防治与护理工作。

5、 晚期则需保证营养供给。

6、 防止褥疮，进行功能训练等。

1、 吞咽障碍护理

（1）进食时应坐起，水、茶等稀薄液体最易导致误吸，可采用软食、糊状或冻状的黏稠食物，将食物做成“中药丸”大小，并将食物置于舌根部以利于吞咽。

（2）早期进行康复训练，同时应注意训练中要循序渐进，持之以恒。

2、睡眠障碍护理

（1）营造一个清洁舒适的睡眠环境，减少外界的不良刺激，调节室内温度冬季18℃-22℃，夏季22℃-24℃，湿度50%-60%，保持室内空气清新，夜间室内光线不宜太强，保留地灯为宜，增强患者的安全感，枕头高度适中，床单干燥整洁，大小便致床单及衣物污染后及时更换。

（2）睡前避免饮茶、酒及含咖啡因的饮品，忌烟；在睡前2小时内不能进食难以消化的食物；晚饭后不可大量饮水，以减少夜尿；避免过度用脑；坚持规律的体育锻炼，但是睡前不可进行大强度的运动；每晚睡前洗个温水澡，喝杯热牛奶或热水泡脚15分钟以上；睡前不看刺激性小说或电视，不去想烦心的事情，更不去接触或议论会引起兴奋的话题，可以看轻松的杂志，倾听舒缓的音乐，以放松思想，调节心境，促进入睡。

（3）生活要有规律，每天按时睡觉，按时起床，尽量减少白天打盹或午睡。必要时遵医嘱使用镇静药。

3、肢体运动障碍护理

（1）防护措施：运动障碍的患者要防止跌倒，确保安全。床边要有护栏；走廊、厕所要装扶手；地面要保持平整干燥，防湿、防滑，去除门槛或其他障碍物；呼叫器应置于床头患者随手可及处；穿着防滑的软橡胶底鞋；行走时不要在其身旁擦过或在其面前穿过，同时避免突然呼唤患者，以免分散其注意力；步态不稳者，选用三角手杖等合适的辅助工具，并有人陪伴，防止受伤。

（2）正确变换体位：正确的体位是保持肢体的功能位置，可以减轻患肢的痉挛、水肿，预防挛缩畸形和疼痛的发生，增加舒适感。

（3）加强肢体被动运动：有利于促进肢体肌张力的转变，增进肌力和关节活动度有可能防止其萎缩变性。

（4）安排好日常训练：可以加速康复的进程。日常训练可在医务人员指导和家庭成员协助下进行。

4、头痛护理

（1）避免诱因：注意可能诱发或加重头痛的因素，如情绪紧张、月经来潮、进食高脂肪食品，如奶酪、巧克力、香蕉、酒等食物；患者卧床休息时，保持环境安静、舒适、光线柔和。软化大便，保持大便通畅，排便时不能用力过猛，禁用高位大量灌肠，避免咳嗽、喷嚏。

（2）选择减轻头痛的方法：缓慢深呼吸、听轻音乐，冷、热敷以及理疗、按摩、指压止痛等。

（3）心理支持：长期反复发作的头痛，患者可能出现焦虑、紧张心理，尽量减少头部运动，不要激动、大喊大叫，解除思想顾虑，保持身心放松，积极配合治疗。

（4）病情观察：密切观察病情变化，注意发作前驱症状，先兆期、头痛期、缓解期的特点，记录头痛发作的部位、头痛的性质、伴随症状、持续的时间、有无先兆、有无诱发因素及治疗情况，为医生提供诊治依据。

亚急性硬膜外血肿患者适宜清淡饮食，控制热量、重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，有利于控制病情。

1、饮食规律，定时进餐，建议患者早、中、晚每天进食3餐，两餐之间尽量不吃零食，晚餐不宜过饱。

2、注意营养丰富均衡，糖、蛋白质、脂肪、维生素和无机盐种类齐全，比例合适，搭配适当。多吃新鲜的水果蔬菜，少食动物脂肪及含胆固醇高的食物，含糖高的食物也应少吃。

3、养成细嚼慢咽的好习惯，不要“狼吞虎咽”，应彻底咀嚼食物，使磨碎的食物能和唾液、胃液充分混合，有利于消化吸收。

4、饭前洗手，餐具不与其他人混用，餐具及时消毒。

5、进餐时要放松，避免有压力，特别是在进食时切勿生气，避免紧张、焦虑、忧郁，保持心情舒畅，精神愉快，可以促进胃的调节和保护机能，对稳定病情、促进康复也有重要意义。

6、食物的选择以清淡易消化为主。

7、若患者短期内不能进食，可放置鼻饲管，给予流质饮食，维持每日热能及营养。

1、戒烟忌酒，忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料，否则可能会使病情加重，不利于康复。

2、忌食油腻、生冷、寒凉食物。

3、避免辛辣刺激性食物，如生葱、大蒜、辣椒、芥末等。亚急性硬膜外血肿患者易出现恶心、呕吐症状，不应过度刺激胃肠道。

注意保护头部，尽量避免外力打击。

1、在运动时做好防护，正确穿戴运动防护装备。在骑山地自行车、公路赛车、摩托车、电动车时，最好戴上头盔。

2、开车或乘车时，系好安全带。

3、保证居住安全，即房屋质量要符合安全的要求，装修质量也符合标准，不会突然掉落东西砸伤。

4、保护好儿童，尤其是关好家里的门窗，安装护栏，防止儿童摔落。

5、经常运动，可以加强肌肉力量，能更好地保持平衡。