筋膜间隔区综合征

筋膜间隔区综合征（compartment syndrome，CS），又称骨筋膜室综合征、筋膜间隙综合征，指的是肢体创伤后发生于四肢特定的筋膜间隔区内的进行性病变，是由于间隔区内容物增加、压力增高，导致间隔区内容物（主要为肌肉和神经）发生缺血坏死的疾病。本病主要表现为肢体的肿胀、疼痛和活动障碍，若能及时诊断并治疗，预后通常较好，若发展至中晚期，可能导致肢体缺血坏死，甚至危及生命。

无传染性。

具体发病率尚无大样本数据统计。

好发于四肢受到外伤的患者和长期进行高强度运动项目的人群。

筋膜间隔区的室壁坚韧而缺乏弹性，凡是可以让筋膜间隔区内容物增加或容积减少，从而导致间隔区压力增高者，都可引起间隔区的血液循环障碍，引发筋膜间隔区综合征。

导致筋膜间隔区内容物增加的病因包括创伤、凝血功能异常、毛细血管通透性增加、输液不当、血管检查或手术等。导致筋膜间隔区容积减少的病因包括局部严重压迫、包扎过紧等。

1、筋膜间隔区内容物增加

（1）创伤：主要为四肢骨折，也可包括软组织损伤和挤压伤。四肢部位的创伤可发生内出血，由于筋膜间隔区的完整结构未受到破坏，积血无法溢出导致压力升高而发病。另外，如果外伤导致血管损伤，相关的肌肉等组织缺血在4小时以上，在修复血管恢复血流后，肌肉等组织会反应性肿胀，导致间隔区内容物增加，压力升高。

（2）凝血功能异常：血友病患者受伤后出血、长期接受抗凝治疗患者伴有肢体软组织损伤等情况下，可发生筋膜间隔区内出血，形成血肿，造成短时间内筋膜室内压力急剧升高。

（3）毛细血管通透性增加：烧伤、蛇咬伤等因素以及广泛的炎症，都可引起筋膜间隔区内毛细血管通透性增加，组织间液渗出增多，组织水肿加重，从而使内容物增加，压力升高。

（4）输液不当：前臂及手部输液外渗，也可引起手筋膜间隔区综合征。

（5）血管检查或手术：进行血管造影、血管介入手术时，都可能损伤血管导致内出血和形成血肿，从而引起筋膜间隔区综合征。

2、筋膜间隔区容积减少

（1）局部严重压迫：肢体被重物或自身重量长时间压迫、术中截石位摆放时间过长、夹板或石膏等外固定不恰当等都可造成筋膜间隔区受压，容积减少。

（2）包扎过紧：夹板、石膏、绷带及敷料包扎过紧，或者包扎时不紧，但在损伤性水肿继续发展的情况下，早期不紧的包扎可以变得过紧而形成压迫。

筋膜间隔区综合征的早期临床表现以局部症状为主，包括患肢疼痛、被动牵拉痛、红肿等，随着病情加重，本病晚期可发展为缺血性肌痉挛和坏疽，主要临床表现为“5P”征：无痛（painless）、苍白（pallor）或发绀、感觉异常（paresthesia）、肌肉瘫痪（paralysis)和无脉（pulselessness）。

1、早期症状

（1）疼痛：患肢持续的剧烈疼痛，且进行性加重，是本病最早期的症状。疼痛程度通常与原始损伤程度不相符，疼痛也不会因肢体固定或经处理而减轻。需要注意的是儿童患者不能清晰主诉疼痛症状，当出现“3A”征，即烦躁（Agitation）、焦虑（Anxiety）、镇痛药物（Analgesia）需求持续增加时，应高度怀疑出现筋膜间隔区综合征。

（2）被动牵拉痛：患者指（趾）呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵拉（伸屈）患肢手指（足趾）时，疼痛进一步加剧。

（3）肢体肿胀：患处皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛。

（4）脉搏减弱：本病早期，筋膜室内压力上升到一定程度造成供给肌肉血供的小动脉关闭，肌肉发生缺血，但此压力远低于患者的收缩压，因此还不足以影响肢体主要动脉的血流及搏动，患肢远端脉搏仍可触及搏动，但比健侧减弱。

