二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣的合并疾患

二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣的合并疾患又称三瓣膜病变，是一种较为少见的联合瓣膜病变类型，三尖瓣病变多是在二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变基础上发展而来。本病的特点是病程长、心肌损害严重，表现为左、右心功能均受累，患者可出现心悸、气急、咳嗽、心绞痛、食欲不振、恶心等症状。

通常在二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变的基础上，根据三尖瓣病变的性质分类：

1、二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变合并三尖瓣功能性关闭不全。

2、二尖瓣和主动脉瓣双病变合并三尖瓣器质性病变。

无传染性。

二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣的合并疾患是一种较为少见的联合瓣膜病变类型。

多见于风湿性心脏病患者。

二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣的合并疾患的病因以风湿性心脏病最常见，另外，退行性变和感染性心内膜炎等也可以导致二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣的合并疾患。若三瓣膜均为器质性病变，其病因几乎均为风湿性。

1、二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变合并三尖瓣功能性关闭不全

病因主要为风湿性。三尖瓣病变几乎都是继发于二尖瓣和主动脉瓣病变之后，主要与肺动脉高压和右室扩大所致的三尖瓣环扩大有关。

2、二尖瓣和主动脉瓣双病变合并三尖瓣器质性病变

其病因几乎均为风湿性的，偶尔二尖瓣和主动脉瓣病变为风湿性，而三尖瓣病变为感染性心内膜炎。

二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣的合并疾患的临床表现是各个病变瓣膜产生的临床表现的综合。二尖瓣和主动脉瓣病变主要表现为左心功能不全和动脉供血不足；而三尖瓣病变主要产生以右心功能不全和体循环静脉系统淤血为主的症状和体征。其程度主要取决于各个病变瓣膜的严重程度及其联合方式。

1、左心功能不全的表现

主要由二尖瓣和主动脉瓣病变所致，主要有心悸、气急、咳嗽、咯血、疲劳、乏力等。

2、动脉供血不足的表现

如存在明显主动脉瓣狭窄或关闭不全，可致冠状动脉供血不足，产生心绞痛；若致脑动脉供血不足可产生眩晕或昏厥等。

3、右心功能不全的表现

主要表现为体循环静脉系统淤血症状，当出现肝、胃肠道淤血、体内水钠潴留时，可出现肝区隐痛或腹胀、食欲不振、恶心、嗳气与下肢水肿等；若伴有心源性肝硬化，则可出现黄疸、牙龈出血和鼻出血等。

1、心力衰竭

左心衰导致不同程度的呼吸困难、倦怠乏力、运动耐量下降等；右心衰时会引起全身特别是下肢和腹部水肿等。

2、心脏性猝死

这是最严重的症状之一，多见于严重主动脉瓣狭窄和（或）关闭不全者。部分患者在死亡前并没有任何表现，但有时在死亡前的1小时会出现胸痛、感觉心跳得厉害（心悸）、呼吸困难等表现。

3、其他

还可能出现左心房血栓及血栓栓塞、冠状动脉病变、多发性大动脉炎等其他多种并发症。

一般可至心血管内科就诊；需手术治疗者可至心脏外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能有一些检查需要空腹，请提前咨询医生，做好禁食准备。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、可以将目前所服用的药物进行整理，必要时可携带药盒。

5、提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的症状或体征是什么时候开始的？

2、从发病以来，症状或体征有没有加重？什么情况会出现加重呢？

3、您有没有心脏疾病史？

4、您现在有没有在服用什么药物呢？

5、您有没有风湿性心脏病家族遗传史呢？

6、您有没有经过治疗？治疗效果怎么样呢？

1、我的症状严重吗？

2、是什么引起了我的症状？

3、我需要做什么检查呢？

4、我需要住院治疗吗？大概需要住多久？

5、整个治疗过程，大概需要多少费用呢？医保能报销吗？

6、能不能治好呢？会不会复发？

7、疾病进展可能发生什么呢？

8、会不会遗传呢？

9、日常生活中我应该怎么护理呢？

患者出现心悸、气急、咳嗽、心绞痛、食欲不振、恶心等症状，应及时就医。就医后，医生首先会对患者进行体格检查，初步了解患者的病变情况。之后可能会建议患者行心电图、超声、胸部X线、心导管检查及心血管造影等检查，进一步明确诊断。

