胆红素脑病

胆红素脑病（bilirubin encephalopathy）为未结合胆红素进入中枢神经，引起中枢神经系统损害的一种疾病，是新生儿溶血病最严重的并发症。患者可出现嗜睡、反应低下、抽搐、手足徐动等表现。本病若不及时治疗，可对中枢神经系统（脑）造成永久性损害。

1、急性胆红素脑病

身后数周内胆红素所致的中枢神经损害称为急性胆红素脑病。

2、慢性胆红素脑病（核黄疸）

指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作用所引起的慢性、永久性损害及后遗症，包括锥体外系运动障碍、感觉神经性听力丧失、眼球运动障碍和牙釉质发育异常。

3、暂时性脑病

胆红素引起的神经系统损伤是可逆性的。

本病不具有传染性。

该病暂无权威的发病相关数据。

急性胆红素脑病主要见于TSB（总胆红素）>342μmo/L（20mg/dl）和（或）上升速度>8.5μmol/L（0.5mg/dl）、>35周的新生儿。

新生儿期，多数胆红素（包括结合胆红素和未结合胆红素）为衰老的红细胞被机体内的清除系统（单核-巨噬细胞系统）清除的过程中产生。正常情况下血中未结合胆红素会与白蛋白结合，形成结合胆红素，使之不易进入中枢系统。在某些异常因素的影响下，结合胆红素的形成会受到阻碍，未结合胆红素能够进入中枢神经系统，从而引起胆红素脑病。

1、结合胆红素形成异常

（1）低血白蛋白水平、窒息、酸中毒、感染、早产和低血糖等，可显著降低胆红素与白蛋白结合率。

（2）游离脂肪酸、静脉用脂肪乳剂和某些药物，如磺胺、头孢类抗生素、利尿剂等也可竞争性影响胆红素与白蛋白的结合。

2、其他

也有说法认为胆红素进入脑内是胆红素的产生超过血液与组织间的正常缓冲能力、血脑屏障的破坏增加了中枢神经系统对胆红素的通透性等因素引起。

胆红素脑病是新生儿溶血病最严重的并发症，患儿在未发生溶血而未引起胆红素脑病时主要表现为黄疸，即皮肤、巩膜颜色较黄。发生胆红素脑病后，患儿出现一个进展性的病情变化，临床上可为第一期~第四期四个阶段（前三期为急性胆红素脑病表现，第四期为慢性胆红素脑病表现），表现为嗜睡、抽搐、吸吮无力等表现。部分患者可仅出现隐匿性的神经发育功能障碍。

1、第一期

表现为嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等，偶有尖叫和呕吐。持续约12~24小时。

2、第二期

出现抽搐、角弓反张和发热（多与抽搐同时发生）。轻者仅有双眼凝视，重者出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，可出现角弓反张。此期约持续12~48小时。

3、第三期

吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复。此期约持续2周。

4、第四期

出现典型的核黄疸后遗症表现。

（1）手足徐动：经常出现不自主、无目的和不协调的动作。

（2）眼球运动障碍：眼球向上转动障碍，形成落日眼。

（3）听觉障碍：耳聋，对高频音失听。

（4）牙釉质发育不良：牙呈绿色或深褐色。

（5）其他：可能留有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等后遗症。

5、胆红素所致的神经功能障碍

除上述典型的胆红素脑病外，临床上也可仅出现隐匿性的神经发育功能障碍，而没有典型的胆红素脑病或核黄疸临床表现，称为胆红素所致的神经功能障碍（BIND）或微小核黄疸；临床可表现为轻度的神经系统和认知异常、单纯听力受损或听神经病变谱系障碍（ANSD）等。

