肛管直肠瘘

肛管直肠瘘（anal fistula）简称肛瘘，由肛门周围间隙感染、损伤、异物等病理因素导致，是肛门直肠与肛门周围皮肤形成异常通道的一种疾病。肛瘘是临床常见的肛肠疾病，多由直肠肛管周围脓肿破溃引起。患者多表现为肛门周围硬结、局部反复破溃流脓、肿胀疼痛、潮湿、瘙痒，病情经久不愈或间歇反复发作，多见于青壮年男性。预后一般较好，多数单纯性瘘可以通过手术治愈，但存在复发可能；极少数会癌变。

1、基于瘘管位置高低分类

（1）高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上，又细分为高位单纯性肛瘘（只有一个瘘管）和高位复杂性肛瘘（有多个内口和瘘管）。

（2）低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下，细分为低位单纯性肛瘘（只有一个瘘管）和低位复杂性肛瘘（有多个内口和瘘管）。

2、基于瘘管与括约肌的关系分类

（1）肛管括约肌间型：约占肛瘘的70%，多因肛管周围脓肿引起。瘘管位于内外括约肌之间，内口在齿状线附近，外口大多在肛缘附近，为低位肛瘘。

（2）经肛管括约肌型：约占25%，多因坐骨肛管间隙脓肿引起，可为低位或高位肛瘘。瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙，开口于肛周皮肤上。

（3）肛管括约肌上型：为高位肛痿，较为少见，约占4%。

（4）肛管括约肌外型：最少见，仅占1%。这类肛瘘常因外伤、肠道恶性肿瘤、克罗恩病引起，治疗较为困难。

无传染性。

肛瘘在我国占肛肠病发病患者数的1.67%～3.6%，仅次于痔。

1、20岁～40岁的青壮年多见，婴幼儿发病者亦不少见。

2、男性多于女性，男女比例为5∶1～6∶1。

本病与多种致病因素有关，有先天性、肿瘤及外伤等。直肠肛管感染是肛瘘的主要病因，感染有特异性感染，如结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎、放射菌病及性病等；非特异性感染则多由肛腺隐窝炎症所致。此外，不良饮食、生活及排便习惯、不良行为方式、高度精神及心理压力、个人血糖控制差等也易导致本病发生。

1、感染性因素

（1）特异性感染：如结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎、放射菌病及性病等，导致机体免疫力低下，易引起感染，可继发引起肛瘘。

（2）非特异性感染：多由肛腺隐窝炎症引起，一般为化脓性感染，导致直肠肛管周围脓肿，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤上，由于外口生长较快，脓肿常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃或切开，形成多个瘘管和外口，使单纯性肛瘘成为复杂性肛瘘。瘘管由反应性的致密纤维组织包绕，近管腔处为炎性肉芽组织，后期腔内可上皮化。

2、非感染性因素

（1）先天性：直肠尿道隔或直肠阴道隔发育异常，或者肛门闭锁，导致胎儿出生后发生直肠阴道间或直肠尿道间的感染、破溃使管腔相通，是小儿肛瘘的常见病因。

（2）肿瘤：直肠肛管恶性肿瘤可破溃形成瘘管，但较少见。

（3）外伤：肛管直肠外伤可导致细菌侵入伤口造成感染，继发形成肛瘘。

1、不良饮食习惯，如长期食用辛辣、油腻食物，饮水少。

2、不良生活习惯，如吸烟、饮酒等。

3、不良排便习惯，如排便频次过多或过少、大便干燥或过稀。

4、不良行为方式，如久坐、久站、久蹲等。

5、高度精神及心理压力。

6、个人血糖控制差等。

肛门部溢液为主要症状。较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外，不受括约肌控制，常有粪便及气体排出。由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹。当外口暂时封闭，脓液积存，局部可感红肿胀痛，同时伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状，脓肿穿破或切开引流后，症状缓解。上述症状的反复发作是肛瘘的临床特点。

