腹部创伤

腹部创伤（Abdominal injuries）是指各种原因引起的腹壁或腹部脏器损伤，其发生率在平时约占各种损伤的0.4%~1.8%，临床表现根据损伤的程度差异较大，一般单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，可表现为受伤部位的疼痛，有时可见皮下瘀斑，如果为腹腔内脏器损伤，可有严重的腹痛和腹腔内出血，甚至发生休克、死亡。严重者主要以手术治疗为主，目前随着总体创伤救治能力的提高，腹部损伤的死亡率逐渐下降，预后越来越乐观。

根据损伤是否穿透腹壁以及腹腔是否与外界相通分类：

1、开放性损伤

（1）穿透伤

有腹膜破损者，腹腔与外界相通，称为穿透伤，多伴有内脏器官损伤。

（2）非穿透伤

没有腹膜破损者称为非穿透伤，也可伴有内脏器官损伤。

①贯通伤：其中投射物有入口和出口者，称为贯通伤。

②盲管伤：有入口，无出口者称为盲管伤。

2、闭合性损伤

可能仅局限于腹壁损伤，也可同时兼具有内脏器官损伤，腹腔与外界不相通。

3、医源性损伤

穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等各种治疗措施导致的腹部损伤。

无传染性。

腹部损伤发病率在平时占各种损伤的0.4%~1.8%。

战时在10%左右，非战伤死亡率在发达国家约3%~5%。

1、平时好发于交通事故伤，多见于司机。

2、战时好发于军人。

好发于经济交通较发达的地区。

近年来随着工矿和交通事故的骤增，腹部损伤的发生率逐年增多。

腹部损伤多因外伤引起，开放性损伤，常由刀刺、枪弹、弹片所引起；闭合性损伤，常由坠落、碰撞、冲压、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。有一些职业比如司机因交通事故可能会比普通人群有更大的发生率，军人因常年严格训练甚至战争等也更容易造成腹部损伤。

职业：如军人常因战争原因而引起腹部损伤；司机常因交通事故造成腹部损伤。

由于伤情的不同，腹部损伤后的临床表现可有很大的差异，从没有明显的症状体征到出现重度休克甚至处于濒死状态皆有可能出现，主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎，腹痛和压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失是最常见的症状和体征。

1、腹壁损伤

一般单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，可表现为受伤部位疼痛，局限性的腹壁肿胀，压痛或有时可见皮下瘀斑，其程度和范围并不随时间推移而加重或扩大。

2、肝、脾、胰腺、肾等实质性脏器破裂

主要表现为内出血，包括面色苍白，脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至出现休克，腹痛可呈持续性，脾损伤以后一般腹痛和腹膜刺激症（腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张）不明显、不严重，但肝破裂导致肝内胆管损伤、胆囊或胰腺损伤，腹膜刺激症和腹痛则较严重。在体征最明显处，一般是损伤所在。

3、胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器损伤

常有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，有时可有气腹，晚期可出现全身感染的表现，查体有压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激症明显。