本病可影响多个系统，具体的表现详见上述典型症状。

1、新生儿出现皮肤、巩膜黄染，持续不退。

2、伴喂养困难、哭闹不安。

3、出现嗜睡等其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

一般首诊科室为新生儿科，之后根据病情可能会需要神经内科、康复科等专科治疗。

1、提前预约挂号，并携带身份证、就医卡等。

2、本病需住院治疗，要给患儿准备一次性尿布、奶瓶等必需品。

3、转诊儿童医院时，如有相关病历、检查报告、化验单等务必携带。

4、患儿家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、患儿有什么异常？持续多长时间了？

2、患儿症状有没有随着时间加重？

3、患儿出生多长时间？

4、患儿出生时有没有早产、窒息、感染等症状？

5、患儿之前治疗过吗？如何治疗的？效果如何？

1、我的孩子情况严重吗？能治好吗？

2、我的孩子为什么会出现这种情况？

3、我的孩子需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、孩子回家后我该怎么护理？

8、需要复查吗？多久一次？

新生儿出现皮肤巩膜黄染、精神萎靡、吮奶无力等情况需立即从产科转入新生儿科诊治。儿科医生一般首先会进行全身查体，特别是皮肤黏膜以及神经系统查体，之后会安排包含胆红素水平测定在内的生化检测，血常规、血型等检查。若患儿已出现慢性胆红素脑病后遗症期表现，医生除了全面查体外一般还会安排头颅MRI、脑干听觉诱发电位等检查。

医生通过视触叩听的方式对患儿进行肌张力、肌力、呼吸音、呼吸频率等体格检查。

1、胆红素水平测定

胆红素是引起本病的根本原因，需要严密监测，多次测定。

2、其他

怀疑溶血病患者，需要完善血常规、血型、网织红细胞、Coombs试验等相关检查。

脑干听觉诱发电位（BAEP）是指起源于耳蜗听神经和脑干听觉结构的生物电反应，常用于筛查胆红素脑病所致的听神经损伤。因BAEP属无创、客观检查，适用于胆红素脑病的早期诊断及进展监测。

1、BAEP在胆红素急性神经毒性中出现最早，是监测病情发展的敏感指标，也可是唯一表现。

2、血清胆红素增高对中枢神经系统的毒性作用可通过观察BAEP的Ⅰ、Ⅱ、V波的波峰潜伏期及Ⅰ~Ⅲ、Ⅲ~V波的峰间潜伏期的延长来判断。

3、急性期BAEP的改变也可随及时治疗、血清胆红素水平下降而好转。

头颅MRI对胆红素脑病诊断有重要价值，胆红素的神经毒性作用部位具有高度的选择性，最常见的部位是基底神经核的苍白球。

1、胆红素脑病急性期头颅MRI可出现双侧苍白球对称性T₁加权高信号，这是特征性表现。

2、数周或数月后上述T₁加权高信号逐渐消失，恢复正常；若在相应部位呈现T₂加权高信号，即是慢性胆红素脑病（核黄疸）的改变，提示预后不良。

出生1周内的新生儿，有重度高胆红素血症，特别是当高危因素（如早产、溶血症、缺氧、酸中毒、感染）存在时，一旦出现神经系统异常表现，应考虑胆红素脑病。辅以头颅MRI，如有特征性部位影像学证据可确诊。诊断时应注意与新生儿缺血缺氧性脑病进行鉴别。

新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）于生后12小时内出现意识障碍、肌张力减低，以及惊厥，可与胆红素脑病相混淆。但HIE主要有围生期窒息史，且黄疸并不一定严重。影像学以脑水肿为著，于CT可见皮层出现双侧弥漫性低密度区；脑室脑沟及半球裂隙变窄或消失等；于MRI可见双侧大脑半球片状、广泛分布的T₂W₁呈信号增高影。仔细询问母亲孕产史、结合皮肤黏膜体征和不同影像学特征可以鉴别。

胆红素脑病的治疗原则是尽可能快速降低血胆红素水平，以减轻、阻止进一步脑损害。同时，应针对引起高胆红素血症的病因进行积极治疗。光照疗法、换血疗法和药物疗法均能降低血清胆红素。

1、保持安静，给予充分的能量摄入。

2、对出现惊厥的患儿医生会适时给予抗惊厥药物制止惊厥，并酌情应用营养脑细胞药物等。

3、当出现中枢性呼吸衰竭时，维持生命一般采用呼吸支持手段。

4、纠正代谢性酸中毒。

根据患者的具体情况可在医生的指导下使用白蛋白、苯巴比妥、免疫球蛋白等药物。

白蛋白、苯巴比妥、免疫球蛋白

本病一般不需要进行手术治疗。

1、换血疗法

换血能换出血中大量胆红素，纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭；可用于新生儿溶血病预防胆红素脑病的发生。

