非ST段抬高心肌梗死

非ST段抬高心肌梗死（not-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）又称非ST段抬高型心肌梗死，主要是由于动脉粥样斑块破裂、糜烂引起冠状动脉供血急剧减少，所供血的心肌严重、持久缺血，而导致的部分心肌坏死（一般在心内膜下），是心肌梗死的一种类型。临床表现为突发胸痛，但不伴有ST段抬高。本病与不稳定型心绞痛统称为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征。严重者甚至可出现晕厥、休克、心力衰竭等，从而危及患者的生命安全。

不会传染。

非ST段抬高心肌梗死较ST段抬高心肌梗死少见。

本病常见于合并有各种并发症的老年人。

有报道称，目前非ST段抬高心肌梗死的比例在逐年增加。

多数非ST段抬高心肌梗死的发生是由于在不稳定冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上，血小板聚集、并发血栓形成、冠状动脉痉挛收缩、微血管栓塞，导致急性或亚急性心肌供氧的减少和缺血加重。但也有少数患者没有冠状动脉粥样硬化的基础。

1、冠状动脉粥样硬化

由于不良饮食习惯等原因导致供应心脏血液的冠状动脉血管内血液粘稠度增加，进而形成粥样斑块附着在血管壁上。当斑块体积过大不能稳定地固定在血管壁上时，在一些诱因的影响下斑块很容易引起溃破，伴或不伴有血管收缩，随后血小板血栓附着于血管壁，引起冠脉血流量突然严重下降，从而导致急性或亚急性心肌供氧的减少和缺血加重，最终造成心肌坏死。

2、其他非动脉粥样硬化的原因

如外伤、大动脉夹层、动脉炎、栓子栓塞、先天性异常、导管操作并发症等。

以下因素可能增加心梗的发病风险：

1、吸烟、长期接触二手烟。

2、有冠心病、高血压、高血脂、高胆固醇、糖尿病。

3、体型肥胖、缺乏体育锻炼。

非ST段抬高心肌梗死主要表现为胸痛，部位和性质与心绞痛相似，为胸骨后或心前区压榨性、烧灼性疼痛或憋闷感，可向颈部、下颌、左上肢内侧、背部及上腹部放射。常伴有冷汗、恶心、腹痛、呼吸困难、晕厥等症状。

1、疼痛较心绞痛剧烈，程度类似ST段抬高心肌梗死，一般在静息时发生，可为初次胸痛发作，也可发生在原有心绞痛患者，胸痛发作突然加重并在静息时发作。疼痛持续时间一般>20分钟，含服硝酸甘油不缓解。

2、胸痛剧烈者可伴恶心、呕吐、出汗、心悸、气促、眩晕等。

3、部分患者疼痛部位不典型，无胸痛，仅表现为上腹痛、颈部或下颌痛。还有少数患者无明显疼痛，而以呼吸困难、极度乏力、晕厥、休克就诊，多见于高龄、糖尿病或合并心力衰竭者。

本病可并发心律失常、心力衰竭、心源性休克等。

情况危急、症状严重者须及时到急诊科就诊。病情稳定者，可就诊于心血管内科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、就诊时一般需常规进行听诊器听诊和心电图检查，建议患者穿相对宽松的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、建议安排家属陪同就诊。

6、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？之前有没有心脏病的诊断？出现胸痛的症状多久了？有没有服用什么药物？

2、之前出现过这种情况吗？发作之前都做过什么？

3、冠心病怎么治疗的？目前有使用什么药物吗？

4、还有哪些不适症状？

5、既往还有什么疾病史？血压、血脂、血糖控制得如何？

6、平时是否有吸烟、饮酒的习惯？每天的量是多少？

7、饮食情况如何？是否经常吃高脂肪、高糖、高盐的食物？

1、这是什么病？是什么原因导致的？

2、病情严重吗？有没有生命危险？

3、需要做什么检查？

4、都需要怎么治疗？需要手术吗？

5、需要治疗多久？能治好吗？

6、平时有什么需要注意的？

7、我还有其他疾病，会和治疗冲突吗？

8、需要复查吗？多久一次？

医生首先会对患者进行视诊、触诊、听诊、血压测量等体格检查，以初步了解病情。之后根据患者情况，可进行血清心肌标志物检查、X线、超声心动图、放射性核素检查、磁共振成像、选择性冠状动脉造影、心电图等检查。必要时，还可考虑进行24小时动态心电图监测等。