1、心脏触诊

抬举性冲动以心前区为主，在一些双室肥大显著的青少年患者中可出现左侧胸壁隆起，明显高于右侧胸壁。

2、心脏叩诊

左、右侧心腔均可有明显扩大。

3、心脏听诊

通过心脏听诊闻及的心率、心律、心音、杂音等，初步了解心脏病变情况。可在各瓣膜的听诊区闻及相应的收缩期和舒张期杂音，在二尖瓣和主动脉瓣听诊区多为双期杂音，在三尖瓣听诊区（胸骨左缘第4、5肋间或剑突下）主要为收缩期杂音，舒张期杂音少见。

4、其他

三尖瓣明显关闭不全者，可见明显的肝脾肿大、下肢水肿、腹胀、腹水以及颈静脉怒张、搏动等表现。

风湿性心脏瓣膜炎患者血清抗链球菌壁多糖抗体（ASP）升高，且持续时间较长，在无瓣膜损害的风湿热患者ASP水平较低，有助于明确病因。

心电图可将心脏的电活动显示为纸上的描记曲线，有助于了解心脏病变情况及诊断心律失常。

1、胸部X线

胸部X线平片检查可以了解心脏的大小、轮廓等病变。

2、超声

（1）M型超声可观察各瓣膜瓣叶的活动状态，测定各心腔、壁及大血管内径或厚度，从而可定性分析各瓣膜病变的类型，定量分析各心腔、大血管的大小和心功能的变化。

（2）二维超声可获得多个不同方位心脏和大血管的切面，动态了解各瓣膜的活动情况、病变严重程度、各心腔内径和房室壁厚度。

（3）多普勒超声和彩色多普勒血流显像，可进一步了解各瓣膜、心腔和大血管的血流频谱特征、血流的方向、速度、性质、来源和时相，定量分析瓣膜狭窄或关闭不全的严重程度，各心腔大血管的压力及跨瓣压差。

（4）经食管超声心动图可获得体表超声所不能获得的切面，并能在很大程度上减少两个瓣膜病变间的相互干扰，对二尖瓣和主动脉瓣病变可做出灵敏和精确的判断，尤其是对术中二尖瓣或主动脉瓣成形效果的即时评价有重要价值。

3、心导管检查及心血管造影

有时定量诊断较困难，需结合心导管检查及心血管造影进行综合分析和判断。可了解瓣膜病变情况，有助于诊断瓣膜狭窄或关闭不全。

一般根据患者有风湿性心脏病、退行性变、感染性心内膜炎等病史，出现心悸、气急、咳嗽、心绞痛、食欲不振、恶心等症状，并结合抗链球菌壁多糖抗体、心电图、超声、胸部X线、心导管检查及心血管造影等辅助检查结果，即可明确诊断。

二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣的合并疾患是心脏瓣膜病中最严重的病变组合类型之一，目前外科手术是治疗三瓣膜病变的唯一有效的方法。

1、强心药物

心力衰竭明显者，常可应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺，持续或间断静滴以利心功能的改善。

