淋巴管平滑肌瘤

淋巴管平滑肌瘤病（lymphangioleiomyomatosis，LAM）又称淋巴管肌瘤病，是一种主要发生于育龄期女性的罕见的肺部疾病，以慢性进展的双肺弥漫性囊性病变为特征。淋巴管平滑肌瘤病的平均确诊年龄约40岁，早期症状轻微，病程中可出现反复发生的气胸和乳糜胸，可合并肾血管肌脂瘤等肺外表现。随着疾病的进展，肺功能进行性恶化，晚期可出现呼吸衰竭，目前缺乏有效的治疗方法。

基于是否合并结节性硬化症分类：

1、散发的淋巴管平滑肌瘤病（S-LAM）

体细胞突变，以TSC2基因突变为主，只有病变部位有基因突变，不会遗传。

2、合并结节性硬化症的淋巴管平滑肌瘤病（TSC-LAM）

结节性硬化症是遗传性疾病，TSC1和TSC2均可发生基因突变，合并结节性硬化症的的LAM患者，全身各器官都会受到影响，并且有可能遗传给下一代。

无传染性。

成年女性发病率约为1/40万。

病死率约5.5%。

1、育龄期女性。

2、家族有合并结节性硬化的淋巴管平滑肌瘤患者。

淋巴管平滑肌瘤的病因不明，几乎所有患者均为女性，推测雌激素在其发生过程中起作用，近年来的研究显示TSC1/TSC2基因突变是导致肿瘤发生的原因。

1、雌、孕激素增高

几乎所有的LAM患者均为女性，研究发现，女性怀孕和服用激素类药物会导致病情恶化，此外，绝经前患者肺功能恶化比绝经后患者更快。

2、TSC1/TSC2基因突变

基因突变后，细胞发生功能缺陷，雷帕霉素靶蛋白生成增多，导致病变细胞不断增生形成肌瘤。

淋巴管平滑肌瘤病是一种罕见疾病，但临床症状都是很常见的，可出现自发性气胸、乳糜胸、呼吸困难、咯血和胸痛等呼吸系统症状，肺外受累时出现腹痛、腹胀等消化系统症状以及合并TSC时出现神经系统和皮肤改变。