1、视诊

医生会密切观察监测患者的生命体征、患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安等心源性休克表现。

2、触诊

医生触及患者腹部、四肢，以初步了解患者有无肝大、下肢水肿等。

3、听诊

医生立于患者左侧，用听诊器在患者肺部、心脏听诊区域依次听诊，以了解是否存在肺部啰音、心率加快、心脏杂音等。

4、血压测量

患者可能需要常规进行血压测量，对于判断危险性的高低有帮助。如患者出现收缩期低血压（收缩压<100mmHg），伴心动过速（心率>100 次/分）和呼吸窘迫提示可能发生心源性休克。

1、血清心肌标志物检查

心脏肌钙蛋白（cTn）T及I较传统的CK和CK-MB（肌酸激酶同工酶）更为敏感更可靠。根据最新的欧洲和美国心肌梗死新定义，在症状发生后24小时内，cTn的峰值超过正常对照值的99个百分位需考虑非ST段抬高心肌梗死的诊断。

2、其他

有时根据临床需要，需行血常规、红细胞沉降率（简称血沉）、炎性标志物检测、血生化等检查，以帮助明确是否存在其他少见病因。

1、心电图

（1）检查意义：心电图不仅可帮助诊断，而且根据其异常的范围和严重程度可提示预后。症状发作时的心电图尤其有意义，与之前心电图对比，可提高诊断价值。若心电图改变持续12小时以上，则提示非ST段抬高心肌梗死的可能。

（2）检查结果：可出现ST段压低≥0.05mV和（或）T波倒置，除ST段压低外，胸导联T波明显对称性倒置≥0.2mV也高度提示急性心肌缺血。ST-T有动态演变过程，在数小时至数天内T波倒置逐渐加深再逐渐变浅，有的可在数日或数十日后逐渐恢复至正常。

2、24小时动态心电图监测

必要时，可考虑进行24小时连续心电监护，以发现无症状或心绞痛发作时的ST段改变。

1、X线

胸部X线有助于发现心脏大小、是否存在肺水肿等情况。

2、超声心动图

（1）检查方法：医护人员将超声探头放于患者心前区，在显示屏上观察心脏结构及其动态变化。

（2）检查意义：根据超声心动图上所见的室壁运动异常可对心肌缺血区域作出判断，在评价有胸痛而无特征性心电图变化时，超声心动图可以帮助除外主动脉夹层。此外，该技术的早期使用可以评估心脏整体和局部功能、乳头肌功能不全和室间隔穿孔的发生。

3、放射性核素检查

（1）检查方法：医护人员将放射性核素作为显像剂注射到患者的静脉中，利用专业仪器对胸部进行扫描。

（2）检查意义：正电子发射计算机断层扫描（PET）可观察心肌的代谢变化，是目前唯一能直接评价心肌存活性的影响技术。单光子发射计算机断层显像（SPECT）进行心电图门控的心血池显像，可用于评估室壁运动、室壁厚度和整体功能。

4、磁共振成像（简称核磁，MRI）

磁共振成像对心肌显像具有时间与空间分辨率方面的优势，可评价室壁厚度、左室整体和节段性室壁运动。

5、选择性冠状动脉造影

（1）检查方法：医者利用血管造影机，通过特制定型的心导管经皮刺入下肢股动脉，沿降主动脉逆行至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。

（2）检查意义：冠状动脉造影能提供详细的血管相关信息，可明确诊断、指导治疗并评价预后。

医生一般根据典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变以及血清心肌标志物检查，可以做出非ST段抬高心肌梗死的诊断。冠状动脉造影仍是诊断本病的重要方法，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略有重要意义。