2、晚期症状

（1）无痛：由于大部分肌肉神经都完全坏死，剧烈疼痛症状消失，转为无痛。

（2）皮肤苍白：随着筋膜室内压力的增加，患肢动脉受压，血流灌注减少，患肢皮肤苍白、发绀，甚至出现大理石花斑。需注意，若在早期便出现患肢苍白和动脉搏动消失通常预示合并有直接的动脉损伤^[1]。

（3）肢体感觉异常：感觉异常中触觉异常往往最早出现，压力觉次之，本体感觉异常最迟出现。晚期时通常肢体感觉会完全丧失。

（4）肌肉瘫痪：随着筋膜间隔区肌肉和神经相继坏死，肢体肌肉挛缩畸形，肌肉瘫痪，没有主动收缩能力，也不能带动肢体活动。

（5）无脉：由于血运障碍，患肢的动脉搏动可完全消失。

以下三种结果是筋膜间隔区或肢体缺血的三个不同阶段，发展很快，急剧恶化，直至坏疽。

1、濒临缺血性肌挛缩

在严重缺血的早期，经积极抢救，及时恢复血液供应后，可以避免发生或发生极小量的肌肉坏死，可不影响患肢的功能，或影响极小。

2、缺血性肌挛缩

时间较短的完全缺血，或程度较重的不完全缺血，在积极恢复其血液供应后，有部分肌肉组织坏死，尚能有纤维组织修复，但因瘢痕挛缩而形成特有的畸形称为Volkmann挛缩，将严重影响患肢功能。患者患处由疼痛转为无痛、苍白或发绀、呈现大理石花纹、感觉异常、肌肉瘫痪、无脉。

3、坏疽

范围广、时间久的完全缺血，其结果为大量肌肉坏死，无法修复。

多发的或肌肉丰富部位的筋膜间隔区综合征以及缺血晚期，可有大量坏死组织的毒素进入血液循环，导致酸碱失衡、电解质紊乱、休克、心律失常和急性肾衰竭等严重后果。必要时需进行截肢术以抢救生命。

1、患者突然出现肢体的剧烈疼痛，持续加重，口服止痛药物不能缓解；

2、患者肢体出现感觉异常，先为感觉过敏，进而迟钝，后期感觉丧失；

3、患者肢体出现明显肿胀，表面皮肤潮红、苍白、发绀或有大理石样花纹；

4、出现其他危急的情况。

以上均需立即去急诊科就诊，或拔打120急救电话。

患者应到骨科或急诊室就诊。

1、准备好身份证、医保卡、就医卡等相关物品。

2、需要进行四肢的神经肌肉检查，建议穿着宽松易穿脱的衣物。

3、若之前有外伤诊疗经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、若服用了止痛药、镇静药等药物缓解症状，应携带药盒。

5、最好由家属陪伴就医，帮助行动。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这些症状多久了？

3、您的症状出现前有过外伤吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？您以前有没有出现过类似的症状？

5、您吃过什么药物来缓解疼痛吗？有效吗？

6、您平时经常进行运动锻炼吗？主要是什么项目？

7、您最近进行了什么检查或手术吗？

1、我得了什么病？

2、我之前的受伤与这次发病有关吗？

3、如何尽快缓解疼痛？

4、我需要做哪些检查？

5、我应该如何治疗？需要做手术吗？

6、手术风险大吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、我需要住院吗？要住多久？

9、回家后我该怎么护理？

10、我需要复查吗？多久一次？

患者出现肢体持续性剧烈疼痛、肿胀、感觉异常等相应症状，且口服止痛药不能缓解症状，需要及时就医。医生首先会对患肢进行神经肌肉系统相关的体格检查，还会建议患者接受超声、筋膜间隔区组织压（ICP）测定，血清乳酸盐、肌钙蛋白、肌酸激酶等血清学指标检测，以争取及早明确诊断，指导后续的治疗。

医生会注意观察患者患肢的颜色，同时评估有无肿胀、皮肤温度改变等。还会用手触摸，感受血管搏动的强弱，初步判断病情的严重程度。对于无法主动活动的患者，医生会牵拉患者相应部位的肌肉，判断有无疼痛。

肌酸激酶、肌红蛋白、脂肪酸结合蛋白升高是肌肉组织缺血的早期标志^[1]，有助于筋膜间隔区综合征的诊断。

筋膜间隔区组织压（ICP）测定是目前诊断本病的有效辅助手段，适用于儿童、昏迷或接受麻醉的不能配合检查的患者。通常使用压差ΔP（ΔP=舒张压-筋膜间隔区内压）作为诊断指标，当ΔP≤30mmHg时，即可确诊。