2、利尿药物

有明显体内水钠潴留或心力衰竭症状患者，可口服或静注氢氯噻嗪等利尿剂治疗。

3、血管扩张剂

以急性关闭不全病变为主的患者，术前进行硝普钠或硝酸甘油静脉滴注，可减轻心脏前、后负荷，是术前治疗纠正心力衰竭的重要措施。

4、抗凝血药物

合并心房颤动或冠心病患者，可服用华法林或阿司匹林、氯吡格雷等药物。但必须注意手术前应及时停服，改用肝素或低分子肝素抗凝。

多巴胺、多巴酚丁胺、氢氯噻嗪、硝普钠、硝酸甘油、华法林、阿司匹林、氯吡格雷、肝素

1、瓣膜置换术

辦膜置换术是切除病变的瓣膜将新的生物瓣膜或机械瓣膜置入心脏的手术。

2、瓣膜成形术

瓣膜成形术是在保留患者的瓣膜结构的基础上对瓣膜病变进行修复。基本的手术方法包括将粘连的瓣叶交界分开、松解粘连的腱索、去除瓣叶的钙化病灶、去除过多的瓣叶、转移腱索、缩短延长的腱索、加固健索、恢复瓣叶的相互接触与对合、加固瓣环，达到恢复辦膜正常功能的目的。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用存在个体差异，具体与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣的合并疾患的预后与患者的年龄、病变类型、病情严重程度、基础身体状态、治疗方法的选择等多种因素有关。积极处理三尖瓣病变对改善三瓣膜手术的早期和远期手术疗效均有重要作用。若治疗不及时，可能导致心脏功能不全加重，发生心力衰竭等危重情况，严重者危及生命。

若诊治不当，随病情进展，可能出现心力衰竭等危重情况，严重者危及生命。

本病经及时有效的治疗，有助于缓解症状，改善心脏功能，提高生活质量，延长寿命。

二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣的合并疾患患者的护理与预防、治疗同样重要，恰当且精心地护理，对本病患者的预后有积极的作用。

本病通常属于慢性、进展性疾病，治疗所需时间长，病人可能因此对治疗失去信心和耐心，不能积极有效地配合治疗。患者应该向医生咨询，了解疾病更多信息，建立治疗的信心；家属应关心、爱护患者，多与患者进行沟通，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗；为患者创造良好的环境，保证患者能够得到充分休息。

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药，避免疾病进展。

2、使用华法林等抗凝药物者，注意监测是否有黑便、鼻出血等出血或栓塞现象。

1、注意休息。至少休息6个月，3个月内勿负重，避免剧烈活动，逐步增加活动量，恢复工作。

2、长期卧床者要注意保暖和清洁，定期翻身，预防褥疮发生。

3、有心力衰竭者，每天详细记录出入液量，注意液体平衡。

4、注意保暖，防寒、防潮，预防上呼吸道感染。

5、女性患者应避孕或节育，避免加重心脏负担。

出院一周后门诊复査凝血功能、电解质，凝血功能稳定后2周、1个月、3个月、半年复査一次，最长时间不得超过半年。如有不适或异常，应及时就诊。

1、术后遵医嘱按时服用抗感染药物，保持手术伤口辅料处清洁干燥，避免感染，如手术刀口附近有红、肿、热、痛等炎症表现，应及时就医。

2、术后应注意观察引流液的颜色、量、性状，如发现引流出大量血性液体或引流管被较多血块堵塞，都应立即报告医生。

科学的饮食调理有助于疾病的恢复。应根据具体病情选择饮食，不可片面饮食，不要认为鱼、肉、鸡、鸭才有营养，而忽略了蔬菜、瓜果的益处，饮食应全面、均衡。

1、饮食要有节制，不可过量，三餐要定时、定量。

2、饮食宜清淡。

3、宜进高热能、高蛋白质饮食，如牛奶、蛋类、猪瘦肉、豆制品等。

4、宜多食新鲜蔬菜及水果，如白萝ト、芥菜、龙须菜、白菜、油菜、西红柿、苹果、枇杷、罗汉果等。

1、忌摄入过多食盐，以免造成严重的水肿，从而增加心脏负担。

2、忌食油腻厚味食物，如动物脂肪、黄油、奶油等食物，上述食物富含饱和脂肪酸，可引起血液胆固醇上升。

3、忌食酸性食物，酸性食物可使胃酸分泌增加，加之抗风湿药物多刺激胃黏膜，易诱发消化道溃疡。

4、避免暴饮暴食，避免摄入过多的酒精。

本病暂无有效预防措施，以下方法可降低本病发病风险：

1、预防上呼吸道感染，如已感染，积极治疗。

2、劳逸结合，适当进行体育锻炼，增强抵抗力。

3、合理饮食，适量限制钠盐，切忌食用盐腌制品，减少高脂肪饮食，戒刺激性饮食和兴奋性药物。

4、如需拔牙或做其他小手术，术前应采用抗生素预防感染。

5、有风湿性心脏病家族遗传史的人，要注意门诊随访。

6、患有风湿热的人，应积极治疗，避免累及心脏。