1、急性ST段抬高心肌梗死

尽管非ST段抬高心肌梗死的发病机制类似急性ST段抬高心肌梗死，但两者的治疗原则有所不同，因此需要鉴别诊断。急性ST段抬高心肌梗死通常比较严重，治疗强调早发现、早住院，并加强住院前的就地处理。而非ST段抬高心肌梗死的治疗主要是即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。非ST段抬高心肌梗死若未及时治疗可能进展呈ST段抬高心肌梗死。

2、不稳定型心绞痛

二者均以胸痛为典型的临床表现。但不稳定型心绞痛胸痛发作时间较短，一般<20分钟，心肌损伤标志物水平不高。

3、急性肺栓塞

二者均出现胸痛、呼吸困难、低氧血症和休克等症状。但急性肺栓塞除上述症状外，还可出现咯血并且有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图、超声心动图、肺动脉血管造影CT（肺动脉CTA）以及凝血功能检查可有助于二者的鉴别诊断。

4、主动脉夹层

二者均有突发剧烈的胸痛症状，严重时均可致心力衰竭。但主动脉夹层胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别。部分可累及冠脉开口致心肌梗死。经食管超声心动图检查、X线、增强CT或磁共振成像有助于二者的鉴别诊断。

5、急性心包炎

二者均可有较剧烈而持久的心前区疼痛。且急性心包炎心电图表现除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，易于心肌梗死混淆。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如急性心肌梗死严重。血清心肌标志物检查有助于二者的鉴别诊断。

6、非心源性疼痛

如胃病、胆囊疾病，胰腺炎、食管裂孔疝等，均有上腹部疼痛，与本病的胃肠道症状易混淆。但它们均无心电图改变及心肌损伤标志物升高。

非ST段抬高心肌梗死是具有潜在危险的严重疾病，其治疗主要有即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）两个目的。治疗主要包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。

1、患者应立即卧床休息，消除紧张情绪和顾虑，保持环境安静，可以应用小剂量的镇静剂和抗焦虑药物，约半数病人通过上述处理可减轻或缓解心绞痛。

2、对于有发绀、呼吸困难或其他高危表现患者，给予吸氧，监测血氧饱和度（SaO₂），维持SaO₂>90%。同时积极处理可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、发热、甲状腺功能亢进、贫血、低血压、心力衰竭、低氧血症、肺部感染和快速型心律失常（增加心肌耗氧量）和严重的缓慢型心律失常（减少心肌灌注）。

1、抗心肌缺血药物

主要目的是减少心肌耗氧量（减慢心率或减弱左心室收缩力）或扩张冠状动脉，缓解心绞痛发作。

（1）硝酸酯类药物

硝酸酯类药物扩张静脉，降低心脏前负荷，并降低左心室舒张末压、降低心肌耗氧量，改善左心室局部和整体功能。此外，硝酸酯类药物可扩张冠状动脉，缓解心肌缺血。

①心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油，必要时每间隔3-5分钟可以连用3次，若仍无效，可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。

②目前建议静脉应用硝酸甘油，在症状消失12-24小时后改用口服制剂。因为在持续静脉应用硝酸甘油24-48小时内可能会出现药物耐受。常用的口服硝酸酯类药物包括硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯等。

（2）β受体拮抗剂

主要作用于心肌的β受体而降低心肌耗氧量，减少心肌缺血反复发作，减少心肌梗死的发生，对改善近、远期预后均有重要作用。应尽早用于所有无禁忌证非ST段抬高心肌梗死的患者。少数高危病人，可先静脉使用，后改口服；中度或低度危险病人主张直接口服。

