结肠瘘

结肠瘘（colonic fistula）是由于各种原因引起结肠之间的异常通道，多为结肠与其他空腔脏器之间或肠管与体表之间的病理通道，前者称为内瘘，后者一般多见肠内容物漏出体外称为外瘘。肠道手术后并发症是引起肠瘘最常见的病因。如若肠液及肠内容物漏到腹腔，会出现体温升高、腹部压痛及反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎体征和肠鸣音减弱或消失等。如果肠内容物漏到腹腔外面，轻者仅有少量漏出物，重者可导致严重的内稳态失衡、重度营养不良、腹腔内感染、脓肿以及多系统器官功能障碍。临床表现、瘘管造影及胃肠钡剂检查是诊断结肠瘘的主要手段。本病预后视具体情况而定，如果瘘口较小并且一般状况维持在较好状态，可自愈；如果需要进行手术治疗，手术时机、手术方式的选择及术后的进一步对症处理等与本病的预后关系密切。

1、基于腹壁瘘口分类

（1）管状瘘：肠壁缺损与体表瘘口之间有完整瘘管形成管状瘘。

（2）唇状瘘：肠管紧贴腹壁缺损，开口于体表，肠黏膜的一部分翻出瘘口处如唇状。

2、按照瘘口位置分类

（1）高位肠瘘：距Treitz韧带100cm以内者为高位肠瘘。

（2）低位肠瘘：高位肠瘘的远端肠管为低位肠瘘（包含结肠瘘）。

3、按肠管连续性程度分类

（1）端瘘：肠道连续性完全中断，肠内容物全部由瘘口漏出者称为端瘘（完全瘘）。

（2）侧瘘：肠壁部分缺损，肠道连续性依然保持，肠内容物部分或大部分仍可从近侧进入远侧肠道者称为侧瘘。

（3）功能性端瘘：若侧瘘远侧有梗阻，肠内容物全部由瘘口外排者称为功能性端瘘。

4、按瘘口排出量分类

（1）高排出量瘘：日排出量＞500ml为高排出量瘘。

（2）低排出量瘘：日排出量＜500ml为低排出量瘘。

无传染性。

南京军区南京总医院研究显示，由于手术后并发症导致的病例占肠外瘘患者72.6%。

好发于腹部手术后的患者。

结肠瘘一般继发于手术、损伤、炎症、感染等，另外还有少部分的先天性因素（畸形）。这其中尤其多见于腹部手术后的并发症，如胃肠与胆道手术、肾与输尿管手术、妇科手术。肠损伤经初步处理后由于各种原因成瘘占11.0%，其余相对来说较少见。

1、手术

是造成结肠瘘的主要因素。南京军区总医院的一份临床研究报道了2354例，其中因手术因素导致的术后并发症占72.6%，此病多见于胃肠与胆道手术。

2、损伤

肠损伤经过初步处理后，由于感染或者局部缺血或修补后再次破裂成瘘者占11.0%；放射治疗致肠道损伤，进一步成为瘘占3.1%。

3、肿瘤、炎症

肿瘤穿破肠壁（多发生在结肠）导致瘘占1.2%。炎性病变如溃疡性结肠炎、肠结核及腹腔内一般化脓性感染均可引起肠壁穿孔成瘘。

4、先天性畸形

卵黄管未闭可与肚脐部发生肠瘘，极少见。

腹部手术、腹部外伤、胃肠道等腹部肿瘤、腹腔感染是结肠瘘的危险因素。

大多数患者由于各种原因在结肠瘘发生后的早期，肠内容物或者肠液漏出到腹腔内，引起弥漫性腹膜炎或者局限性腹膜炎的症状，如高热、腹部压痛及反跳痛、腹肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等；当由于各种原发或继发性原因导致瘘口漏出到腹腔外，根据腹腔内的感染程度和漏出液的量可出现不同表现，症状轻者只是漏出肠内容物，重者导致严重的内稳态失衡、重度营养不良、腹腔内感染、脓肿以及多系统器官功能障碍。

1、重者可出现严重内稳态失衡，如水电解质紊乱、酸碱代谢失调。

2、结肠瘘患者若进食受限，营养进一步大量流失，导致严重营养不良。

3、结肠瘘患者不能及时引流将会导致腹腔感染，严重者进一步继发全身性感染-脓毒症，或是多器官功能障碍综合征（MODS）。

1、内稳态失衡。

2、严重营养不良。

3、腹腔感染，严重者进一步继发全身性感染-脓毒症，或是多器官功能障碍综合征（MODS）。

1、瘘口局部出现红肿、疼痛、肠内容物漏出等症状。

2、高热、腹痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失等症状。

3、精神萎靡、全身乏力、心悸等症状。

4、头晕、视物模糊、消瘦等症状。

突发高热、腹胀、腹痛、恶心、呕吐、停止排气排便且持续不缓解，需要尽快去医院急诊救治或拨打急救电话。

1、腹部出现瘘口，流出肠液及肠内容物，迁延不愈。

2、既往有恶性肿瘤、腹部手术、腹部外伤、慢性腹腔感染等病史，近期出现腹部疼痛、高热。

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

出现以上症状及时门诊就医。

1、如若出现急腹症等急危情况，请及时到急诊科就诊。

2、病情稍稳定的患者，可于普通外科、肛肠外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对腹部进行体格检查，着宽松、易于暴露腹部的衣物，方便检查。