1、肛门部溢液

自瘘管外口反复流出少量脓性、血性、黏液性分泌物。

2、肛周不适

如潮湿、瘙痒、红肿胀痛。

不及时治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿，甚至癌变。

1、慢性湿疹

由于分泌物反复刺激肛门皮肤，引起瘙痒可并发慢性湿疹。

2、肛门失禁

若患者未及时治疗或病情控制不佳时，肛瘘反复发作，最终累及肛门括约肌从而导致其功能异常或缺失，患者将出现控便异常甚至肛门失禁。

3、肛门狭窄或变形

肛瘘术后易发生肛门狭窄或变形，因术口疤痕挛缩引起，可表现为大便不通畅、大便稀且细、排便次数多。

4、肛瘘癌变

经久不愈、反复发作的肛瘘存在癌变风险。

1、当外口闭合，瘘管中有脓肿形成时，可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状。

2、继发于克莱恩病、肠结核、溃疡性结肠炎或放线菌病的患者，常有发热、贫血、消瘦、腹痛、腹泻、食欲不振等全身症状。

出现高热寒战、肛周奇痒难耐、溢脓量多难以控制，以上情况均须到急诊处理。

1、反复出现肛周肿胀疼痛、流脓、肛门灼热、肛周硬结。

2、伴有肛周潮湿、瘙痒。

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者可至肛肠外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要抽血，尽量穿宽松可以露出上肢的衣服，就诊前最好空腹；可能需要肛门指检，尽量穿宽松裤子。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用或外用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、最好安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您是哪里不舒服？

2、您这样是突然发生的吗？具体多长时间啦？有什么原因吗？

3、您目前都有什么症状？若有肛周流脓，脓液的特点是什么样子的？

4、您之前有过类似的症状吗？有治疗过吗？

5、您有糖尿病、白血病、再生障碍性贫血、结核、克罗恩、放线菌病等这些疾病吗？

6、您最近有肛门感染吗？做过肛门手术吗？有过肛门外伤吗？

7、您最近有用过什么药或者做过什么治疗吗？

1、这个病重不重，没有生命危险吧？

2、这个病有什么原因吗？

3、这个病怎么治呀？

4、这个病多久能治好啊？以后还会得吗？

5、治这个病大概要花多少钱呀？

6、这个手术危险吗？能根治吗？

7、那我平常还要注意什么吗？

8、我需不需要复查呀？多久来复查呢？

患者出现肛周不适或疼痛时应及时就医。就诊时，医生询问完病史后首先会进行体格检查，判断肛门-直肠有无异常体征，为进一步明确诊断，之后可能建议做血常规、经肛门腔内超声检查、核磁共振（MRI）检查、肛门镜检查、瘘管注射液检查、瘘管造影检查、病理学检查等。

1、肛门视诊

医生首先会对患者进行肛门视诊，以初步观察外口的数目及部位，初步判断病情。视诊可见肛周皮肤存在一个或数个外口。

2、直肠指诊

医生会对患者进行详细的直肠指诊，以初步了解内口位置、有无分支及其类型，判断病情严重程度。指诊可触及硬结或凹陷处。

血常规检查：

1、感染

血常规显示白细胞高，则提示患者可能存在感染。

2、贫血

若显示血红蛋白低，则提示患者贫血。

病理学检查是诊断肿瘤的金标准。对于复杂性肛瘘，病因不明确，且高度怀疑肿瘤相关性时，医生会建议行肿瘤标志物检查、肛门骶尾部+盆腔核磁共振检查，然后进行手术切除，将切除的深部组织送去病理检查，以明确诊断。

1、肛门镜检查

医生行肛门镜检查前会先作直肠指诊，然后将肛门镜尖端先涂上润滑剂，自肛门口朝脐方向缓慢插入，进入直肠壶腹部，查看黏膜颜色及有无溃疡、息肉、肿瘤及异物等，再将肛门镜缓缓地向外抽出。期间患者无疼痛感，仅有发胀的感觉。

