肝细胞癌

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是一种起源于肝细胞的恶性肿瘤，其病因尚未完全明确，可能与病毒性肝炎、黄曲霉毒素、肝纤维化、遗传因素以及某些化学致癌物质等有关。本病起病隐匿，早期临床症状常不明显，随着病情的发展，患者可出现肝区疼痛、黄疸、进行性消瘦、食欲缺乏、乏力等症状。早期接受治疗，预后一般较好；若未及时治疗，可出现肝性脑病、上消化道出血等并发症，病情严重者可危及生命。

根据肿瘤直径大小，可将肝细胞癌分为微小肝癌、小肝癌、大肝癌和巨大肝癌。

1、微小肝癌

是指肿瘤最大直径≤2cm。

2、小肝癌

是指2cm＜肿瘤最大直径≤5cm。

3、大肝癌

是指5cm＜肿瘤最大直径≤10cm。

4、巨大肝癌

是指肿瘤最大直径＞10cm。

无传染性。

肝细胞癌在全球恶性肿瘤发病率中列第6位，但暂无权威的发病相关数据。

本病多见于中年男性。

肝细胞癌的病因和发病机制尚未完全明确，可能是多因素协同作用的结果。根据目前流行病学调查发现，肝细胞癌的发病多认为与病毒性肝炎、黄曲霉毒素、肝纤维化、遗传因素以及某些化学致癌物质等有关。

1、病毒性肝炎

乙型肝炎病毒（HBV）及丙型肝炎病毒（HCV）和肝细胞癌发生有关。HBV的DNA序列和宿主细胞的基因序列同时遭到破坏或发生重新整合时，会使癌基因激活和抑癌基因失活，从而发生细胞癌变。HCV致癌机制与HCV序列变异相关，HCV通过序列变异逃避免疫识别而持续感染肝细胞，引起肝脏长期炎症，肝细胞坏死和再生反复发生，从而积累基因突变，破坏细胞增殖的动态平衡，导致细胞癌变。

2、黄曲霉毒素

流行病学研究发现，粮食受到黄曲霉毒素污染严重的地区，人群肝细胞癌发病率高，而黄曲霉毒素的代谢产物之一黄曲霉毒素B₁，能通过影响ras、P53等基因的表达而引起肝细胞癌的发生。

3、肝纤维化

酒精性肝病及非酒精性脂肪肝后肝纤维化、肝硬化等表现为肝纤维化的疾病，与肝细胞癌的发生可能有关。

4、遗传因素

在肝细胞癌的高发区，有家族性聚集现象，提示肝细胞癌具有遗传的倾向，但是尚待进一步研究证实。

1、长期接触氯乙烯、亚硝胺类、偶氮芥类、苯酚、有机氯农药等化学物质。

2、长期饮用污染水、藻类异常繁殖的河沟水。

3、长期饮酒和抽烟可增加患肝细胞癌的危险性。

4、血吸虫及华支睾吸虫感染。

肝细胞癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。一旦出现症状和体征，疾病多已进入中、晚期，患者可表现为肝区疼痛、黄疸、乏力、消瘦以及消化道症状。部分患者可出现肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血、继发感染等并发症。

1、肝区疼痛

肝区疼痛是肝细胞癌最常见的症状，多呈右上腹持续性胀痛或钝痛，与癌肿生长、肝包膜受牵拉有关。如病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩或右背部。

2、黄疸

一般出现在肝细胞癌晚期，主要表现为皮肤、巩膜的黄染。

3、消化道症状

患者可有食欲减退、消化不良、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等表现，可由肿瘤压迫、腹水、胃肠道淤血及肝功能损害而引起。

4、全身性表现

患者可出现进行性消瘦、发热、乏力和营养不良等症状。部分患者可呈恶病质，表现为极度的消瘦与虚弱。

1、肝性脑病

肝性脑病是肝细胞癌终末期最严重的并发症，一旦出现肝性脑病，常提示预后不良。

2、上消化道出血

肝硬化导致的肝细胞癌患者，常因门静脉高压性胃病合并凝血功能障碍而有广泛的上消化道出血。

3、肝癌结节破裂出血

肝细胞癌组织坏死、液化可致自发破裂或因外力而破裂。癌结节破裂可局限于肝包膜下，产生局部疼痛；如包膜下出血快速增多则形成压痛性血肿；也可破入腹腔引起急性腹痛、腹膜刺激征和血性腹腔积液，大量出血可致休克、死亡。

