反流性肾病

反流性肾病（reflux nephropathy，RN）是膀胱-输尿管反流和肾内反流引起的肾实质性疾病。本病为慢性进展性疾病，临床以发热、夜尿、多尿等主要表现。通过临床表现、影像学检查即可诊断。轻度患者可经药物治疗，内科治疗无效患者考虑手术治疗。患者早期诊断治疗预后良好，如不及时纠正和治疗，可发展为慢性肾衰竭，预后不良。

本病无传染性。

1、本病发病率为0.1%～10%，学龄儿童中发病率约为0.3%。

2、反流性肾病在我国较为常见，本病占终末期肾衰竭的12%。

目前无权威文献报道，死亡率尚待完善。

1、本病好发于女性，男女之比为1∶4。

2、好发于婴幼儿及儿童。

反流性肾病的确切发病机制目前尚不完全清楚，可能与尿液反流关系极大。包括膀胱-输尿管反流、肾内反流。引起尿液反流的因素与尿路感染、尿流动力学改变、免疫损伤和间质血管病变、遗传等因素有关。

1、膀胱-输尿管反流

正常排尿时，膀胱肌肉收缩压迫膀胱壁内输尿管斜行段而使其关闭，从而防止由于排尿时膀胱内压力增高，而引起尿液反流，起到单向性瓣膜作用。当此机制有缺陷时，便可发生膀胱-输尿管反流。

（1）原发性膀胱-输尿管反流：最为常见，多见于小儿，为膀胱黏膜下输尿管段的先天性异常。

（2）继发性膀胱-输尿管反流：是继发于多种原因所致的膀胱颈或尿道梗阻，如免疫损伤、血管病变、尿动力学改变。

2、肾内反流

膀胱-输尿管反流引起的肾内反流的部位即为后来瘢痕形成的部位。膀胱-输尿管反流引起肾内反流及肾瘢痕可受一些因素影响，如年龄、尿路感染、膀胱-输尿管反流的严重程度、肾乳头类型及有旧瘢痕者易形成新瘢痕。

3、遗传

原发性膀胱-输尿管反流常有家族性倾向。膀胱-输尿管反流患者家属中本病发生率约为15%，而嫡系亲属患膀胱-输尿管反流或反流性肾病的人群中52%在排尿性尿路造影时可见膀胱-输尿管反流。国外研究表明，携带HLAAW19和AW29抗原者，可能是本病发生的高危人群。有学者认为显性单基因遗传及环境因素综合所致可能性大。

携带HLAAW19和AW29抗原者，可能是本病发生的高危人群。

反流性肾病起病隐匿，多随尿路感染反复发作而逐渐加重，临床早期多无自觉症状，或仅以反复发作的尿频、重复排尿、排尿困难、遗尿、腰痛为特征；中晚期则以多尿、夜尿、乏力、腰痛、贫血、恶心呕吐、头晕等为主要表现。本病可并发双侧肾小球病变后发展为慢性肾衰竭。

1、尿路感染

尿路感染（尿频、尿急、尿痛和发热）为本病最常见的临床表现，严重时表现为典型的急性肾盂肾炎。

2、蛋白尿

蛋白尿可为反流性肾病的首发症状，但一般是在严重瘢痕形成数年后才出现，蛋白尿的出现提示已有肾小球病变，为预后不良的指征。

3、妊娠高血压

妊娠高血压可为女性反流性肾病的首发症状。约有4%严重妊高征的患者发生反流性肾病。

4、夜尿、多尿

夜尿、多尿为肾浓缩功能异常表现。

5、慢性肾衰竭表现

慢性肾衰竭表现可有贫血、高血压、氮质血症等，一般肾衰的发病年龄在35岁以下。

6、其他表现

本病其他症状还可有遗尿史、肾结石、镜下或肉眼血尿等。

本病起病隐匿，多随尿路感染反复发作而逐渐加重。

本病可并发肾小球病变，出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压、急性肾衰竭等表现。

患者体温超过39℃时，家属可用湿毛巾擦拭患者手心、脚心、腋下等部位进行降温。

1、突然出现高热。

2、患者出现其他紧急情况。

以上均须及时急诊处理，应及时拨打急救电话或急诊处理。

1、反复出现尿频、重复排尿、排尿困难、遗尿、腰痛。

2、出现多尿、夜尿、乏力、腰痛、贫血、恶心呕吐、头晕。

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上需及时就医咨询。

1、患者突然高热应及时到急诊科就诊。

2、患者出现多尿、夜尿等症状请及时到肾内科就诊。

1、就诊时携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对腰部进行体格检查，着宽松易于暴露的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、准备好想要咨询的问题。