3、如果是门诊就医，建议空腹。

4、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您这次来有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的症状什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您之前有没有其它病史（主要是手术、外伤史）？（如果有，需要详细说明疾病、手术情况、恢复情况、治疗情况等）

4、您的家族情况、个人烟酒嗜好、婚育情况？

1、现在有明确的诊断吗？我这是肠子破了吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？会危及生命吗？

4、我这个需要住院吗？

5、我这个需要做哪些检查？

6、目前面对这个病有什么特点（治疗时间、费用、能否治愈、预后如何）？我需要做哪些准备（心理、身体）？

7、出院后我需要注意什么（饮食、运动、药物、复查）？

医生在详细了解患者既往病史或者体格检查后不难得出初步诊断，接下来进一步查血常规，了解贫血和感染情况。为明确结肠瘘的位置、大小、走行方向及肠管通畅情况会予以瘘管造影、胃肠钡剂检查明确诊断，如果合并肠梗阻或者腹腔积液（积脓）还会行腹部CT、超声、腹部平片等检查协助诊治。

如果肠内容物没有进入腹腔，查体仅可见瘘口漏出肠内容物、瘘口有或无局部症状（红肿、疼痛）。相反流到腹腔并刺激腹膜会出现典型的发热、腹部压痛及反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎表现。