4、继发感染

肝细胞癌患者因长期消耗或放、化疗等，抵抗力减弱，容易并发肺炎、自发性腹膜炎、肠道感染和真菌感染等。

1、伴癌综合征

伴癌综合征是癌肿本身代谢异常或肝细胞癌患者机体内分泌或代谢异常而导致的一组综合征，表现为自发性低血糖症、红细胞增多症；其他罕见的有高钙血症、高脂血症等。

（1）自发性低血糖症：多表现为心悸、面色苍白、出汗虚弱等症状。

（2）红细胞增多症：患者可出现头痛、眩晕、皮肤和黏膜红紫等表现。

（3）高钙血症：表现为疲乏无力、精神异常、恶心、便秘或骨痛等症状。

（4）高脂血症：患者可出现肢体乏力或活动后疼痛。

2、转移灶症状

（1）转移至肺可引起咳嗽、咯血。

（2）骨转移可引起局部疼痛或病理性骨折。

（3）颅内转移可出现头痛、呕吐、视物模糊等症状。

1、突然出现剧烈腹痛。

2、出现休克、昏迷等症状。

3、出现其它危急情况。

以上均需紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、右上腹持续性疼痛。

2、伴有皮肤、巩膜黄染。

3、伴有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。

4、伴有发热、消瘦、乏力等全身症状。

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均需及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者可就诊于急诊科。

2、病情平稳的患者可就诊于肿瘤科或肝胆外科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等证件。

2、医生可能会对患者进行腹部检查，需要穿着宽松衣物，方便检查。

3、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

4、若近期若使用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

1、您目前都有哪些症状？什么时候出现的这些症状？

2、您是否有过肝炎、肝硬化病史？

3、您有没有接触过乙肝病毒携带者？是否输过血？

4、您平时抽烟、喝酒吗？多长时间了？

5、您的工作是什么？是否长期接触有害化学物质？

6、您饮用的水质如何？

7、您是否去过别的医院就诊？接受治疗了吗？治疗效果如何？

1、我这是什么病？什么原因引起的？

2、我这个病严重吗？影响寿命吗？

3、我需要怎么治疗？要做手术吗？

4、具体治疗费用怎么样？在不在医保报销范围？

5、在以后的生活及工作中，我需要注意什么？

6、我需要复查吗？多久复查一次？

患者出现肝区疼痛、黄疸、不明原因的消瘦等症状时，需及时就医。就医后，医生一般首先会进行体格检查，初步了解病情。之后根据具体情况，可能建议患者做腹部超声、增强CT/MRI、数字减影血管造影、肝癌标志物检查、肝穿刺活组织检查等，以进一步明确诊断。

1、视诊

医生会观察患者的皮肤、黏膜有无黄染，以及黄染的严重程度。

2、触诊

医生会对患者肝脏进行触诊，了解肝脏的质地以及有无增大、压痛等异常情况。肝细胞癌的患者肝脏呈进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛，肝脏增大突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满。

3、叩诊

检查患者腹部是否出现移动性浊音，判断有无腹腔积液。

肿瘤标记物检测有利于肝细胞癌的诊断、治疗效果的评估和随诊监测。

1、甲胎蛋白（AFP）

甲胎蛋白（AFP）是诊断肝细胞癌特异性的标志物，现广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果及预测复发。

2、其他肝细胞癌标志物

血清岩藻糖苷酶（AFu）、γ-谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ（γ-GT₂）、异常凝血酶原（DCP）、磷脂酰肌醇蛋白多糖-3（GPC3）、高尔基体蛋白73（GP73）等有助于甲胎蛋白（AFP）阴性的肝细胞癌的诊断和鉴别诊断。