1、肝破裂可并发肝脓肿。

2、胰腺损伤后常并发胰液漏或胰瘘，部分病例渗液被局限在网膜囊内未及时处理，日久可形成一个具有纤维壁的胰腺假性囊肿。

3、十二指肠损伤后处理不及时，可引起十二指肠瘘致感染、出血和脏器衰竭；结肠破裂后容易误漏诊，常导致严重的腹膜后感染。

1、右肝的损伤可伴随右肩部的放射痛。

2、脾的损伤可伴随左肩部的放射痛。

3、肝脾包膜下破裂可伴随有腹部的肿块。

4、肾脏损伤可伴随血尿。

5、腹膜后十二指肠破裂的患者，有时可能会伴有睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等现象。

1、若腹部损伤有开放性伤口应采取措施及时止血，可就地取材，比如干净的纱布、布巾等，对伤口进行初步包扎并固定后迅速拨打120或前往医院。

2、对有内脏脱出的患者，切忌强行将其回纳回腹腔，以免加重腹腔感染，可用洁净器皿覆盖脱出的脏器或用干净纱布经温水浸湿后覆盖保护，急送医院抢救。

1、出现开放性腹部损伤。

2、闭合性损伤，腹部持续疼痛不缓解，出现休克、意识丧失。

3、受伤后出现腹痛，伴有尿血、便血。

出现以上情况需及时拨打120就诊。

有严重的腹腔开放性损伤，出血不止，或者闭合性损伤，腹痛持续加重，甚至意识丧失、昏迷等，需及时拨打120或前往急诊科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要住院，准备好住院所需衣物等必须生活用品。

3、若有其他医院就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您受伤的时间，以及暴力的性质、大小、方向、速度和作用的部位？

2、您受伤后到就诊时的病情发展？

3、您是否有小便带血或者大便带血？

4、您是否有恶心、呕吐？

5、是否有药物过敏史？

1、我具体是哪个脏器受了伤？

2、我需要手术吗？

3、我以后会有后遗症吗？

4、我需要输血吗？输血有什么副作用？

5、以后需要复查吗？

患者出现交通事故、打架、坠落伤等各种外伤情况，应及时就医。就医时，医生首先会监测患者的生命体征，包括心率、呼吸、血压等，其次会根据具体受伤病史做出初步腹部损伤的诊断，之后可能还会建议做腹部X线、腹部彩超、血常规、淀粉酶测定、尿常规、腹部CT等，根据具体情况也可能会做腹腔穿刺，如不能明确诊断，也有可能建议做腹腔镜探查等。

1、主要是检查腹部有无压痛，一般压痛部位最明显处为损伤部位。

2、触诊腹部是否有肌紧张，空腔脏器破裂如胃、十二指肠破裂可有腹肌紧张的表现。

3、听诊器听肠鸣音，一般腹腔内出血，肠鸣音可减弱或消失。

4、直肠指检，直肠破裂直肠指检时指套上可有血迹。

1、血常规

红细胞、血红蛋白与血细胞比容下降，提示有大量出血。

2、血清淀粉酶或尿淀粉酶

升高提示胰腺损伤或胃肠道穿孔，或是腹膜后十二指肠破裂。

3、尿常规

血尿是泌尿系损伤的重要标志。

1、腹腔穿刺

穿刺点一般在腹部任何一个象限或者下腹的中线，伴有骨盆骨折者，一般在肚脐平面以上穿刺，如果穿刺抽出血液，不凝固者为腹腔积血，迅速凝固者为针头刺破血管的结果。若能抽出数毫升不凝血液，可以诊断为腹腔内出血。穿刺的液体可做具体生化分析，如细胞计数、细菌涂片及培养等，必要时可以做淀粉酶测定。

2、腹腔镜探查

目前已是很成熟的技术，主要用于临床难以决定是否需要剖腹的患者。医生可在腹腔镜直视下观察到腹部损伤的脏器，并直接给予手术处理。

1、腹部X线

有骨折的存在，提示有关脏器的损伤。腹腔内如果看到低密度游离气体，通常提示胃肠道（主要是胃、十二指肠和结肠）破裂，可表现为膈肌下新月形的低密度阴影。腹腔内有大量积血时，小肠大多浮动在腹部中央，肠之间的间隙增大。腹膜后血肿时，腰大肌的阴影消失。

2、血管造影

可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤，但其他检查方法未能证实者，可选择性血管造影。当实质性器官破裂时，可见造影剂外漏。

