中毒性高铁血红蛋白血症

中毒性高铁血红蛋白血症（toxic methemoglobincmia，TM）多为摄入某些氧化（还原）性药物或毒物时引起的高铁血红蛋白（MetHb）水平超过血红蛋白总量1%，临床症状严重程度取决于高铁血红蛋白含量、发病速度，以及患者心、肺和造血系统对缺氧的代偿能力。不能用心、肺疾病解释的发绀，且吸氧无效者，应考虑本病。成人中毒性高铁血红蛋白血症，若处理及时，一般预后良好，无后遗症。

1、基于发病的缓急分类

（1）急性者因高铁血红蛋白缺乏携氧能力，故易出现缺氧症状。

（2）慢性者，可出现无症状青紫。

2、基于病情的轻重分类

（1）轻度：高铁血红蛋白浓度＜30%。

（2）中度：高铁血红蛋白浓度30%～50%。当高铁血红蛋白浓度＜30%时，至少应具备以下一项：轻度溶血性贫血，轻度肝脏功能损害，出现蛋白尿、管型尿，或者肌酐清除率下降但大于正常人50%。

（3）重度：高铁血红蛋白浓度＞50%。当高铁血红蛋白浓度常在30%～50%时，至少应具备以下一项：重度溶血性贫血、重度肝脏功能损害、急性肾衰竭。

本病无传染性。

目前暂缺乏大样本数据研究。

1、婴幼儿酶系统发育不成熟，特别是早产儿，NADH黄递酶活力很低，若接触某些氧化性物质，如含苯胺颜料的尿布或饮用硝酸盐污染的水源（在肠道菌群作用下还原成亚硝酸盐），能引起严重的高铁血红蛋白血症，死亡率较高。

2、喜好大量食用储存过久的蔬菜、腌肉的人群。

3、先天性的高铁血红蛋白血症的杂合子虽不发病，但接触诱因后，较正常人更易发生本病。

4、从事接触某些毒物或药物（如芳香族氨基硝基化合物）的职业人员。

目前暂缺乏大样本数据研究。

目前暂缺乏大样本数据研究。

目前暂缺乏大样本数据研究。

中毒性高铁血红蛋白血症主要是体内的氧合血红蛋白持续氧化成含Fe³⁺的高铁血红蛋白。许多药物与毒物，如磺胺类、利多卡因、苯胺类衍生物和亚硝酸盐等，均能加速此种氧化过程。

1、药物及化学制品

（1）硝酸及亚硝酸类：亚硝酸盐（NO₂^-）在体内外均可使红细胞中的血红蛋白（Hb）转变成高铁血红蛋白。如饮用经污染的水，食用腐烂变质的蔬菜、腌制食品，甚至直接误服亚硝酸钠。药品如亚硝酸乙酯、亚硝酸丙酯（除臭剂）、亚硝酸异戊酯、硝酸甘油、硝酸银、硝酸铵等。

（2）退热消炎药：芳香胺或硝基苯类药物在试管中并不能使Hb氧化，但食入人体后可以诱发高铁血红蛋白血症。常用的退热消炎药如乙酰苯胺、非那西丁、磺胺噻唑等。

（3）局部麻醉药：某些局部麻醉药在体内代谢生成氨基苯甲酸，可以诱发高铁血红蛋白血症。据文献报道，静脉点滴普鲁卡因，会使全部患者发生程度不等的暂时性高铁血红蛋白血症。咽部麻醉，喷雾一次丙胺卡因即有可能诱发严重的高铁血红蛋白血症。苯佐卡因（氨基苯甲酸乙酯）也属于此类。

（4）其他药物：如乙酰苯肼、伯氨喹啉、雷琐辛等均可引起高铁血红蛋白血症。一种抗麻风药物氨苯砜，近年来用于治疗艾滋病并发症卡氏肺囊虫肺炎时，常会诱发高铁血红蛋白血症。

（5）化工产品：生产苯胺、硝基苯及其衍生物的工厂，毒物可通过皮肤或呼吸道侵入人体。苯胺类染料，如墨水、蜡笔、鞋油等均应避免婴幼儿接触。

2、环境污染

除了化工厂排出的废物和废气中含有的苯胺及硝基苯的衍生物外，农药中的杀虫剂（苯甲酰苯基脲）、芳香胺类除草剂等均会诱发高铁血红蛋白血症。

3、其他因素

（1）年龄因素：婴儿期酶系统发育不成熟，且肠道pH值偏高有利于肠道细菌繁殖，使NO₃^-更多地转变成NO₂^-。因此，婴儿更容易发生高铁血红蛋白血症，而且病情较重，死亡率较高。