肝穿刺活体组织检查：医生会在超声（US）或CT引导下细针穿刺取少部分肝脏组织，并将组织样本送到病理科进行检查。此方法是确诊肝细胞癌的最可靠方法，但属于创伤性检查，且偶有出血或针道转移的风险，只有当非侵入性检查未能确诊时，医生才会根据实际情况考虑应用。

腹腔镜检查：对于肿瘤位于肝脏表面，经过各种检查仍不能确诊者，医生会采用一种微创的方式，用腹腔镜通过创口伸入腹腔内，对肝脏表面进行探查。

1、超声检查（US）

超声检查（US）是目前肝细胞癌筛查的首选方法，具有方便易行、价格低廉及无创等优点，能检出肝内直径＞1cm的占位性病变。利用多普勒效应或超声造影剂，了解病灶的血供状态，并有助于引导肝穿刺活检。

2、CT

CT的分辨率远远高于超声，图像清晰且稳定，能全面客观地反映肝细胞癌的特性，是肝细胞癌诊断的常规手段。CT增强扫描可清楚地显示肝细胞癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度以及与肝内胆道的关系。同时可以判断门静脉、肝静脉以及下腔静脉是否存在癌栓、肝门和腹腔淋巴结是否存在转移、肝细胞癌是否侵犯邻近器官都具有重要价值。还可通过显示肝脏的形态、有无腹水判断是否合并肝硬化及其严重程度。

3、磁共振成像（MRI）

MRI具有高组织分辨率和多参数、多方位成像等特点，且无辐射影响，而且对肝细胞癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等病变的鉴别亦有较大帮助。另外，MRI对判断肿瘤与血管的关系、观察肿瘤内部结构及坏死等状况优于CT，可作为CT检查后的重要补充手段。

4、数字减影血管造影（DSA）

当增强CT/MRI对疑为肝细胞癌的小病灶难以确诊时，经选择性肝动脉行DSA检查是诊断的重要补充手段。对于直径1-2cm的小肝细胞癌，肝动脉造影可以更精确地作出诊断，正确率＞90%。

5、正电子发射计算机断层成像（PET-CT）、发射单光子计算机断层扫描（SPECT-CT）

可提高诊断和评判疾病进展的准确性。

医生会详细询问患者肝病、饮酒以及吸烟等相关病史，结合肝区疼痛、黄疸、食欲不振、进行性消瘦等症状，一般可作出初步诊断。体格检查、影像学检查、肝癌标志物检查、肝穿刺活组织检查有助于明确确诊。在诊断过程中，需排除肝硬化结节、肝脓肿、肝包虫病等疾病。

1、肝硬化结节

有些肝细胞癌患者，病灶呈大小、数目不等的癌结节，需与肝硬化结节相鉴别。增强CI/MRI见病灶动脉期强化，呈快进快出，诊断为肝细胞癌；若无强化，则考虑为肝硬化结节。

2、肝脓肿

肝脓肿主要表现为发热、肝区疼痛、压痛明显，与肝细胞癌症状容易混淆。但肝脓肿患者血常规中白细胞计数和中性粒细胞升高，超声检查可发现脓肿的液性暗区。必要时在超声引导下做诊断性穿刺或药物试验性治疗以明确诊断。

3、肝包虫病

早期无明显症状，随着病情发展可出现黄疸、上腹部胀满等类似肝细胞癌的症状。但肝包虫病患者常有牧区生活和接触病犬等生活史。

肝细胞癌对化疗和放疗不敏感，常用治疗方法包括手术切除、肝移植、血管介入、射频消融术等。早期诊断、早期采用以手术切除为主的综合治疗，是提高肝细胞癌长期治疗效果的关键。

1、对于晚期肝细胞癌患者，医生会给予相应的支持治疗，包括积极镇痛、纠正贫血、纠正低白蛋白血症、加强营养支持。

2、适当的运动可以增强患者的免疫功能。

1、靶向药物

靶向药物可以杀伤癌细胞，以达到治疗的目的，但是仅适用于有特定基因或靶点的人群。分子靶向药物多激酶抑制剂索拉非尼，是目前唯一获得批准治疗晚期肝细胞癌的分子靶向药物。主要不良反应有乏力、手足皮疹、痤疮和腹泻等。