2、探针检查

医生行探针检查时，先涂上润滑剂，从外口插入后沿管道轻轻探入，探查瘘管行径、方向及深浅。检查过程中患者会有少许疼痛不适，故较多用于手术中，较少用于诊断。

3、瘘管注射液检查

医生会先将白湿纱布塞入肛管及直肠下端，通过外口向瘘管内注入亚甲蓝，然后取出肛管内纱布，根据纱布上有无亚甲蓝染色及染色部位来明确瘘管的存在及内口部位。期间患者无明显疼痛感。

1、经肛门腔内超声检查

对确定肛瘘分类及内口位置有一定作用，但准确率较核磁共振（MRI）检查略低。另外，腔内超声可用于诊断肛门括约肌完整性和寻找较小的括约肌间脓肿。

2、核磁共振（MRI）检查

是目前诊断肛瘘最为理想的手段之一，可在术前明确肛瘘类型，排除复发性肛瘘可能存在的其他原因。对复杂性肛瘘、马蹄形肛瘘和手术处理困难的病例，核磁共振（MRI）检查有其优势且准确率高，核磁共振（MRI）检查被推荐为术前评估克罗恩肛瘘、复杂性肛瘘、复发性肛瘘的金标准。

根据患者肛门部溢液、潮湿、瘙痒、红肿胀痛反复发作等症状，医生会对患者进行肛门视诊及直肠指诊，触摸到外口，可初步诊断，随后行直肠腔内超声检查、核磁共振（MRI）检查及肛门镜检查以明确诊断，医生在诊断过程中需排除肛门部化脓性汗腺炎、骶前畸胎瘤溃破、骶尾部囊肿、克罗恩病、直肠肛门周围恶性肿瘤等疾病。

1、病史

常有肛周脓肿自行破溃或切开引流的病史。

2、症状

（1）肛门部溢液、潮湿、瘙痒、红肿胀痛反复发作。

（2）少数患者可由外口排出粪便和气体。

（3）肛门皮肤因脓液刺激常感瘙痒、变色和增厚。

3、体征

在肛周皮肤上可见单个或多个外口、挤压有脓液或脓血性分泌物流出、内口处有轻微压痛。

4、辅助检查

（1）经肛门腔内超声检查：可见瘘管及内口影像学表现。

（2）核磁共振（MRI）检查：可见肛管黏膜上皮与皮肤间存在异常连接。

（3）肛门镜检查：肛门镜下可见黏膜充血，瘘管内可见脓性、血性或黏液性分泌物，及红色隆起的内口。

1、肛门部化脓性汗腺炎

该病是皮肤及皮下组织的慢性炎症性疾病，常可在肛周皮下形成瘘管及外口，流脓，并不断向四周蔓延。检查时可见肛周皮下多处瘘管及外口，皮色暗褐而硬，肛管内无内口。

2、骶前畸胎瘤溃破

骶前畸胎瘤是胚胎发育异常的先天性疾病。多在青壮年时期发病，初期无明显症状，如肿瘤增大压迫直肠可发生排便困难。若继发感染，可从肛门后溃破而在肛门后尾骨前有外口，但肛门指诊常可触及骶前有囊性肿物感而无内口。手术可见腔内有毛发、牙齿、骨质等。

3、克罗恩病

是一种炎性肠病。多伴有腹泻、腹痛、发热和体重减轻。常有多个外口和脓腔，瘘管位置较深，走行无规律。内口位置深浅不一，多在齿线以上。有的患者伴发直肠阴道瘘或直肠尿道瘘。行胃镜、小肠镜、结肠镜、血沉、C反应蛋白、局部组织活检等检查有助于鉴别诊断。