1、您今年多大？

2、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

3、您的夜尿、多尿症状什么情况下会缓解？什么情况下会加重？

4、您之前有患过什么疾病吗？做过什么检查吗？

5、您有去其他医院治疗过吗？有吃过医生开过的药或者自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

6、您的直系亲属有过相似的症状吗？

1、现在能明确的诊断吗？是否需要住院？

2、导致我出现这些夜尿、多尿的病因是什么？还有其他可能的原因吗？患者的情况严重吗？

3、我需要做哪些检查？需要多久出检查结果？

4、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

5、都有哪些治疗方法？这些治疗方法有风险吗？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、日常生活中需要注意哪些事项？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

患者出现发热、多尿、夜尿等症状时需及时就医。就医时，医生首先会检查生命体征，之后询问病史，做体格检查，结合患者临床表现可能建议做细菌培养、尿常规、排尿期膀胱尿路造影、B超、放射性核素检查、静脉肾盂造影、肾活检等检查。

医生会检查患者的血压、脉搏、呼吸频率以及体温，同时观察患者是否有急性面容并与患者进行交谈，观察患者神志是否清楚。反流性肾病患者可能会出现血压高、体温高的体征。

1、尿常规检测

白细胞计数增多，隐血阳性，出现红细胞及蛋白，提示尿路感染。

2、细菌培养

尿细菌培养阳性，提示细菌感染。

肾活检：是诊断反流性肾病的重要方法。病理变化可见患肾缩小，肾盂肾盏扩张，皮质变薄，肾两极表面可有局灶性瘢痕。光镜下可见肾小管萎缩，肾间质纤维化，有淋巴细胞浸润，晚期可见肾小球局灶性硬化，免疫荧光可见部分肾小球内有IgM、IgG、C₃沉积，电镜可见内皮下电子致密物。

1、排尿期膀胱尿路造影

（1）检查意义

排尿期膀胱尿路造影是膀胱-输尿管反流诊断与分级的金标准。将无菌造影剂注入充盈膀胱，排尿过程中摄片，观察有无输尿管反流。该检查可同时测量膀胱压力和尿液流率，记录反流时的膀胱容量和肾内反流。

（2）检查结果

国际反流研究委员会将排尿期膀胱尿路造影分为5级。

①Ⅰ级：尿液反流只达到输尿管。

②Ⅱ级：尿液反流到输尿管肾盂及肾盏，但无扩张，肾盏形态正常。

③Ⅲ级：输尿管轻度或中度扩张和（或）扭曲，肾盂轻度或中度扩张，但无或仅有轻度肾盏变钝。

④Ⅳ级：输尿管中度扩张和（或）扭曲，肾盂中度扩张，肾盏锐角完全消失，但大部分肾盏尚保持乳头压迹。

⑤Ⅴ级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盂、肾盏严重扩张，大部分肾盏看不到乳头压迹。

2、B超检查

因该法简便、无创，常作为反流性肾病的首选筛查方法。

（1）超声检查可观察肾解剖全貌，探测肾盂、肾盏及输尿管的扩张程度和其他异常。

（2）彩色多普勒超声还可提示输尿管的开口位置。

3、放射性核素检查

放射性核素检查可直接或间接检测膀胱输尿管反流，还可通过静态肾显像检测反流性肾病的肾瘢痕，核素检查包括直接法放射性核素膀胱造影及间接法即静脉注射放射性核素膀胱造影。此检查比排尿期膀胱尿路造影更敏感，且可连续成像，患者接受放射量小，较适于儿童检查。肾瘢痕检测因其无创性、高敏感性、高特异性而被视为诊断急性上尿路感染和慢性肾损伤、肾瘢痕的金标准。

4、静脉肾盂造影

静脉肾盂造影是诊断反流性肾病的传统方法，可清楚显示肾脏大小及皮质厚度，观察肾盂、肾乳头外形。杵状肾盂对应肾皮质菱缩，不规则瘢痕形成是反流性肾病的典型标志，但该法在肾功能受损后不宜采用。