根据实际临床条件，可采用Whitesides针刺测压法、Matsen导管测压法、Mubarak灯芯导管法、Stryker或垂直水柱测压法监测ICP。对于测压部位的选择，需根据临床表现来选择性测量相应的筋膜间隔区，比如小腿骨折患者，前侧和后侧深筋膜间隔区最易受累，而小腿挤压伤患者，往往受伤区域附近所有的筋膜间隙都可受累^[1]。

超声多普勒检查：若出现肢体血循环受阻图像，可供诊断参考。

医生一般通过病史、典型的症状（如患肢肿胀、疼痛、感觉障碍、活动受限等），以及筋膜间隔区内压力测定结果，来进行有效诊断。本病强调早期诊断，因此病情发展到末期出现的“5P”症状并不适用^[2]。

1、清醒有意识的成人患者，建议基于病史、临床症状和体征进行诊断。

（1）患者存在创伤病史，且往往是高能量损伤。

（2）患肢存在与临床原始损伤不相符的持续加重的剧烈疼痛。

（3）患肢被动牵拉痛（手指或足趾）。

（4）患肢皮温降低。

（5）重度肿胀或存在张力性水泡。

（6）患肢皮肤感觉异常或障碍。

（7）监测ICP，ΔP≤30mmHg。

2、对于不能配合查体的患者（如儿童、昏迷或麻醉后的成人患者），建议采用持续性ICP测压进行诊断。

（1）持续监测ICP，当ΔP≤30mmHg，结合典型的病史、体征即可确诊。

（2）对于初始ICP未达临界值的高危昏迷患者，应至少每30分钟评估一次体征、测量一次ICP，且应持续评估直至诊断成立或确认排除筋膜间隔区综合征。

3、小儿患者常常无法清晰表述症状和配合查体，建议采用“3A”征联合ICP进行综合诊断。

（1）3A”征：烦躁（Agitation）、焦虑（Anxiety）、镇痛药物（Analgesia）需求持续增加。

（2）监测ICP，ΔP≤30mmHg。

本病需要及早干预，对于早期可疑患者，可采取非手术治疗，包括应用扩血管药物和脱水药物、抬高患肢等。但由于本病发展迅速、后果严重，采用非手术治疗时需严密监测筋膜间隔区压力，一旦达到确诊标准，立即进行筋膜切开减压。中晚期患者可进行神经松解术、畸形矫正手术和康复训练^[3]，以尽可能地改善患肢功能，必要时可进行截肢手术。

1、抬高患肢

应去除石膏、夹板等外固定，消除对肢体的压迫，然后抬高患肢至心脏水平，不能抬高超过患者心脏水平，避免加重肢体缺血。

2、实时监测

应对筋膜间隔区组织压进行持续监测，至少每30分钟测定一次，一旦保守治疗未见好转，或可疑患者的ΔP≤30mmHg，需立即进行手术治疗。

在疾病早期，血流尚未完全中断时，可根据患者的实际情况大量应用扩张血管药物和脱水药物，如硝酸甘油、硝普钠、甘露醇等。这样可以使部分病人免于手术治疗，获得良好的疗效，但是采用非手术治疗的方法，应该严密监测组织压，一旦治疗无效，立即切开减压，以免造成严重不良后果。

硝酸甘油、硝普钠、甘露醇

早期进行筋膜切开减压术是最有效也最重要的治疗，可同时治疗骨折、脱位、血管损伤等原发病因。中晚期患者可进行神经松解术、畸形矫正手术或截肢手术。

1、早期

（1）筋膜切开减压术：对于已确诊的患者，应立即进行筋膜切开减压术，建议在伤后6~8小时内彻底减压，最迟不能超过12小时^[1]。及时彻底、完全的筋膜间隔区切开减压是治疗的关键，切口需足够长，以涵盖整个筋膜间隙，切开时可进行相应的神经探查和血管修复，必要时可进行内外侧双切口以确保彻底减压。

（2）骨折固定和创面修复：在行筋膜室切开减压术时，需同时治疗骨折、脱位、血管损伤等原发病因。若合并长骨骨折，可采用外固定支架、克氏针等进行骨折端临时固定。减压术后的创面建议在患肢肿胀完全消退后再进行延期手术缝合。