2、光照疗法（光疗）

光疗是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。光疗有发热、腹泻和皮疹等副作用，但多不严重，可继续光疗，或在暂停光疗后可自行缓解；当血清结合胆红素>68μmol/L（4mg/dl），并且血清丙氨酸氨基转移酶和碱性磷酸酶增高时，光疗可使皮肤呈青铜色即青铜症，此时应停止光疗，青铜症可自行消退。此外，光疗时应适当补充水分。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病预后多不佳。急性胆红素脑病患儿痉挛期如无积极治疗可因急性呼吸衰竭或反复抽搐而死亡。有严重神经体征的婴儿多死亡，存活者（慢性胆红素脑病患儿）多遗留严重脑损害，偶见经2~3个月后仅有轻度异常的病例。

胆红素脑病可导致患儿出现脑瘫、耳聋、智力低下。脑瘫患儿生活无法自理，因为不自主的肌肉运动、不同程度的肌张力增高等让移动身体、玩耍、交流、吃饭甚至睡觉都受影响。肌张力增高又常常会引起身体不同部位的疼痛。

部分患者经积极的治疗，有一定治愈的可能。

本病难以根治。

患儿病情进展到第四期，可留有手足徐动、听觉障碍、眼球运动障碍、牙釉质发育不良、脑瘫、智能落后等并发症。

由于胆红素脑病患儿基本都留有不同程度的后遗症，必须在出院后进行系统的早期干预、进行早期康复训练，同时可以进行一些日常生活活动的训练。家长在照护患儿时，也应学会一些如何照护患儿的相关技巧。

1、手足徐动型脑瘫患儿需要专业的康复师或物理治疗师给予长期、专业的康复训练，神经发育学治疗法，治疗不同程度的姿势肌紧张、相反神经支配、自律姿势反应异常、挛缩与变形等。

2、日常生活活动（ADL）训练是脑瘫患儿康复不容忽视的重要部分，包括进食训练、大小便训练、穿脱衣服训练、梳洗训练等。

3、家长在照护患儿时，须学会一些相关技巧，如患儿被抱起时，双手往往合在一起，家长抱患儿时要把患儿双腿靠拢，关节屈曲后，尽量接近胸脯。把患儿维持好这一姿势后，家长把他抱在胸前，也可抱在身体的一侧。

除非病情危重，否则鼓励母乳喂养；即便出现喂养困难，仍最好继续哺喂。如因高胆红素血症患儿需要住院进行光疗，可用配方奶替代母乳进行喂养。

对于高胆红素血症的新生儿来说，仍鼓励母乳喂养，即便出现喂养困难，仍最好继续哺喂，如果实在没有足够的母乳，可用配方奶替代，喂养量参照正常新生儿的喂养量。如果患儿出生24~48小时内出现嗜睡，则不要喂奶，除非出现脱水或体重减轻过多。

患儿应避免食用蚕豆等引发溶血的食品。

若患儿已有手足徐动型脑瘫等后遗症，在给患儿喂食时，首先要注意的是正确的姿势。患儿在母亲的怀里处于半卧位，其头部搁在母亲的胳膊肘上，肩背部由母亲的前臂承托住，患儿的双手放在身体的前面，整个身体姿势显得相对对称，这样孩子全身的肌张力可相对正常些，喂食也比较容易进行。患儿可能存在摄食障碍，避免在仰卧位进食，家人可用肩部控制患儿竖颈或者让患儿坐在矫正椅上将颈部控制好。

对高胆红素血症患儿进行早期干预是预防急慢性胆红素脑病的要点。光照疗法、换血疗法和药物疗法均能降低血清胆红素。输注白蛋白或血浆可减少游离胆红素。及时治疗窒息、低血糖、酸中毒和感染可减少未结合胆红素引起胆红素脑病的危险性。

1、产前预防

做好产前检查，尽量预防早产和难产。预防孕妇感染、治疗孕妇疾病，对疑有溶血病史者，可监测孕妇血清抗体滴定度、置换血浆、服用苯巴比妥、做好换血应有准备。临产前不可滥用维生素K及磺胺类等药物。

2、产后预防

（1）新生儿尤其是早产儿不宜使用维生素K3、磺胺类、水杨酸盐、吲哚美辛等药物。因此，预防新生儿感染不宜用磺胺异噁唑或某些头孢类等药物。

（2）若黄疸发生早，进展快者密切监测血清胆红素水平，并及早给予治疗。

（3）合并症的诊治：当存在低氧血症、低血糖、酸中毒时，可影响血-脑屏障通透性，需及时纠正。