4、骶尾部囊肿

是一种先天性疾病。常为表皮囊肿或皮样囊肿，平时无症状，感染时局部红肿胀痛，自溃或切开引流后形成窦道，外口凹陷，不易闭合。行核磁共振（MRI）检查可明确诊断。

5、肛管直肠周围恶性肿瘤

黏液腺癌常合并肛瘘，肛瘘往往多次手术不愈，创口常有黏液样分泌物溢出，周围肿块质硬，疼痛剧烈。核磁共振（MRI）检查和局部活组织活检可鉴别诊断。

肛瘘的治疗目标是清除肛瘘内口和所有相通的上皮化瘘管，并尽可能减少括约肌损伤，肛瘘愈合和肛门功能保护均应视为治疗的关键指标。肛瘘难以自愈，不治疗会反复发作并形成直肠肛管周围脓肿甚至癌变，因此绝大多数需手术治疗，将瘘管切开或切除，形成散开的创面，促使愈合。

1、去除不良因素，日常多饮水，保持大便通畅。

2、避免久坐、久站、久蹲等。

1、抗生素

急性感染期或手术前后予抗生素抗感染，如头孢曲松钠、左氧氟沙星等。

2、甲硝唑堵塞法

0.5%甲硝唑、生理盐水冲洗瘘管后，用生物蛋白胶自外口注入。该方法无创伤无痛苦，对单纯性肛瘘可采用，但治愈率较低。最近亦有用动物源性生物栓填充在瘘管内，疗效亦可。

头孢曲松钠、左氧氟沙星、甲硝唑、生物蛋白胶、动物源性生物栓

1、瘘管切开术

是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘，因瘘管在外括约肌深部以下，切开后只损伤外括约肌皮下部和浅部，不会出现术后肛门失禁。

2、挂线疗法

是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。适用于距肛缘3cm～5cm内，有内外口的低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。它的最大优点是不会造成肛门失禁。挂线亦能引流瘘管，排出瘘管内的渗液。

3、肛瘘切除术

切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合；若创面较大，可部分缝合，部分敞开，使创面由底向外生长至愈合。适用于低位单纯性肛瘘。

4、脓肿切开引流

成脓肿时，可予切开引流。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

中医内治法多用于手术前后，以增强体质，减轻症状，控制炎症发展。

1、湿热下注证

（1）证候：肛周经常流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热；肛周有溃口，按之有索状物通向肛内；舌红，苔黄，脉弦或滑。

（2）治法：清热利湿。

（3）主方：二妙丸合萆薢渗湿汤加减。

2、正虚邪恋证

（1）证候：肛周流脓液，质地稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，漏口时溃时愈；肛周有溃口，按之质较硬，或有脓液从溃口流出，且多有索状物通向肛内；伴神疲乏力；舌淡，苔薄，脉濡。