2、中晚期

（1）神经松解术：中期患者疼痛消失，肌肉已发生坏死，神经也受到损害，但挛缩畸形尚未出现，建议进行显微镜下手术探查和神经松解。首先找到残存功能的神经，然后切开神经表面的纤维组织和外膜，以减压恢复神经血供和功能。术后可配合肌肉活动康复训练，帮助神经功能进一步恢复。

（2）畸形矫正手术：晚期患者肌肉缺血坏死挛缩，且存在广泛的组织粘连，建议进行多次畸形矫正手术，适当切断挛缩的肌肉索条或延长肌腱，尽可能恢复患肢功能。

（3）截肢手术：若已形成坏疽，大量肌肉坏死，无法修复，为防止坏死组织产生大量毒素，引起全身毒血症，需行截肢手术抢救生命。

不管采用何种治疗策略，术后均应重视康复功能锻炼，以降低废用性骨质疏松、关节僵硬、足下垂等并发症的发生率。建议针对不同患者的特点及治疗方案采用个性化的术后康复策略，让患者尽快重返社会，改善生活质量。

筋膜间隔区综合征的治疗周期一般为2~4周，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

如能及时做出正确诊断，及时切开减压治疗，本病预后良好，筋膜间隔区内肌肉可免于坏死，神经功能不受损害，而完全恢复。但如果不能及时治疗，将造成肢体肌肉和神经的不可逆损害，甚至威胁患者生命。

若不及时治疗，筋膜间隔区内的肌肉神经等组织可发生进行性坏死，导致肢体畸形，严重影响患者的日常生活，如小腿肌缺血挛缩，可导致间歇性跛行，足负重能力减弱，不能进行长时间行走及多种运动。大量组织坏死会让患肢完全丧失功能，必须进行截肢，造成患者永久的残疾。

若能早期进行手术切开筋膜减压，手术方法正确，减压彻底，术后处理恰当，则患者的肌肉神经不会受到不可逆损伤，可彻底恢复。若已出现肌肉、神经坏死，积极治疗后无法完全恢复。

日常生活中注意观察患肢的情况，同时做好个人卫生，以免发生感染。保持良好的心态，配合后续的治疗，促进疾病的恢复。

1、早期卧床时可主动地活动四肢，锻炼肌肉，患者家属可辅助患者进行被动活动，帮助患者功能恢复。

2、后期可以下地进行负重功能锻炼，可在家属辅助下下地活动。

3、应保证室内温度适宜，环境舒适，注意患肢保暖。

4、需注意，应避免长时间剧烈运动、疲劳等情况，保证休息和机体恢复。

1、应用大量敷料

为保证彻底减压，手术切口通常较大，且减压后的淋巴与静脉回流，会导致大量渗出，所以需要应用大量无菌敷料。

2、适时更换敷料

为避免继发感染，应尽可能少的更换敷料或尽早进行延期缝合^[3]。在术后的3~4天内，如果敷料不曾湿透，不需更换，如已湿透，应在手术室条件下更换敷料。

3、分段缝合

术后4天后如果患肢末端已有皮肤皱纹等消肿迹象，可打开敷料检查，从切口两端开始延期缝合数针，中间伤口继续应用无菌敷料。到7~8天时再打开敷料，视消肿情况，在两端做早期二期缝合，中间部位若肉芽新鲜，可行植皮，或等到10~12天时再次缝合或植皮消除创面。分段缝合能尽可能减少开放伤口带来的继发感染，并消除创面。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、合理膳食，增加钙的吸收，多吃豆类及豆制品，促进骨质形成。

2、增加饮食中的膳食纤维和微量元素的摄入，在日常饮食中增加肉蛋奶的摄入，牛奶、鸡蛋既能提供优质蛋白，又含有丰富的钙、磷。

3、注意每天食用足量的蔬菜、水果，各种维生素的摄入很重要。

患者避免进食辛辣刺激性食物，禁酒，以促进伤口的愈合。

骨筋膜室综合征是一种急性进行性疾病，在日常生活中应尽量避免外伤、长时间压迫肢体、长时间剧烈运动等，以尽量降低该病的发生率。

1、注意运动安全，避免超出自身限度的长时间剧烈运动，运动时穿戴必要的护具。

2、尽量避免挤压伤等外伤，避免重物或自身的长时间受压。如发生骨折，避免石膏固定过紧。

3、如果发生外伤，及时到医院就诊。