1、通常起病隐匿，常见自发性气胸、乳糜胸、呼吸困难、咯血和胸痛等呼吸系统症状。

2、气胸和乳糜胸常为疾病首发症状，并可反复发生。

3、在整个病程中，出现气胸的患者多于乳糜胸的患者，在临床出现症状前可能已经有活动耐力差等表现，随疾病发展呼吸困难逐渐明显并进行性加重。

1、肾血管肌脂瘤

具有诊断性的肺外表现，可以单发也可以多发，通常没有症状，在肿瘤增大后可能出现腹痛、血尿和影响肾功能。

2、肺动脉高压

LAM引起肺动脉高压的发病机制暂未明确。

3、呼吸衰竭

随疾病的进展，肺功能进行性恶化，晚期可出现呼吸衰竭。

1、肺外受累时可出现腹胀和腹痛等症状，部分患者可出现乳糜腹水。

2、合并TSC的患者还出现神经系统改变（癫痫、神经发育迟缓和自闭）、皮肤改变（面部血管纤维瘤、皮肤鲨革斑、色素脱色和甲周纤维瘤）。

1、出现严重的呼吸困难。

2、出现剧烈胸痛，且持续不缓解。

以上均须急诊处理或拨打120急救电话。

1、出现自发性气胸、呼吸困难、咯血和胸痛。

2、伴有活动耐力差。

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，如突然出现呼吸困难、胸痛等，请及时到急诊科就诊。

2、出现咯血、慢性呼吸困难等呼吸道症状者，须于呼吸内科就诊。

3、出现乳糜胸、严重气胸的患者，须于胸外科就诊。

4、需要进行放化疗的患者，应于肿瘤科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就诊卡等。

2、带齐既往就诊的病历本、实验室检查结果及影像学报告。

3、医生可能会对腹部进行体格检查，着宽松易于暴露腹部的衣物，方便检查。

4、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您有什么不舒服？什么时候开始的？不舒服多久了？

2、您在什么情况下不舒服会加重或者减轻？

3、您以前有没有出现过这样的情况？（有的话有没有去看过病，做了哪些处理？）

4、您家里有人有类似症状吗？有没有确诊是什么病？

5、您以前有没有得过其他病？

1、我为什么会生这个病？是什么原因引起的？能不能治好？

2、我还要做一些什么检查？

3、我现在要不要住院治疗？

4、我是吃药好呢，还是做手术啊？手术风险大不大？

5、我平时应该注意些什么？

6、我如果不住院的话，要定期来医院门诊看吗？

当出现呼吸困难、自发性气胸、咯血或胸腔积液等情况时，应立即就诊。就诊时，医生首先会建议进行体格检查，判断有无异常体征，之后建议行常规的实验室检查、血气分析以及X线胸片或CT/高分辨率CT检查，以明确肺部情况，若影像学改变为双肺弥漫性薄壁囊性改变，则考虑诊断为淋巴管平滑肌瘤，必要时进行肺组织病理活检确诊，或检测外周血血管内皮生长因子-D水平、循环血LAM细胞检测。

1、肺淋巴管平滑肌瘤患者，要进行胸肺部体格检查，通常没有特殊体征，少见的体征包括肺部干湿啰音、气胸、胸腔积液、心包积液、淋巴水肿等。

2、合并有盆腹腔淋巴管平滑肌瘤患者，应进行腹部的体格检查，可有扪及腹部包块及肿大的淋巴结，发现腹腔积液等。

1、动脉血气

可显示低氧血症，一般不存在二氧化碳潴留。

2、血清血管内皮生长因子-D（VEGF-D）

当VEGF-D大于800pg/mL对于诊断LAM具有敏感性及特异性，且其水平值高低对病情严重程度具提示意义。

3、循环血LAM细胞检测

LAM细胞具有转移特性，能够从LAM患者外周血液中检测到LAM细胞。

1、显微镜下显示

异常增生的梭状平滑肌样和血管周上皮样肿瘤细胞，又称LAM细胞，其分布在肺间质、小气道、肺泡间隔、小动脉或小静脉、淋巴管和胸膜等部位；肺泡Ⅱ型上皮细胞增生；在含气的囊状结构内壁，可以看到成簇平行的平滑肌束；游离的LAM细胞也可在血液、胸腔积液和尿液中检查到。

2、肺外病变的病理标本

可以显示相似的异常平滑肌细胞增生。

3、血管肌脂瘤病理检查

可以看到脂肪细胞等成分。

4、免疫组织化学检查

人类黑色素瘤相关抗原（HMB45）和平滑肌肌动蛋白（α-SMA）的阳性率分别为98%和100%，雌激素受体和孕激素受体的阳性率分别为70.7%和82.5%。

纤维支气管镜肺活检（TBLB），目前对于淋巴管平滑肌瘤的诊断主要依靠高分辨率CT和病理组织活检确诊，肺组织活检所得病理切片可直接观察病变组织情况。但肺组织活检需要支气管镜下对肺组织破坏性取材，为有创检查，并且对医院支气管设备、操作人员的要求高。

1、检查过程

在该检查中，医生对患者进行局麻或全麻后，用一根带有摄像头的支气管镜经患者的口腔或鼻腔到达气管以及左右支气管以及以下分支，通过影像能够直接观察到气管内的病变情况，并用活检钳取出病变组织。

2、检查方法

（1）无X线透视引导下进行，即所谓“盲取”：需要术者具有十分熟练的纤支镜检查技术，活检部位通常选择病变密集处。

（2）在X线透视引导下行纤支镜肺活检：打开透视机看活检钳是否在病变部位，确定好部位再取活检，还能清楚地观察到取活检后是否发生气胸，若无气胸发生，可以在另一侧肺上再取病变组织，提高阳性率。