反流性肾病患者多数具有典型的发热、多尿、夜尿等症状，根据临床表现、实验室检查、影像学检查即可确诊。本病通常需要与泌尿系感染、梗阻性肾病、慢性肾小球肾炎相鉴别。

1、反流性肾病诊断要点

（1）反复发作的尿路感染。

（2）排尿性膀胱造影见有膀胱输尿管反流（成人有时不存在）。

（3）造影肾盂肾盏扩张变形。

（4）肾体积缩小，皮质变薄。

（5）有慢性间质性肾炎的特点。

2、膀胱-输尿管反流临床分期

（1）Ⅰ级尿液反流只达到输尿管的下1/3段。

（2）Ⅱ级尿液反流到输尿管，肾盂及肾盏，但无扩张，肾盂穹窿正常。

（3）Ⅲ级输尿管轻度或中度扩张及（或）扭曲，肾盂中度扩张，但无或仅有轻度肾盂变钝。

（4）Ⅳ级输尿管中度扩张，肾盂锐角完全消失，但大部分肾盏保持乳头压痕。

（5）Ⅴ级输尿管严重扩张和扭曲，肾盂肾盏严重扩张，大部分肾盏不能看见乳头压痕。

1、泌尿系感染

泌尿系感染临床多有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。如为肾盂肾炎，尿常规除有红细胞、白细胞、脓细胞外，可有尿蛋白，但肾盂造影无尿液反流，无肾盂积水，也无肾功能减退及肾脏瘢痕形成等症状与体征。

2、梗阻性肾病

严重的梗阻性肾病难以与反流性肾病所致病变相区别，但B超、放射线、CT等检查可发现梗阻性肾病的梗阻病灶，及时摘除肿瘤、去除结石等梗阻原因后，泌尿系形态可恢复正常。

3、慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎以病程迁延、蛋白尿或伴有水肿、高血压、肾功能不全等为特征，放射核素检查无膀胱输尿管反流，输尿管及肾盂肾盏扩张，肾盂无瘢痕形成等形态学改变。

反流性肾病的治疗主要是针对膀胱输尿管反流、感染、后期肾衰的治疗，主要目的是控制尿液反流、消除或控制感染以及预防肾衰的进一步发展。原则是早期治疗和综合治疗。

患者发病期间应注意个人卫生，多饮水，定期排空膀胱。

1、长程低剂量抑菌治疗

每晚睡前排尿后口服单一剂量抗生素。可选用复方新诺明、氧氟沙星阿莫西林、呋喃妥因、头孢菌素等。第一、第二、第六周作中段尿培养，如有复发则重新开始治疗，至于疗程目前仍未有定论，一般主张在儿童用至青春期或反流消失后一年，成人至少用一年以上。

2、控制高血压

高血压可加重肾病进展及肾功能恶化，控制高血压是长期治疗方案的一个重要组成部分。可选用血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利和（或）血管紧张素Ⅱ受体阻断剂洛沙坦。

复方新诺明、氧氟沙星阿莫西林、呋喃妥因、头孢菌素、卡托普利、洛沙坦

儿童的严重反流应尽早手术治疗，对成人膀胱-输尿管反流是否手术治疗，目前仍有争议，成人膀胱输尿管反流除非为重度且反复发作的肾盂肾炎，经内科治疗无法控制者才考虑手术治疗。如有蛋白尿者一般不宜手术治疗。

1、手术适应证

（1）重度反流尤其是双侧反流，内科保守治疗4年反流仍持续存在或有进行性肾功能减退或有新瘢痕形成。

（2）反复尿路感染，尤其有发热症状的爆发性感染，经内科治疗4个月反流无改善。

（3）输尿管口呈高尔夫洞穴样改变。

（4）可用手术纠正的先天性异常或尿路梗阻。

2、手术方法

（1）输尿管再植入术：本手术通过延长输尿管，恢复膀胱输尿管连接处功能，阻止反流发生。常用的手术方式均需切开膀胱。也可在膀胱外重建输尿管后膀胱肌层达到抗反流目的，不需切开膀胱。对Ⅰ～Ⅳ级膀胱输尿管反流，输尿管再植术的手术成功率高达92%～98%，但Ⅴ级反流行输尿管再植术后，仍有19%患者反流持续存在。

（2）内镜输尿管下注射术：本术式通过膀胱镜将生物填充物注入膀胱输尿管开口黏膜下，以阻止尿液反流。

本病受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

医生首先会判断患者是否有危及生命的情况，先稳定生命体征。其次针对症状由重到轻进行处理。尿路感染急性期应做尿培养，根据药敏试验结果选用合适抗生素治疗。

反流性肾病的预后与发病年龄、反流程度、医疗干预程度、有无高血压和蛋白尿、肾瘢痕形成及肾功能水平有关。本病反流程度小于Ⅱ级者可自愈，需积极就医接受治疗。反流程度为Ⅳ～Ⅴ级、反复或持续尿路感染、合并高血压、蛋白尿>2g/d者预后不良，可进展至终末期肾衰竭。及时就诊，反流程度低的患者经过规范化治疗后本病可根治，反流程度高的患者有复发性。

