坏死性筋膜炎

坏死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）是一种由细菌入侵皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染。其主要表现为皮肤的肿胀疼痛、皮下组织和筋膜坏死，常伴有发热、寒战等全身中毒症状。本病可并发严重的并发症，可危及生命，应及早诊治。

坏死性筋膜炎不具有传染性。

国外有研究显示，坏死性筋膜炎的发病率为每10万人0.3至15例。

本病多见于有糖尿病、心血管及肾脏疾病者。

坏死性筋膜炎是由于细菌侵入皮下组织和筋膜，导致皮下血管血栓形成而引起皮下组织和筋膜坏死。致病菌包括革兰阳性的溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性菌和厌氧菌等，常为多种细菌的混合感染。另外，自身免疫缺陷、糖尿病等疾患均可成为本病的危险因素。

自身免疫缺陷、糖尿病、慢性心脏病、肥胖等均可成为坏死性筋膜炎的危险因素。

坏死性筋膜炎主要发生于皮肤外伤或手术之后，如皮肤擦伤、外科切口、压疮、肛周瘘管或糖尿病性足部溃疡等。本病可发生在身体的任何部位，尤以下肢多见，其临床表现有皮肤肿胀、疼痛、水疱、筋膜坏死等，可伴有发热、寒战等全身中毒症状。其病情为一个渐进性的演变过程，大致可分为早、中、晚三期。

1、早期

（1）皮肤表现为红、肿、热、痛、硬，又称为“痛性红色肿胀"。疼痛与局部皮肤损伤的严重程度不一致是坏死性筋膜炎的特征性表现。

（2）肿胀部位光滑、发亮，呈弥漫性，范围大于红斑，边界不清。

（3）患者可伴有发热、寒战、心动过速、肌肉酸痛、腹泻及呕吐等全身症状。

（4）这一时期持续时间为数小时至数天。

2、中期

感染范围更加广泛。患处皮肤呈现鲜红色、淡紫色肿胀，出现水疱，且逐渐增多、变大，局部皮肤逐渐由淡紫色、蓝灰色变成污灰色，疼痛和肿胀加剧，患者全身症状更加严重。

3、晚期或终末期

（1）部分患者皮肤可出现大疱，疱液初始为浆液性，渐变为血性，可有异味。

（2）细菌沿筋膜扩散，血管出现炎症和血栓，血管阻塞导致皮肤出现干性坏疽或表皮分离。

（3）皮下组织中神经纤维的破坏可使局部由疼痛变为麻木。

（4）往往伴有持续高热、低血压、心动过速、反应迟钝或意识丧失等症状。

本病晚期患者可能会出现中毒性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能衰竭、急性肾衰竭、酸中毒等并发症。

1、皮肤出现大疱、剧烈疼痛，伴持续性高热。

2、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、皮肤出现疼痛、肿胀、红斑等症状。

2、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

症状较重的患者，可就诊于急诊科。病情较轻的患者可就诊于普通外科或整形外科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会取创面渗液进行检查，就诊前不要在创面涂抹药物。

3、可能会对患处进行体格检查，尽量穿方便穿脱的衣物。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

6、您有在服用什么药物吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要手术吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

患者出现皮肤肿胀、疼痛，伴发热，应及时就医诊治。医生首先会对患处皮肤进行体格检查，之后可能会建议行血常规检查、细菌学检查、细菌培养、X线、CT、核磁共振、超声等来协助诊断。

1、视诊

医生主要观察皮损的部位、颜色、大小、形态、分布特点等，同时注意有无皮肤溃疡、出血、糜烂等。

2、触诊

医生通过触诊检查皮损的质地、有无触痛等异常表现。部分患者有产气杆菌感染，皮下有气体积聚，触诊时可出现捻发音。

1、细菌镜检

医生会取患者伤口的脓液进行涂片，放在显微镜下观察是否有细菌存在，可帮助医生进行诊断。

2、细菌培养

医生会取患者皮损处的渗液或脓液进行细菌培养，对确定病原菌种类和其抗生素敏感性有重要意义。

3、血常规检查

可通过检查白细胞等血细胞的数目变化情况，来了解机体的感染情况。

1、X线检查

部分坏死性筋膜炎软组织中含有气体，X线平片能发现软组织中的气体。

2、CT检查

坏死性筋膜炎的CT检查结果可显示为皮下脂肪变薄，筋膜增厚以及软组织内或筋膜平面含有气体，CT检查对软组织水肿及感染边界更敏感。

3、核磁共振（MRI）

MRI检查对坏死性筋膜炎诊断的敏感性很高。由液化的坏死组织和炎性水肿产生的筋膜层面的液体在T₂加权中可表现为高信号，MRI检查能清楚显示感染范围。

4、超声检查

超声检查诊断更为快速。坏死性筋膜炎超声检查表现为筋膜和皮下组织增厚，深筋膜层积液，病情严重时可有皮下气体。

若出现皮下、筋膜广泛坏死并向四周扩散，病变不累及肌肉，严重的全身中毒症状，创面渗液涂片染色或培养未发现梭状芽胞杆菌，筋膜和邻近组织坏死和微血管栓塞，需高度怀疑坏死性筋膜炎。细菌学检查对诊断具有非常重要的意义，尤其是进行伤口脓液的涂片检查。诊断过程中，医生还会与丹毒、蜂窝织炎、坏疽性脓皮病相鉴别。