（2）个体差异：不同人对同样的诱因反应相差较大，特别是非直接作用的药物，由于个体对药物的吸收、代谢、转化程度不同，以及细胞内还原能力的差别，临床表现不一致。先天性高铁血红蛋白血症的杂合子虽不发病，但接触诱因后，较正常人更易发生中毒性高铁血红蛋白血症。

1、食用含硝酸盐的食物，如储存过久的蔬菜、腌肉。

2、先天性的高铁血红蛋白血症的杂合子。

3、直接或间接接触某些毒物或药物（如芳香族氨基硝基化合物）的职业人员。

患者的高铁血红蛋白的水平决定了临床表现，一般临床表现较轻或无。高铁血红蛋白浓度在10%～25%，虽有发绀表现，但患者一般都能耐受；高铁血红蛋白在35%～40%，表现为轻度的呼吸困难和头痛，伴乏力、心动过速、头晕；当高铁血红蛋白接近60%时，可出现昏睡和昏迷；当浓度＞70%时，有生命危险。中毒性高铁血红蛋白血症可以伴发溶血性贫血，可见Heinz小体。

患者除发绀外，常有其他缺氧表现。发绀出现早，可于口唇周围出现蓝紫色，轻症者无不适，意识清楚；重症者发绀可扩展到鼻尖、耳廓等部位，并出现明显缺氧症状，如头痛、乏力及呼吸困难。高铁血红蛋白浓度60%～70%时，颜面呈淡蓝色、口唇等部位呈青紫色、尿呈葡萄酒色或暗褐色，可出现意识障碍，甚至全身循环不良，危及生命。

本病一般无明显并发症。

发病急骤、发绀明显，出现明显缺氧或呼吸困难者，特别是婴幼儿，必须及时治疗，必要时拨打急救电话。

1、出现不明原因发绀。

2、伴有呼吸困难、意识障碍。

3、有接触毒物史或误用药物史。

4、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均需及时就医咨询。

1、出现呼吸困难、意识障碍者请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者请到血液内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要抽血检查，可能需禁食6~8小时。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物诱发疾病者，请携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您皮肤哪些地方有颜色改变，是否有头晕、恶心、呕吐、胸闷、呼吸困难等症状？这些症状是什么时候出现的？

2、您近期接触过什么特殊物品吗？周围人有相似症状吗？

3、您以前有过类似的症状吗？是什么原因引起的？

4、您是否还有其他不适？比如乏力、头晕、四肢麻木？

5、您是否吸烟喝酒？是否有食物、药物过敏史？

6、大便情况怎么样？有没有黑便或大便性状改变？

7、做什么工作，是否接触化工产品？居住环境如何？

8、自己吃过什么药吗？用法、用量是什么？有缓解吗？

9、您是否去过其他医院？做过哪些检查、治疗？

10、您有其他基础疾病吗？

1、导致我出现这些症状的病因是什么？还有其他可能的原因吗？

2、我需要做哪些检查？需要多久出检查结果？

3、我的病情严重吗？是否需要住院？

4、都有哪些治疗方法？这些治疗方法有风险吗？

5、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？会复发吗？

6、日常生活中需要注意哪些事项？

7、我还有其他疾病，会影响治疗效果吗？

8、如果需要用药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

患者出现不明原因的皮肤、黏膜发绀等症状时，应及时就医。就医时，医生会先询问病史，然后进行体格检查初步了解患者健康状态，如果怀疑有高铁血红蛋白血症，会建议患者进行血液学检查、血气分析和仪器监测。

医生对患者会进行体格检查，观察患者面容有无发绀貌。

1、肉眼观察

取肝素抗凝血于试管中，可见血液呈巧克力棕褐色，空气中摇荡1分钟后颜色不能变红。以上试验可以排除因呼吸衰竭和循环衰竭引起的缺氧性发绀，缺氧性发绀的血样暴露于空气中可转变为红色。

2、MetHb吸收光谱

血液用蒸馏水稀释5～20倍，在分光镜下观察红色区有一暗带，加入10%氰化钾1滴，高铁血红蛋白转化为氰化血红蛋白，此带消失，血液转为红色。此方法也可用于鉴别硫化血红蛋白，硫化血红蛋白血症患者血液加入氰化钾后此带不消失。或用分光光度计扫描波长，观察加入氰化物前后在630nm附近吸收光谱的变化，可以计算高铁血红蛋白的含量。