3、腹部CT

实质性脏器破裂，有腹腔内出血时，可见高密度影；空腔脏器破裂，可见低密度气体影，也可由肠内容物漏出。

4、腹部彩超

肝肾间出现无回声带，提示腹腔内出血。

医生会根据受伤史及体格检查做出初步诊断，在诊断的过程中可能会建议患者做血常规、尿常规、血尿淀粉酶、腹部CT、腹部彩超、血管造影、腹腔穿刺等检查，以明确腹腔脏器的损伤。如诊断仍不明确，可能会做腹腔镜探查以明确诊断并在镜下做手术处理。医生主要做腹腔内空腔脏器如胃、十二指肠、小肠等与实质性脏器如肝、脾、胰腺、肾脏的鉴别。

1、病史

包括受伤的时间，以及暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位，或受伤后到就诊时的病情发展经过等。

2、症状体征

出现以下情况之一时，考虑有腹腔内脏器损伤。

（1）早期出现休克。

（2）有持续性的腹痛，伴恶心、呕吐等消化道症状，并有加重的趋势。

（3）有固定的腹部压痛和肌紧张。

（4）呕血、便血或尿血。

3、实验室检查

（1）血常规：红细胞、血红蛋白与血细胞比容下降，提示有大量出血。

（2）血清淀粉酶或尿淀粉酶：升高提示胰腺损伤或胃肠道穿孔，或是腹膜后十二指肠破裂。

（3）尿常规：血尿是泌尿系损伤的重要标志。

4、影像学检查

（1）腹部X线：有骨折的存在，提示有关脏器的损伤。腹腔内出现气体，通常提示胃肠道（主要是胃、十二指肠和结肠）破裂。腹腔内有大量积血时，小肠大多浮动在腹部中央，肠之间的间隙增大。腹膜后血肿时，腰大肌的阴影消失。

（2）血管造影：当实质性器官破裂时，可见造影剂外漏。

（3）腹部CT：实质性脏器破裂，有腹腔内出血时，可见高密度影；空腔脏器破裂，可见低密度气体影，也可由肠内容物漏出。

（4）腹部彩超：肝肾间出现无回声带，提示腹腔内出血。

1、腹部损伤的鉴别诊断主要为鉴别是否有腹腔内脏器损伤。

一般有下列情况者，考虑腹腔内脏器损伤。

（1）早期出现休克。

（2）持续性腹痛，伴恶心、呕吐等消化道症状，并有加重趋势。

（3）有固定的腹部压痛和肌紧张。

（4）呕血、便血或尿血。

（5）腹腔内有积液、积血。

2、当确定由腹腔内脏器损伤时，应该鉴别是腹腔内何种脏器损伤。

（1）一般钝性打击更易造成实质性脏器破裂，而气浪或水波冲击主要伤及空腔脏器。

（2）暴力由前腹壁向脊柱方向碾压时，小肠、横结肠、十二指肠及胰腺可发生破裂甚至断裂。

（3）暴力表现为剪切形式，如突然减速引起的撕扯时，实质或空腔脏器均可以受伤，且多发生在其相对固定处的附近，如空肠的起始段和回肠末段以及实质器官的韧带附着处。

（4）暴力引起腔内压力突然升高，可以在该脏器的最薄弱部分如结肠中的盲肠发生胀裂。

（5）下胸部、肋骨骨折时容易伤及肝和脾；骨盆骨折，可合并直肠、膀胱、尿道的损伤。

以上损伤通过腹部彩超、腹部CT以及腹部X线等检查均可鉴别。

腹部损伤往往伴有腹部以外的合并伤，应全面权衡各种损伤的轻重缓急，维持呼吸道通畅，先处理威胁生命的合并伤，如气胸、颅内血肿及大出血等。腹部创伤有时伤情严重，失血迅速发生，休克者较多，应抓紧抢救的关键时段，遵循抢救生命第一，保全器官第二的原则。