2、抗病毒药物

对于HBV/HCV相关性肝细胞癌的患者，可以通过抗病毒药物抑制HBV/HCV的复制，延缓肝细胞癌的进展，提高患者的生存质量，延长生存周期。抗HBV的药物主要包括核苷（酸）类似物和聚乙二醇干扰素两大类。近年来，直接抗病毒药物的发展十分迅速，已经成为改善HCV相关性肝细胞癌预后的重要治疗措施。

3、免疫检查点抑制剂

此类药物能够有效识别和杀死癌细胞，常用的药物包括帕博利珠单抗和纳武利尤单抗，主要适用于化疗失败后的患者。

4、保肝药物

肝细胞癌患者在自然病程中或治疗过程中可能会伴随肝功能异常，应及时适当地使用具有抗炎、降酶、抗氧化、解毒、利胆和肝细胞膜修复保护作用的保肝药物，如异甘草酸镁注射液、甘草酸二铵、复方甘草酸苷、双环醇、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸、多烯磷脂酰胆碱、乌司他丁等。这些药物可以保护肝功能、提高治疗安全性，降低并发症和改善生活质量。

5、其他

针对有症状的骨转移患者，可使用双磷酸盐类药物。

索拉非尼、帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、异甘草酸镁注射液、甘草酸二铵、复方甘草酸苷、双环醇、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸、多烯磷脂酰胆碱、乌司他丁、氟尿嘧啶、多柔比星、甲氨蝶呤。

1、肝切除

肝切除是传统的根治性治疗方法。肝切除会将肝脏肿瘤和周围的部分肝组织切除，但是此类手术仅适用于肝功能较好、术中肿瘤能完整切除者。一般在手术前，医生通常会让患者进行影像学检查，来评估手术能否完全清除癌细胞。术后患者可能会感到疼痛不适、虚弱、疲劳、腹泻以及饱胀感等不良反应。

2、肝移植

由于同时切除肿瘤和硬化的肝脏，因此可以获得较好的长期治疗效果。但若肝细胞癌已有血管侵犯及远处转移（常见肺、骨），则不宜行肝移植术。

1、放疗

放疗是放射治疗的简称，属于姑息性治疗手段，分为外放疗和内放疗。

（1）原理：外放疗是利用放疗设备产生的射线（光子或粒子）从体外对肿瘤照射。内放疗是利用放射性核素，经机体管道或通过针道植入肿瘤内。

（2）适应证：肿瘤局限但因肝功能不佳不能进行手术切除、肿瘤位于重要解剖位置而无法手术切除、或拒绝手术者；术后残留病灶；易导致并发症（胆管梗阻、门静脉和肝静脉瘤栓）的局部病灶；存在淋巴结、肾上腺以及骨转移者。

（3）并发症：放射治疗的并发症分为急性期（治疗期间）及放疗后期（放疗后4个月内）肝损伤。急性期肝损伤往往可逆，易修复；放疗后期肝损伤常不可逆，一旦发生，死亡率高。

2、化疗

化疗是化学药物治疗的简称，通过化学药物杀死癌细胞或阻止其生长。常用的化疗药物有氟尿嘧啶（5-FU）、多柔比星、奥沙利铂等，用药方式包括口服和静脉输注。

1、肝动脉栓塞（TAE）

医生经肿瘤的供血动脉注入栓塞剂，阻断肿瘤的供血，使其发生坏死。具有靶向性好、创伤小、可重复、患者容易接受的特点，是目前非手术治疗中晚期肝细胞癌的常用方法。常用栓塞剂为碘化油。

2、经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（PEI）

医生会在超声或CT引导下，将无水乙醇直接注入肝细胞癌组织内，使癌细胞脱水、变性、凝固性坏死。适用于直径≤3cm的肝细胞癌患者。

肝细胞癌的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

对于发生肝细胞癌破裂出血的患者，如果血量不大，全身情况较好，医生可能会选择经肝动脉化疗栓塞或急诊肝切除术。如果肿瘤巨大或范围广、出血多，术中无法控制，医生一般只作纱布填塞止血，尽快结束手术，待患者情况稳定后再做进一步治疗。