3、MetHb定量测定

Evelyn和Malloy分光光度计法测定高铁血红蛋白含量，＞30%可以确诊。

4、MetHb还原实验

血液中加入亚甲蓝，置37℃水浴30～60分钟，高铁血红蛋白消失，颜色变红。如将患者或正常人红细胞经亚硝酸盐处理，造成人为的高铁血红蛋白血症，此时血液颜色为巧克力色。红细胞洗涤后，于乳酸-磷酸盐缓冲液中37℃温育过夜，正常人和中毒性高铁血红蛋白血症患者血液颜色变为红色，高铁血红蛋白消失，而先天性高铁血红蛋白血症仍为巧克力色，不变红。

5、仪器监测

使用血气分析和CO-Oximeter检测仪，血气分析时发现动脉血氧分压正常而出现发绀症状，即要怀疑高铁血红蛋白血症。血气分析仪的附件CO-Oximeter可以利用多波长校正法测定Hb衍生物，同时计算血氧饱和度。可以打印出高铁血红蛋白的含量，但也包含了硫化血红蛋白的量，所以仅可供参考，不能精确定量。

一般无需病理检查。

一般无需影像学检查。

就诊时医生会详细询问病史，若出现皮肤、黏膜、甲床青灰色发绀等症状，应警惕中毒性高铁血红蛋白血症的可能。再结合实验室检查，一般可明确诊断。此外，还需与中心性发绀、周围性发绀等相似疾病进行鉴别。

1、有服用某些药物或接触毒物、饮用不洁井水、食用不新鲜蔬菜的病史。婴儿有腹泻史。

2、有皮肤、黏膜、甲床青灰色发绀表现。病情可急可缓。突发者有头痛、乏力等，高铁血红蛋白含量>50%者可有昏迷。

3、实验室检查

（1）肉眼观察：取肝素抗凝血于试管中，血液呈巧克力棕褐色，空气中摇荡1分钟后颜色不能变红。

（2）MetHb吸收光谱：血液用蒸馏水稀释5～20倍，在分光镜下观察红色区有一暗带，加入10%氰化钾1滴，高铁血红蛋白转化为氰化血红蛋白，此带消失，血液转为红色。

（3）MetHb定量测定：高铁血红蛋白含量＞30%。

（4）MetHb还原实验：血液中加入亚甲蓝，置37℃水浴30～60分钟，高铁血红蛋白消失，颜色变红。

（5）仪器监测：血气分析时发现动脉血氧分压正常而出现发绀症状，即要怀疑高铁血红蛋白血症。

1、中心性发绀

呼吸、循环系统疾病引起的发绀。许多心肺疾病，如呼吸道阻塞、肺水肿、肺炎、肺气肿、先天性心脏病等都可导致动脉血氧饱和度降低，引起中心性发绀，一般有呼吸困难、杵状指（趾）等表现。而高铁血红蛋白血症一般无呼吸困难。

2、周围性发绀

周围循环障碍，周围组织氧耗量增加，如右心功能不全、慢性缩窄性心包炎，或动脉缺氧如休克、雷诺征、结缔组织病引起的血管舒缩障碍等所引起。此类发绀的特点是肢体末梢与下垂部分发绀明显，加温或局部按摩后，发绀可消失。中心性和周围性发绀采用分光镜检查均无特殊吸收带出现。

根据疾病严重程度，轻症患者一般无需治疗，只需脱离毒物，安静休息，避免再次接触诱发因素；中、重度患者主要使用特效药解毒，如口服或静脉注射亚甲蓝，使高铁血红蛋白还原，恢复递氧能力，改善患者临床症状。

1、养成良好的饮食习惯，食用新鲜蔬果，避免食用含硝酸盐的食物，如腌制肉类。

2、合理使用药品，在医师或药剂师指导下用药。

3、接触相关化工产品的职业人员要做好个人防护。

轻型高铁血红蛋白血症患者只要避免再次接触诱发因素，多数可以自行痊愈。发病急骤、发绀明显、有自觉症状者，特别是婴幼儿，必须及时治疗。

1、维生素C

维生素C对先天性或中毒性高铁血红蛋白血症均有效，口服治疗，必要时也可静脉注射。维生素C能直接使高铁血红蛋白还原成血红蛋白。由于其作用缓慢，对急性病例不及亚甲蓝显效快，持续应用有导致高草酸尿症和尿路结石的可能。