1、丹毒

坏死性筋膜炎早期与丹毒症状相似，都表现为皮肤的红斑、肿胀、疼痛、皮温升高，但后者病原体为β-溶血性链球菌，发病前有诱发因素，下肢和面部多见，发病急，先出现畏寒、发热等全身症状，皮损为境界清楚的水肿性红斑，向周围扩大，但皮损中央不发生坏疽。

2、蜂窝织炎

蜂窝织炎皮损表现也有局部局部发热、疼痛，但其皮损好发于四肢、颜面、外阴、肛周等部位，为境界不清的弥漫性浸润性斑块，表面呈凹陷性水肿，不会出现坏死。常伴有局部淋巴结肿大。

3、坏疽性脓皮病

皮损表现为为水疱、脓疱、坏死，伴剧烈疼痛，与坏死性筋膜炎相似。但无明显全身中毒症状，脓液细菌培养为阴性。

坏死性筋膜炎提倡早期诊断，早期治疗，对降低患者的死亡率和改善预后有重要意义。其治疗手段包括手术治疗、应用抗菌药物和全身支持治疗。早期切开引流，彻底清创是治疗的关键。

1、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调。

2、及时足量的静脉补液。

选用具有抗厌氧菌的药物，如氨基糖苷类、甲硝唑等。最好同时行细菌培养和药敏试验等结果出来后再根据药敏结果调整。

甲硝唑

1、清创引流

早期切开引流，彻底清创是治疗的关键。医生会充分切开潜行皮缘，切除坏死组织，包括坏死的皮下脂肪组织和浅筋膜。

2、植皮手术

对皮损较大，难以愈合的患者，可择期行植皮手术。

1、高压氧疗

高压氧疗法可通过增加血氧浓度将氧气输送至坏死周围区域的缺乏供氧组织，直接杀伤厌氧菌并增加白细胞活性，可作为坏死性筋膜炎外科清创后的辅助治疗。

2、负压引流（VSD）

创面较大时，清创后可用一种内含有引流管的聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫敷料海绵持续负压引流，有助于创面的恢复。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

具体费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

患者经过积极、规范的治疗后，可以达到治愈的效果。但若治疗不及时，可能会出现严重的并发症，导致患者死亡。

1、本病可能并发休克、多器官功能衰竭，导致死亡。

2、本病对皮肤损伤较大，可能会导致身体形象改变，影响外观美貌。

患者经过积极、正确的治疗后，可以得到治愈。

家属要体贴和关心患者，消除患者的消极心理；同时，因患者长期卧床，家属要定期协助患者翻身，按摩受压部位；另外，要保持患处的清洁、干燥。

1、心理特点

因为伤口范围大，且症状严重，患者可能会有有恐惧、焦虑等心理。

2、护理要点

（1）家属：处处体贴和关心患者，满足患者心理和生理的需要，减轻或清除患者的焦虑和恐惧心理，帮助其树立战胜疾病的信心。

（2）患者：提高对疾病的认识，勇于面对疾病，积极配合治疗。

1、患者居室应温湿度适宜，必要时可使用加湿器、空调来调整温湿度。

2、经常开窗通风，保持室内空气清新。

3、保持患处的清洁、干燥，以及患者衣物、环境的清洁，经常更换患者衣物、床单。

4、患者长期卧床时，要经常更换体位，防止受压。

遵医嘱按时复诊，换药及观察伤口愈合情况。

1、尽量避免大幅度搬动患者，抬高患肢，促进局部的血液循环。

2、家属要轻拍患者胸背部，促进痰液排出，以免痰液堵塞气道而引发肺部感染。

3、定期协助患者翻身，按摩受压部位，以免因长期卧床发生压疮。

4、保持皮肤清洁，避免潮湿刺激，以免伤口受到污染而发生感染。

保持充足的营养供给，可以促进伤口的愈合，同时能提高机体抵抗力和免疫力。

1、合理安排膳食，给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物。

2、适量进食粗纤维蔬菜，以保持大便通畅，防止便秘。

病情恢复期间尽量避免食用辛辣刺激、油腻的食物。

坏死性筋膜炎是因细菌感染所致，下列措施可以在一定程度上减少本病的发生。

1、积极治疗原发的全身性疾病，如糖尿病、心血管疾病等。

2、长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂者应注意加强全身营养，预防外伤的发生。

3、皮肤创伤时要及时清除污染物，消毒创口。

4、加强身体锻炼，适当进行户外活动，增强机体的抵抗力和免疫力。