①建议选择具有心脏β₁受体选择性的药物，如美托洛尔和比索洛尔。

②艾司洛尔是一种快速作用的β受体拮抗剂，可以静脉使用，安全而有效，甚至可用于左心功能减退的病人，药物作用在停药后20分钟内消失。

（3）钙通道阻滞剂

可有效减轻心绞痛症状，可作为治疗持续性心肌缺血的次选药物。足量β受体拮抗剂与硝酸酯类药物治疗后仍不能控制缺血症状的病人可口服长效钙通道阻滞剂。对于血管痉挛性心绞痛的病人，可作为首选药物。

2、抗血小板治疗

（1）环氧化酶（COX）抑制剂

通过抑制COX活性而阻断血栓素A₂的合成，达到抗血小板聚集的作用，包括不可逆COX抑制剂（阿司匹林）和可逆COX抑制剂（吲哚布芬）。

①阿司匹林是抗血小板治疗的基石。如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有患者均应口服阿司匹林。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。

②吲哚布芬可逆性抑制COX-1，同时减少血小板因子3和4，减少血小板的聚集，且对前列腺素抑制率低，胃肠反应小，出血风险少，可考虑用于有胃肠道出血或消化道溃痛病史等阿司匹林不耐受病人的替代治疗。

（2）P₂Y₁₂受体拮抗剂

通过阻断血小板的P₂Y₁₂受体抑制ADP诱导的血小板活化。目前，我国临床上常用的P₂Y₁₂受体拮抗剂有氯毗格雷和替格瑞洛等。除非有极高出血风险等禁忌证，本病患者均建议在阿司匹林基础上，联合应用一种P₂Y₁₂受体抑制剂，并维持至少12个月。

（3）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂（GPI）

激活的血小板通过GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，导致血小板血栓的形成，这是血小板聚集的最后、唯一途径。常用药物包括阿昔单抗、替罗非班、依替非巴肽等。但目前各指南均推荐GPI可应用于接受PCI的患者和选用保守治疗策略的中高危患者，不建议常规术前使用GPI。

（4）环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂

主要包括西洛他唑和双嘧达莫。西洛他唑除有抗血小板聚集和舒张外周血管作用外，还具有抗平滑肌细胞增生，改善内皮细胞功能等作用，但在预防PCI术后急性并发症的研究证据均不充分，所以仅作为阿司匹林不耐受病人的替代药物。双嘧达莫可引起“冠状动脉窃血"，加重心肌缺血，目前不推荐使用。

3、抗凝治疗

除非有禁忌，所有患者均应在抗血小板治疗基础上常规接受抗凝治疗，根据治疗策略以及缺血出血事件风险选择不同药物。常用的抗凝药包括普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。

4、调脂治疗

他汀类药物在急性期应用可促使内皮细胞释放一氧化氮，有类硝酸醋的作用，远期有抗炎症和稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率。无论基线血脂水平，本病患者均应尽早（24 小时内）开始使用他汀类药物。少部分患者会出现肝酶和肌酶（CK 、CK-MM）升高等副作用。

5、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）

对于非ST段抬高心肌梗死的患者，长期应用ACEI能降低心血管事件发生率。如果不存在低血压（收缩压＜100mmHg或较基线下降30mmHg以上）或其他已知的禁忌证（如肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和已知的过敏），应该在24小时内给予口服ACEI，不能耐受ACEI者可用ARB替代。

硝酸甘油、硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯、美托洛尔、比索洛尔、艾司洛尔、阿司匹林、吲哚布芬、氯毗格雷、替格瑞洛/阿昔单抗、替罗非班、依替非巴肽、西洛他唑、双嘧达莫、普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。

本病的有创治疗主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）等冠状动脉血运重建术。

1、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

经皮冠状动脉介入术是指医生在患者已经堵塞的血管中介入特制的支架或球囊，利用支架或扩张后的球囊将已经脱落的斑块支起，重新使其稳定的手术治疗方法。随着PCI技术的迅速发展，其目前已成为本病患者血运重建的主要方式。

2、冠状动脉旁路移植术（CABG）

冠状动脉旁路移植术俗称心脏搭桥术，是医生取病人本身的血管（如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血的部位，以改善心肌血液供应。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