（2）治法：托里透毒。

（3）主方：托里消毒散加减。

3、阴液亏损证

（1）证候：肛周溃口，外口凹陷，漏管潜行，局部常无硬索状物可扪及，脓出稀薄；可伴有潮热盗汗，心烦口干；舌红，少苔，脉细数。

（2）治法：养阴清热。

（3）主方：青蒿鳖甲汤加减。

4、坐浴法

中药煎好后，药汁与水按照比例对好，患者先熏洗后泡，也就是坐在盆内对肛门处熏洗，以达到治疗疾病的效果。

以上均须在专业医生的指导下进行治疗，切勿自行用药。

肛瘘的预后一般较好，多数单纯性瘘可以通过手术治愈，但存在复发可能；少数复杂性瘘预后稍差，易复发，但一般不影响寿命；极少数会癌变。

1、本病反复发作，会影响患者生活质量。

2、极少数反复发作、经久不愈的会发展为癌变。

本病极难自愈，需积极就医治疗。

本病通过积极治疗，一般可实现临床治愈。

暂无大样本数据研究。

本病一般不可根治。

本病术后存在复发可能。

如尿潴留、肛门失禁、肛门变形、肛门狭窄等。

肛瘘患者应遵医嘱用药换药、养成良好的生活习惯，保持良好的心态，积极治疗。

1、心理特点

肛瘘病程较长，局部症状反复发作，脓液经常弄脏裤子，时常需要更换，给日常生活带来不便，常表现为焦虑或烦躁易怒。

2、护理要点

（1）患者应保持愉快心情，遇事勿恼怒，保持平和心态，安心静养，遵医嘱用药、养成良好的生活习惯。

（2）家属应多陪伴劝导患者，尽快稳定患者的情绪，使其树立信心，能够积极配合治疗。

感染期患者应谨遵医嘱用药，控制炎症反应。

1、调节情绪保证心情愉快。

2、保持大便通畅，养成定时排便习惯，保持肛周清洁卫生，便时不要过度用力、久蹲。

3、避免剧烈运动，可自行进行提肛锻炼，以促进局部血液循环，增加局部抗病能力。

肛瘘有一定复发的几率，若出现肛门不适未见缓解或再次发作流脓、肿胀疼痛等，需考虑复发可能，应及时就医排查。

1、患者应遵医嘱定期门诊换药及复诊，以便及时判断术口恢复情况。

2、若患者出现肛门不适未见缓解或再次发作流脓、肿胀疼痛等，需考虑复发可能，应及时就医排查。

1、术后24小时

注意监测生命体征，并留意术口敷料情况，若出现渗血渗液，应及时告知医生更换敷料，若有留置引流管并记录引流量。

2、术后疼痛护理

（1）术后创面疼痛在麻醉药失效后即出现，往往在8小时左右达到高峰。若疼痛难以忍受，可告知医生，医生评估后给予镇静剂和止痛剂。

（2）患者可侧卧在床，使肌肉松弛，缓解疼痛，亦可通过音乐等转移患者注意力。

3、活动管理

术后4小时内卧床休息，避免下床活动，4小时后如有尿意应请他人搀扶下床排尿。体位变动时动作应慢。

4、防止尿潴留

如有排尿困难者，可尽量多喝水或蜂蜜水，用此法可预防尿潴留的发生。一旦出现尿潴留，首先应解除患者心理压力，使患者精神轻松，体位舒适，喝热水，听流水声，用温水冲洗会阴，轻轻按摩下腹部膀胱膨隆处等方法诱导、促进、协助排尿。上述护理无效时，应采用导尿术。

5、排便

保持排便通畅，养成定时排便的习惯。如遇大便干硬或伤口疼痛不敢排便者，忌用力排便，应及时用开塞露塞肛或生理盐水灌肠帮助排便，避免擦伤伤口，影响愈合。

6、坐浴与换药

术后每天应行坐浴，尤其是便后坐浴不容忽视，应配合医生定期换药，术后1次/日，术后一星期后1次/周。

患者在积极配合治疗的同时，应重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，清淡饮食，增加各种营养的补给，进食优质蛋白，多食用品种丰富的蔬菜、水果，避辛辣刺激性食物，戒烟酒。

1、患者应注意加强营养，如食用甲鱼、柴鱼、黑鱼汤等。

2、合理饮食，多进食润肠通便食品及富含纤维素的食物，如香蕉、红薯、蜂蜜、新鲜蔬菜等；多喝水，蜂蜜水为宜，防止便秘。

3、注意补充优质蛋白如鱼肉、鸡肉、鸡蛋、奶制品等，及富含维生素的蔬菜、水果等，以改善营养，促进溃疡面的愈合。

1、避免辛辣刺激性食物，会刺激消化道黏膜并使血管扩张、结肠功能紊乱，易引起肛肠疾病。

2、避免油腻食物，油腻食物会影响胃肠功能，不利于疾病恢复。

3、戒烟禁酒，以免病情加重。

1、锻炼身体、增强体质、提高抗病能力。

2、养成良好的排便习惯，排便后坐浴，保持肛门清洁，对预防感染有积极作用。

3、合理饮食、预防消化系统疾病，及时治疗慢性疾病，如慢性腹泻、习惯性便秘等。适当多食一些高蛋白饮食，同时要注意肛门局部锻炼，以改善血液循环。