反流程度为Ⅳ～Ⅴ级、反复或持续尿路感染、合并高血压、蛋白尿>2g/d者预后不良，可进展至终末期肾衰竭。

本病反流程度小于Ⅱ级者可自愈，需积极就医接受治疗。

患者及时就诊，多数可以达到临床治愈。

暂无大样本数据支持。

患者经过规范化治疗后可根治。

本病有复发性。

良好的心理护理对疾病的康复有重要的意义，家属应多关心、安慰患者，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时应遵医嘱用药、养成良好的生活习惯，在日常生活中远离可致病因素或做好有效防护，定期复查，防止疾病进展或复发。

1、心理特点

（1）本病发病过程中会出现夜尿、多尿，因此患者容易出现焦虑、自卑心理。

（2）病情恶化会让患者产生绝望心理。

2、护理措施

（1）患者家属应鼓励患者，缓解患者焦虑状态，积极配合治疗及护理工作。多关心、体贴患者，帮助患者，增强患者治疗信心。

（2）患者本人应该给予医护足够的自信，积极配合治疗。

1、抗生素建议在饭后一小时左右服用，减少对胃肠道黏膜刺激作用，减少出现胃肠道不适症状的风险。

2、一定要足疗程使用抗生素，但是不可以长期、大量使用，以免细菌耐药性的发生。

3、警惕抗生素过敏情况的发生。

4、使用降血压药物时，应及时监测血压。

5、遵医嘱按要求服药，在用药过程中如有不适及时告知医护人员。

6、不随意增减剂量，避免应用肾毒性药物。

1、应规律生活，建立合理的生活制度，保证睡眠充足，避免过度劳累。

2、保持精神愉快，可参加适量的健身运动，增强免疫力，在日常生活中远离致病因素或做好有效防护。

本病有加重或肾衰竭的可能性，需要对各器官系统持续监测。

1、当患者出现反复发热、腰痛、尿痛等症状，意味着病情加重。

2、当患者病情好转后又出现发热、腰痛、尿路感染等症状时，怀疑疾病复发，需及时就医。

遵医嘱复诊，便于医生监测治疗是否有效和病情是否进展，以便随时调整治疗方案。

1、保持患者床单的整洁、干燥、尿液污染及时更换。

2、患者的引流管应妥善固定，防止脱出。

3、家属注意观察引流管的量、性状、颜色，如有异常及时报告给医生。

4、患者敷料浸湿应及时报告医生更换。

5、患者术后20分钟内禁排小便。

6、患者应多饮水，家属注意观察患者24小时尿量、尿色、尿流速度。

7、患者应注意保暖，避免感冒。

8、患者应保证充足的睡眠，注意生活规律，勿劳累过度，合理饮食。

正确的饮食可以防止疾病的进一步进展，同时也可以帮助患者身体尽快恢复至正常状态，患者应该重视饮食护理。

1、饮食规律，定时进餐，避免盲目节食。

2、患者最初仅可进食流质、半流质，以后视胃肠功能改进情况，再予以普通饮食。一旦消化吸收功能和肾功能恢复，即可给予高蛋白、高热量和高维生素饮食，以促进康复。

3、饮食应多样化，力求荤素搭配，注意饮食营养均衡，可改善和增强体质，预防感染。

4、对晚期患者采用低蛋白饮食疗法，以减低肾衰竭的进行性发展。

1、患者在使用抗素期间需严格戒烟、戒酒、忌辛辣、油腻、刺激性食物，服用头孢类抗生素后饮酒会发生双硫仑样反应，表现为急性心衰、呼吸困难、惊厥乃至死亡。

2、避免食用海鲜、牛肉、羊肉、萝卜、榴莲等，此类食物降低组织免疫功能，不利于炎症性疾病的恢复。

3、患者在疾病尚未控制的时候应严格控制蛋白质摄入量，避免加重肝肾代谢的负担。

1、预防感染

对防止肾脏新的瘢痕形成有重要意义。注意个人卫生，多饮水，补入充足水分，避免便秘，定时排空膀胱尿液以减轻膀胱内压力及减少膀胱残余尿。

2、定期体检

对有家族史的婴幼儿应常规检查是否有膀胱-输尿管反流和肾内反流的存在，以便早期治疗。