非ST段抬高心肌梗死的预后总体上与ST段抬高心肌梗死相似。且本病住院期间的死亡率低于ST段抬高心肌梗死，但其远期预后不良。长期的心血管事件发生率与ST段抬高心肌梗死接近。

1、非ST段抬高心肌梗死严重者可能会发生急性心肌梗死，甚至心源性猝死。本病急性期一般在2个月左右，在此期间发生心肌梗死或死亡的风险最高。

2、治疗后，仍然有发生心血管事件的风险。

经过及时有效的治疗干预，通常可使症状得到缓解，延长患者的生存时间。

本病可以再次发作。

患者要保持良好的心态，树立终身治疗的观念，积极配合治疗，做好病情监测，保持良好的生活习惯，不能过度疲劳，以取得最佳治疗效果，避免不良预后。

1、心理特点

患者经历非ST段抬高心肌梗死发作后，畏惧再次发作，且高额的治疗费用、出院后不能从事体力活动以及长期服药增加了家庭的负担。故而产生恐惧、焦虑、沮丧等消极情绪。

2、护理要点

（1）患者应保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。建议其进行阅读书籍、下棋等消耗体力少并且易集中注意力的活动。

（2）家属要给予患者鼓励和支持，并创造一个良好的身心休养环境，生活中避免对其施加压力。当病人出现紧张、焦虑或烦躁等不良情绪时，应予以理解并设法进行疏导，必要时争取病人工作单位领导和同事的支持。

1、本病用药多、用药久、药品贵，往往用药依从性低。患者应意识到遵医嘱用药的重要性，严格按医嘱服药，并注意药物的不良反应。

2、本病常需使用抗凝药，如因其他疾病就诊时，需告诉医生，避免造成不良后果。

1、发病12小时内应绝对卧床休息，家属尽量不要打扰。卧床休息及有效睡眠可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛。

2、病情稳定后，应早期活动，活动量的增加应循序渐进。

3、环境需要保持安静。

4、戒烟。

5、注意随天气变化适当增减衣物，以预防感冒。

6、保持大便通畅，养成定时排便的习惯，防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。必要时可使用缓泻剂。

做好心电图、血压、血脂、血糖监测，及时了解病情预后及危险因素。若有心悸胸闷等不适症状及时到医院复诊。

患者影遵医嘱定期返院进行复查，需携带上次发病时的病例及包括心电图、血清心肌坏死标志物与酶学检测等相关检查结果报告，以便医生更好地了解病情发展状况。

患者需禁食至胸痛消失，然后遵医嘱（一般为起病后4-12小时内）给予流质、半流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。心梗患者需忌烟忌酒，忌食过于油腻、刺激性食物。

1、患者可选用粗杂粮、脱脂奶、鱼类、瘦肉、大豆及其制品、各种蔬菜水果。

2、洋葱、海带、香菇、芹菜、木耳、大蒜均有降脂作用，可适量选用。

1、含脂肪多的食品，如油条、炸糕、油炸方便面、全脂乳、奶油，肥肉、动物内脏、动物油脂等。

2、含胆固醇高的食物，如鱼子、脑、肝、松花蛋等。

3、含高糖、高热量的食物，如冰淇淋、甜点心。

4、刺激性强的食物，如辣椒、芥末，高度酒、浓茶、咖啡等也应忌用。

以下措施可降低本病发病风险。

1、规律作息，保证充足的睡眠，避免熬夜。

2、坚持适量运动，健康成年人每周进行至少150min中等强度身体活动。

3、合理清淡饮食，多吃蔬菜水果，避免高糖高盐高脂。

4、戒烟限酒，避免二手烟。

5、保持心态平衡，学会释放压力，积极与家人朋友进行交流。

6、同时还要定期检测血压、血脂、血糖、体重，发现异常及时进行调整，将血压、血脂、血糖、体重等各项指标控制在目标范围内。

7、积极治疗冠心病、高血压、糖尿病等基础病。