2、亚甲蓝

亚甲蓝有递氢作用，能使高铁血红蛋白迅速还原为血红蛋白，并恢复递氧能力，可口服治疗。在急性中毒性高铁血红蛋白血症时，如果症状严重或高铁血红蛋白浓度升高迅速，以静脉注射为好，收效迅速，根据病情可重复应用。亚甲蓝作为递电子体，需要通过磷酸戊糖通路不断地提供NADPH，才能将亚甲蓝还原成无色亚甲蓝（甲烯白），并进一步使高铁血红蛋白还原。因此，对红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症（又称蚕豆病）患者，亚甲蓝治疗不但无效，反而会诱发急性溶血。在我国南方及西南地区，G6PD缺乏症发病率较高，使用亚甲蓝时应谨慎并密切观察。

维生素C、亚甲蓝

本病一般无需手术治疗。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

1、亚甲蓝

高铁血红蛋白血症的特效药是亚甲蓝，急性发作的病例可采用亚甲蓝缓慢静脉推注。若1小时内无明显好转，可以重复给药，但使用时需注意用量，若积累剂量超过7mg/kg时，可能会出现呼吸困难、心前区痛、烦躁不安、恐惧、压抑感、纤维震颤、持续性发绀甚至溶血发作。

2、换血疗法

病情严重且亚甲蓝治疗无效者，可以考虑换血疗法。

成人中毒性高铁血红蛋白血症若处理及时，一般预后良好；婴儿患者有一定的危险性。国外统计了近2000例婴儿因硝酸盐/亚硝酸盐中毒引起的高铁血红蛋白血症，死亡率约10%。一般无后遗症，老年人或合并其他器质性疾病者，中毒治愈后，可能会遗留某些精神上或智力上的障碍。

患急性中毒性高铁血红蛋白血症时，血液常丧失携氧能力，当高铁血红蛋白浓度超过总循环血红蛋白量的50%时，可威胁生命，如能积极抢救，仍有望痊愈。

轻型高铁血红蛋白血症患者只要避免再次接触诱发因素，多数可以自行痊愈。

本病可通过积极治疗治愈，成人一般预后良好，婴幼儿及合并基础病的老人有一定危险性。

暂无大样本数据研究。

彻底去除病因，不再接触相关毒物或药物，不会再复发。

在接触了相关毒物或药物后，有可能再次发作。

一般无后遗症，老年人或合并其他器质性疾病者，中毒治愈后，可能会遗留某些精神上或智力上的障碍。

暂无大样本数据研究。

中毒性高铁血红蛋白血症日常生活管理重在避免再次接触相关的毒物或药物，应遵医嘱用药、养成良好的饮食习惯。良好的心理护理对疾病的康复有重要的意义，患者应该树立战胜疾病的信心，调畅情志，勿过于忧思烦恼。

患者要保持良好的心态，乐观面对，正确认识疾病，积极接受和配合治疗。

1、要注意患者所用药物的剂量，不可擅自更改药量，如出现药物副作用则应及时停药，并及时就医。在我国南方及西南地区，G6PD缺乏症发病率较高，使用亚甲蓝可能会诱发急性溶血，应谨慎并密切观察患者是否有寒战、高热、骨痛、腰背痛、少尿、无尿或血红蛋白尿等不适。

2、勿自行使用其他药物，应遵医嘱用药。

1、要纠正饮食偏嗜，减少食用腌制类物品或受污染的食物。

2、家属应严格把控婴幼儿可能接触到的物品，如含苯胺类染料的地毯。

再次接触相关毒品或药品后，出现相似症状和体征时，请尽快就医。

科学饮食调理有助于恢复身体健康，提高身体抵御疾病的能力。部分中毒性高铁血红蛋白血症与不健康的饮食相关，患者在积极配合治疗的同时，应重视饮食护理，有利于控制病情，防止复发。

1、食用新鲜的水果、蔬菜。

2、清淡饮食、规律进餐，改正不良的饮食习惯，如挑食、偏嗜。

1、避免食用含硝酸盐的食物，如腌制品、放置过久的菜品、受污染的井水。

2、戒烟、减少喝酒，烟酒不利于疾病康复，也容易带来其他健康问题。

1、接触相关化工产品的职业人员应做好个人防护，避免职业暴露中毒。

2、避免食用含硝酸盐的食物，如腌制品。