1、输血输液，扩充血容量，维持有效循环，防止休克。

2、联合应用广谱抗菌药物预防或治疗可能存在的腹腔内感染。

3、未明确诊断病情前应禁食，对怀疑有空腔脏器破裂或明显的腹胀者应行胃肠减压，实施静脉营养。

4、对于腹痛剧烈的患者，病情明确者可酌情使用镇痛剂减轻症状，病情不明确者严禁应用镇痛剂，避免掩盖病情造成严重后果。

5、对非手术治疗期间，积极完善手术前的各项准备工作。

1、开放伤或怀疑胃肠道损伤者，应尽早开始抗生素治疗，以保证手术中有足够的血药浓度。

2、胃肠道中的细菌浓度，由位置结肠递增，主要是革兰阴性需氧菌和厌氧菌，后者又以在结肠中比例最高，故预防性使用抗生素应选择合理配伍，兼顾虚氧和厌氧两类细菌，例如用庆大霉素或阿米卡星加派拉唑林钠，或第二、第三代头孢菌素加甲硝唑。

3、休克者应首先快速输入生理盐水或平衡盐液，如乳酸钠林格。

庆大霉素、阿米卡星、派拉唑林钠、第二三代头孢菌素、甲硝唑、生理盐水、乳酸钠林格

已确诊为腹腔内脏器破裂者，应及时手术治疗。此外，非手术治疗者在观察期间出现以下情况的任何一种应立即终止观察，行剖腹探查术。

1、全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数增加，或红细胞计数进行性下降。

2、腹痛或腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大。

3、肠鸣音减弱消失或腹部逐渐膨隆。

4、膈下有游离气体。

5、积极抗休克治疗情况不见好转或继续恶化。

6、消化道出血者，其腹腔穿刺抽出气体、胆汁、胃肠内容物等。

7、直肠指检有明显触痛。

剖腹探查术是治疗腹腔内脏器损伤的关键手术，原则包括全面探查腹腔脏器，修补或切除病灶，充分引流积液等。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

1、在腹部损伤中，心肺复苏是压倒一切的任务，其中解除气道梗阻是首要的任务，如果窒息不能解除伤员可在短时间内死亡。

2、其次要迅速控制明显的外出血，处理开放性气胸，同时要建立畅通的输液通道，快速输入生理盐水，尽快恢复循环血容量，控制休克。

腹部损伤患者的预后与患者的年龄、全身情况以及腹部具体的损伤情况有关。腹部损伤后，救治时间越早死亡率越低，大血管、胰、十二指肠、结直肠损伤后果一般较严重，损伤脏器越多，死亡率越高，损伤脏器越严重，预后越不佳。

腹部损伤常伴有内脏损伤，若损伤脏器为实质性脏器或血管时可引起出血，严重者大出血可致死；若损伤脏器为空腔脏器时，可引起腹膜炎而危及生命。

脾被膜下破裂，因被膜完整，出血量受到限制，临床上可无明显出血征象而不易被发现，最终血肿可被吸收。

部分患者通过积极的手术治疗可获得临床治愈。

暂无大样本数据研究。

根据腹腔损伤情况的不同，可采取手术或者是非手术治疗。

本病为外伤性疾病，一般不会复发。

良好的日常护理对疾病的康复有重要的意义。家属应多关心、安慰患者，同时患者应遵医嘱用药，养成良好的生活习惯，并定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、一般心理护理