1、血常规

了解是否合并感染和贫血情况。

2、血电解质

观察患者水电解质平衡状态。

3、生化全项

了解患者肝、肾等脏器功能及营养状态指标。

若结肠瘘考虑恶变，必要时瘘管内收取组织，做病理切片检查。

1、口服染料或炭末检查

注意观察在瘘口排出物内是否出现，以及自口服至从瘘口出现的时间，以此判断有无肠瘘及其大概的部位，一般应用于肠瘘急性期。

2、瘘管造影

可以确定是否有瘘管的存在、瘘的大小、肠管有无病变、肠瘘下有无脓腔等问题。一般应用于慢性期的瘘管比较狭窄的病例。

3、钡餐或钡剂灌肠检查 

更可靠的观察肠管有无病变、肠腔是否狭窄。

4、CT检查 

主要是诊断肠瘘及了解腹腔和盆腔是否存在残余感染及部位、大小。

当有肠液从瘘口流出时，诊断即可成立。当瘘口较小，尤其是腹膜后结肠瘘，难以经过临床表现确诊，则需要行瘘管造影及胃肠道钡剂检查进一步确诊。

1、有肠液从瘘口流出。

2、瘘管造影显示出瘘管走径；观察造影剂进入肠管内情况；显示出肠壁瘘口和腹壁瘘口间有无脓腔、瘘管是否完整。

3、胃肠道钡剂可观察瘘所在位置、上下肠道通畅情况。

1、十二指肠瘘

常流出含有胆汁、消化酶的稀薄液体，每日可达4000ml。瘘周围的皮肤糜烂、潮红，常发生水、电解质紊乱，以及酸碱平衡失调、恶病质症状。

2、空肠瘘

流出物为黄色稀蛋花样液，无大量胆汁，对机体体液平衡、营养消耗、皮肤糜烂等方面较十二指肠轻。

3、回肠瘘

流出物多为半稀浆糊状，对全身和皮肤的影响较小。

对于结肠瘘患者主要是对症治疗，包括控制腹腔或全身感染、对瘘口的局部处理、纠正并维持水电解质平衡及营养情况，必要时积极进行手术治疗。

1、内稳态失衡和营养不良

积极纠正并维持水电解质平衡及营养情况。

2、瘘口

对瘘口的局部处理，积极引流、消肿、换药。

3、感染

控制感染，积极做细菌药敏试验，选取敏感抗生素控制感染。

1、围术期肠道准备

常用高渗性泻剂（聚乙二醇电解质散），按照说明书并遵医嘱使用即可。

2、术后抗感染

结肠瘘术后抗感染治疗是重要一环，一般遵循细菌培养药敏试验结果指导用药。

聚乙二醇电解质散

1、手术方法

（1）直接缝合瘘口：应用于慢性单纯性小瘘，切除瘘道后缝合瘘孔。

（2）切除有瘘的肠段：应用于较大的唇状瘘、病理性肠瘘、伴有肠腔狭窄的肠瘘，切除有瘘的肠段对端吻合。

（3）改变肠道方向：如果瘘附近肠段无法切除，则于近端切断肠管，闭合瘘口，近切端吻合于瘘远侧的正常肠袢口，距离瘘最好30cm以上，采取端侧吻合。

2、术前准备

注意术前需要行肠道准备（服用泻剂），目的是减轻术中污染，防止术后腹胀、切口感染，有利于吻合口良好愈合。

一般管状瘘治疗周期为6~8周。但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

控制感染，积极处理原发病灶（瘘口引流通畅），必要时视具体病情状况行急诊手术。

本病预后视病变大小、范围、全身一般状态等综合而定，如果瘘口较小，一般状况较好，保守治疗即可自愈；如果病变较大、腹腔感染较重、患者一般状态较差则需要改善全身状态的同时积极手术治疗，术后需要较长时间的多学科综合治疗。

结肠瘘进一步发展会引起内稳态失衡、严重营养不良、继发全身性感染-脓毒症，甚至多器官功能障碍综合征（MODS）。

结肠瘘较小，引流通畅，全身状态可，积极控制感染一般可以自愈。

经积极对症保守治疗或者选取合适手术时机、方式以及加强预防粘连性肠梗阻、腹腔感染，并注意术后营养支持，一般可得到阶段性的治愈。

60%~70%的管状瘘在积极处理局部瘘口、有效引流并且不存在影响自愈的因素情况下可以愈合。

结肠瘘一般为管状瘘患者，一般状态平稳，积极保守治疗即可根治。其余情况受病变严重程度、腹腔感染范围、手术方式、手术时机的选择等多种因素影响。

部分患者可能遗留功能性肠梗阻、多种脏器功能障碍、腹腔感染。

结肠瘘患者由于病程长、恢复慢及经济原因，更应该加强对疾病的认识，树立持久对抗疾病的信心，并保持良好的心态，积极配合医护的治疗，以取得最佳效果。

1、心理特点

（1）结肠瘘病程较长、恢复较慢、换药频繁，患者可能会对治疗丧失信心，出现消极、懈怠的心理。

（2）结肠瘘患者易出现营养不良、感染、电解质紊乱引起的乏力等症状，影响日常生活，可出现忧虑情绪。

（3）患者对患病过分忧虑，并担心反复发病及周围人的讨论等，可出现恐惧心理。

2、护理措施

（1）家属应与患者加强沟通，多鼓励患者，使其重建信心。

（2）患者应正视自身疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的干扰。平时可通过培养兴趣转移过分关注疾病的状态和过多的思想负担。

1、注意抗生素毒副反应。

2、注意痰、大小便有无真菌感染的表现。

1、饮食健康、作息规律

制定合理的饮食计划，多吃水果、蔬菜等调节肠道功能，避免暴饮暴食；保证睡眠充足，适当运动，避免过度劳累。

2、保持精神放松

精神抑郁或过度紧张，容易影响肠道功能。

1、观察有无腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等阳性腹部体征。

2、观察引流管内引流液的性质和量。

3、如果患者有高血压、糖尿病等基础疾病，需要积极监测血糖、血压并处理。

结肠瘘患者一般都需要长期治疗甚至手术，院外患者按医嘱定期复诊，如若出现高热或者腹痛、腹胀等症状及时门诊就诊。

1、病情观察

全面、严密地观察有无阳性腹部体征和引流管内引流液的性质和量，及时分析病情发展。

2、腹腔引流管的护理

（1）定期更换引流管及套管。

（2）观察引流量及性质。

（3）保护管口周围皮肤。

（4）活动时注意保护引流管，避免滑脱。

3、高热护理

（1）物理降温或者药物降温。

（2）如有感染灶，需抗感染治疗。

制定合理的饮食计划，多吃水果、蔬菜等调节肠道功能，避免暴饮暴食。

1、注意营养品种搭配，保证糖、蛋白质、脂肪、维生素和无机盐种类齐全，比例合适，搭配适当。

2、食物的选择以清淡、富含纤维素、营养为主。这样的食物易于消化吸收，更有利于改善肠道功能。

3、对出现贫血或营养不良者，在饮食中增加富含蛋白质和血红素铁的食物，如黑木耳、瘦肉、鱼、鸡、蛋类、动物血等，并适量增加新鲜蔬菜和水果。

1、禁忌暴饮暴食、无规律饮食。

2、禁忌辛辣刺激、油腻饮食。

1、有腹部肿瘤家族史患者，应该积极门诊体检。

2、如果体检发现问题或居家出现相关不适，就近于综合医院诊治。