中医药作为肝细胞癌的辅助治疗方法，有助于提高生存质量，延长生存周期。但仍需要更深入的高级别循证医学证据加以规范。

对于肝细胞癌小于5cm，能早期手术；癌肿包膜完整，分化程度高，尚无癌栓形成；机体免疫状态良好者，预后一般较好。对于合并肝硬化或有肝外转移者、发生肝细胞癌破裂、消化道出血的患者，预后多较差。

肝细胞癌若未及时治疗，病情可进一步发展，可出现肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血等并发症，严重者甚至可能死亡。

本病一般不可自愈。

早期发现、早期治疗，可以缓解症状甚至实现临床治愈。晚期出现转移者很难治愈，但通过治疗可以延长生存周期，提高生活质量。

肝细胞癌根治性切除后，亦有复发的可能。

在日常生活中，家属要多多鼓励患者，帮助消除不良情绪，树立战胜疾病的信心。同时严格遵守医嘱用药，适当进行锻炼，有助于促进康复，改善预后。

1、心理特点

肝细胞癌患者心情往往比较急躁，容易对未来生活失去信心，常出现焦虑、恐惧、抑郁、失望、悲伤等不良心理反应。

2、护理措施

（1）患者应保持平和心态，正确处理工作、生活和疾病的关系，树立正确的人生观，热爱生活，做生活当中的强者。

（2）家属应充分理解患者的心情，尽量不要让患者出现情绪波动。仔细观察患者的心理情况变化，多倾听患者的心声，在心理上给予患者温暖。

肝细胞癌患者一定要严格遵医嘱服用药物，不可随意调整剂量或自行停药。在用药过程中观察是否出现恶心、呕吐、食欲不振、疼痛、发烧等不良反应，一旦出现应尽快就医告知医生。

1、养成良好的生活习惯，早睡早起，避免熬夜，同时戒除吸烟、饮酒等不良嗜好。

2、不宜进行重体力活动及高强度体育锻炼，可根据身体恢复情况适当锻炼，如散步、打太极拳等。

3、居室应定期通风，养成良好的个人卫生习惯，天气变化时注意增减衣被，避免着凉。

1、术后应取平卧位，如果血压、心率平稳，术后可遵医嘱改为半卧位，但要避免过早活动。

2、家属应定期按摩患者受压部位皮肤，保持皮肤清洁，避免潮湿刺激，并保持床铺清洁、干燥、平整。按时给患者翻身，以免因术后卧床时间长而发生压疮。

3、在肛门没有排气之前，需要禁食，直至肛门排气，才可恢复进食。开始先进流食，再逐渐过渡到半流质、软食和普通食物。

肝细胞癌患者一般无需特殊饮食，但平时注意饮食多样化，多补充营养，有助于增强免疫力，促进身体康复。

1、饮食上吃易消化、口感好、营养丰富、富含维生素的食物，从而增强患者体质，提高免疫力。

2、对于经常便秘的患者，多食用蜂蜜、蔬菜、水果以润滑肠道，养成定时排便的习惯，同时千万注意避免排便过分用力而增加腹压。

3、少食多餐。

4、肝细胞癌患者适当摄入富含蛋白质的食物，如瘦肉、蛋类、豆类、奶类等，以防止白蛋白减少。但是在肝细胞癌晚期，需要控制蛋白质的摄入，以免诱发肝性脑病。

1、避免食用或禁食粗硬、辛辣、过烫或过凉的食物。

2、忌吃油炸、油煎、霉变、腌制食物。

3、避免烟酒及浓茶。

4、忌过酸、过甜、过咸以及含气过多的食物。

以下措施有可能降低发病风险：

1、注射乙肝疫苗来预防乙型肝炎，有助于降低肝细胞癌的发生风险。

2、有慢性乙肝和丙肝的患者，要积极接受抗病毒治疗。此外，还需积极治疗酒精性肝硬化和其他慢性肝病。

3、防止食用含有黄曲霉素的霉变食物，如发霉的玉米、花生、花生油、花生酱等。

4、避免亚硝胺摄入，尽量避免食用腌制的食物。

5、养成良好的生活方式，戒酒、戒烟。因为长期吸烟、饮酒可使肝细胞癌的发病风险升高。