对于保守治疗的患者，家属应关心患者，主动向医生了解疾病的转归，并向患者解释，使患者解除焦虑与恐惧心理，增强战胜伤病的信心，积极的配合治疗。

2、手术前患者心理护理

（1）家属耐心听取患者的意见和要求，并向医生了解后协助医生阐明手术的必要性和安全性。

（2）家属及时向患者提供有关手术的信息，可向医生咨询手术的过程，以及术中、术后可能使用的医疗设施及可能出现的不适感。

（3）家属、朋友及时探视，增强患者治疗疾病的信心，减轻术前恐惧，鼓励患者学习减轻术前焦虑的常用行为控制技术，如放松训练等，最大限度的减轻患者的术前焦虑。

3、手术后患者心理护理

（1）麻醉清醒后，家属立即向患者反馈手术的有利信息，给予鼓励和支持。

（2）家属应了解患者疼痛情况，及时反馈给医生，给予镇痛药减轻疼痛；通过心理疏导，帮助患者克服消极情绪。

（3）有的患者消极情绪的产生是因为评价手术疗效的方法有误，因此家属和患者应及时咨询医护人员，正确认知术后康复过程。

1、庆大霉素用药过程中可引起听力减退、耳鸣等耳毒性反应，应警惕。

2、阿米卡星有一定的肾毒性，患者可出现血尿、血肌酐升高等，需及时监测肾功能。

3、头孢菌素可引起过敏反应，应用前需皮试，用药过程中须严格检测，如有不适立即停药。

4、在用药过程中患者应严格遵医嘱用药，不能擅自调整药物的用量或停药。

5、密切关注自身病情变化，一旦出现严重不良反应，及时告知医生调整治疗药物，避免耽误治疗。

患者应该学会自我护理，保持良好的、乐观的心理状态，科学合理饮食，遵医嘱用药。在身体条件允许情况下循序渐进开展功能训练，最大限度恢复生活和工作，并定期复诊。

患者需随时观察切口的愈合情况，注意手术切口有无感染以及渗血、渗液等，并注意肠道功能的恢复情况，如有无肛门排气等，如有不适，及时告知自己的主管医生。

遵医嘱定期门诊复查，以观察有无疾病的复发。如有腹痛、肛门停止排气排便等情况，需及时就诊。

1、全麻未清醒者给予去枕平卧位，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅。

2、全麻清醒或硬膜外麻醉患者平卧6小时，血压平稳后可以改为半卧位，鼓励患者多翻身活动。

3、术后需继续胃肠减压，待肠蠕动功能恢复以后，拔出胃管后，可以逐步经口进食。

4、观察伤口辅料有无渗血、渗液；保留腹腔引流管的患者，要观察引流管有无折叠、受压，避免引流管脱落，如有异常，及时报告主管医师。

人类通过饮食行为获取营养，维持机体正常功能，合理的饮食习惯，能治病防病，对疾病的恢复有益，而不合理的饮食习惯会导致疾病。科学的饮食可以保证人体的正常运转，虽然饮食并不能治疗本病，但合理的科学饮食可以在一定程度上促进疾病的恢复。

1、均衡饮食

饮食成分均衡，食物多样化。

2、合理的加工方法

不同烹饪方式对食物中成分的影响不同，焖煮会令绿叶蔬菜中所含硝酸盐还原成亚硝酸盐，而后者是致癌物质；油炸产生大量的致癌物质，因此油炸食品被世界卫生组织评为10大垃圾食品之首；勾芡多加醋少加碱会增加食物的保护层，避免维生素破坏。手术患者可适当增加优质蛋白饮食，如鱼类，促进伤口愈合。

3、良好的进食方式

三餐搭配合理，早吃好，午吃饱，晚餐要吃得少；少吃多餐，饮食宜缓，细嚼慢咽，有利于消化，反之则会增加胃的负担；同时要避免不良饮食习惯，例如不吃早餐、暴饮暴食、挑食禁食、进食时从事其他活动。

4、量入为出

根据体力消耗状况，合理安排饭量，以坐姿为主的工作属于轻体力劳动，热量消耗很低，在均衡膳食的前提下，要减少碳水化合物的摄入，保持低脂低热饮食。因疾病消耗，手术患者可适当增加饮食。

5、其他

术后可进食者，患者宜进食易消化的食物，以流食、半流食为主，可逐渐过渡到普食。

术后应禁食，待肠蠕动功能恢复、拔除胃管以后可逐步进流食。

1、遵守交通规则，注意驾驶安全。

2、对于高空作业人群做好防护措施，防止坠落。

3、远离正在施工的工地，避免高处坠落物砸伤。

4、避免打架斗殴，遵守社会规则。