（3）在CT引导下纤支镜肺活检：较X线透视定位更精确，能提高检查的阳性率。

1、X线胸片

胸片不能显示肺部囊性改变，仅可显示透亮度增加，出现胸膜并发症时可显示气胸和胸腔积液。

2、胸部CT和高分辨CT（HRCT）

HRCT对淋巴管平滑肌瘤有较高的诊断价值，典型改变包括双肺弥漫性薄壁囊性改变，伴或不伴有气胸或乳糜胸，囊性病变的直径在数毫米至数厘米；病变可呈散在的多囊性改变，病变分布于全肺，典型改变时双侧肺部均被弥漫相连的薄壁囊性结构所代替。普通CT显示不明显。

高分辨率CT和病理学检查是淋巴管平滑肌瘤诊断的关键，仅依靠临床表现不能确诊。如果是女性患者，特别是育龄期女性，发生自发性气胸或乳糜胸（二者可以反复发生），或者在年轻女性出现慢性进展的呼吸困难或低氧血症，需要考虑到淋巴管平滑肌瘤的可能；特别是气胸或乳糜胸与双肺弥漫性囊性病变在女性患者同时出现时，需要高度怀疑淋巴管平滑肌瘤。

1、欧洲呼吸病协会2010年的诊断LAM和治疗指南提出了诊断标准

（1）确诊LAM

①具有特征性或符合性的肺HRCT表现，肺活检符合LAM病例标准。

②具有特征性的肺HRCT表现，同时具有以下任何一项，包括肾血管肌脂瘤、胸腔或腹腔乳糜积液、淋巴管平滑肌瘤或淋巴结受累、结节性硬化症。

（2）拟诊LAM

①具有特征性的肺HRCT表现和符合LAM的临床病史。

②具有符合性的肺HRCT表现，同时具有以下任何一项，包括肾血管肌脂瘤、胸腔或腹腔乳糜积液。

（3）疑诊LAM

仅具有特征性或符合性的肺HRCT表现，而缺乏其他证据。

①特征性肺HRCT：双肺有多个（>10个）薄壁含气囊腔，肺容量正常或增加，同时没有明显的其他肺部病变，如间质性肺炎。

②符合性肺HRCT：双肺仅有少量（2～9个）薄壁含气囊腔。

2、2017年美国胸科协会联合日本呼吸学会发表了淋巴管肌瘤病诊断和管理指南

患者具有符合淋巴管肌瘤病的临床表现和特征性胸部高分辨率CT改变，同时伴有至少以下一项，包括结节性硬化症、肾血管肌脂肪瘤、血清血管内皮生长因子-D≥800ng/L、乳糜性胸腔或腹腔积液、淋巴管肌瘤、浆膜腔积液或淋巴结细胞学检查发现LAM细胞或LAM细胞簇、组织病理学证实为淋巴管肌瘤（肺、腹膜后或盆腔肿瘤）。

1、肺朗格汉斯细胞增多症（PLCH）

（1）PLCH患者男性吸烟者更多一些，而几乎所有的LAM为女性（男性患者的LAM诊断需要极其谨慎）。

（2）15%的PLCH可以合并骨骼囊性损害和尿崩症等多系统表现。

（3）PLCH肺部病变的分布和形态与LAM有不同，PLCH主要分布于中上肺，囊大小不规则，合并结节影；LAM则全肺分布，囊性病变比较均匀，不伴有结节影。

2、其他呼吸困难疾病

LAM以呼吸困难为主要症状，常规X线胸片显示肺气肿征象，难以显示囊状改变；肺功能可以显示阻塞性通气功能障碍，部分还有气道舒张试验阳性，很容易诊断为哮喘。其他还有特发性肺纤维化、慢性阻塞性肺疾病等多种呼吸疾病。

3、肺部囊性病变

（1）除PLCH外，不少肺部疾病以囊状改变为特征，如特发性肺间质纤维化（蜂窝肺）、风湿病合并肺病变（硬皮病等）、外源性过敏性肺泡炎、石棉肺等。

（2）出现囊状改变的气道疾病：肺气肿和支气管扩张症。

4、其他疾病

与气胸、胸腔积液等并发症为表现时需考虑到相应的鉴别诊断。

5、肿瘤

肾肿瘤 LAM或TSC患者常出现的肾血管肌脂瘤为良性肿瘤，而肾出现占位性病变时恶性肿瘤的比例更高，女性肾肿瘤患者需要进行鉴别，以避免不必要的全肾切除。

目前尚无疗效确切的方法，主要治疗目的为控制病情发展。以药物治疗为基础，行卵巢切除术干预激素、盆腹腔占位切除术是盆腹腔LAM患者治疗的唯一手段，终末期患者采用肺移植，积极治疗并发症。

1、氧疗，避免怀孕或终止妊娠，避免高空飞行。

2、注射流感疫苗和肺炎疫苗有助于减少肺部感染的发生。

1、抗雌激素治疗

长期以来，抗雌激素治疗被用于LAM治疗，但没有确切的有效证据，目前不作为常规治疗，仅在肺功能下降速度显著增加时试用。

（1）补充孕激素：一部分患者使用黄体酮，但各项肺淋巴管肌瘤病诊治指南明确指出不推荐黄体酮常规使用，对于部分肺功能急剧恶化患者可酌情使用，疗效不佳应及时停用。

（2）促性腺激素释放激素类似物：没有肯定的疗效，如曲普瑞林。

（3）促黄体生成素释放激素：可以代替卵巢切除术，但资料较少。

（4）干扰素α和生长抑素：没有得到肯定的疗效。

2、mTOR抑制剂

（1）西罗莫司（雷帕霉素）：能稳定LAM患者肺功能，减少症状和改善生活质量；可减少血管肌脂瘤体积，但只能缓解症状，并不能有效治愈该病；还能减少胸腔和腹腔乳糜积液的生成。已被批准用于淋巴管肌瘤病的治疗，因需要长期服用，可能导致潜在的不良反应，故应确诊后再开始服用西罗莫司治疗。

（2）依维莫司：能改善患者第1秒用力呼气末容积，并增加6分钟步行距离。

3、他汀类药物

能阻断TSC2基因突变引起的LAM细胞增殖，结果显示他汀类药物能够改善一氧化碳弥散量，但对第1秒用力呼气末容积改善不明显，如辛伐他汀。

4、支气管扩张剂

患者存在阻塞性通气功能下降时使用，仅约1/4患者有较好效果，吸入沙丁胺醇能够舒张支气管，改善部分患者呼吸困难症状。

黄体酮、曲普瑞林、干扰素α、生长抑素、西罗莫司、辛伐他汀、依维莫司、沙丁胺醇

1、妇科手术

如卵巢切除术，考虑到LAM与雌激素水平有关，卵巢是产生雌激素的场所，切除卵巢能直接干预雌激素产生，进而减慢疾病进展。

2、外科手术

（1）盆腹膜后淋巴管平滑肌瘤：手术切除是盆腹腔LAN唯一的治疗手段。在此过程中，外科医生会根据肿瘤位置选择相应切口进入腹腔进行手术，仔细分离肿块与粘连的周围组织，取出肿块并取部分肿块组织送检。

（2）终末期LAM：对于终末期患者，肺移植手术是唯一有效的治疗手段，但肺源缺乏，术后存在排异现象，也有复发的可能。

放疗：卵巢部位的放射疗法是使用辐射性的高能量束，抑制卵巢分泌雌激素。治疗过程如同影像学检查，一台特殊的仪器在患者盆腔周围移动，提供能量束。放疗后会出现放射性炎症，以及出现消化道反应，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不适。

淋巴管平滑肌瘤的治疗需要长期调理，受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等相关。

中医药对淋巴管平滑肌瘤出现胸腔积液及乳糜胸的主要干预手段有药物治疗，临床可根据情况选择合适的方药。治疗过程中，应当审证求因，辩证施治。

1、辨证论治

（1）邪犯胸肺证

①症状：胸胁疼痛，呼吸、转侧疼痛加重，咳嗽，气急，寒热往来，或发热，汗出而热不解，口苦，咽干，心下痞硬，干呕，舌苔薄白或黄，脉弦数。

②治法：和解少阳，宣利枢机。

③方药：柴枳半夏汤加减。

（2）饮停胸胁证

①症状：胸胁胀痛，咳逆气喘，不能平卧或仅能偏卧于停饮一侧，病侧肋间胀满，甚则可见病侧胸廓隆起，舌苔白腻，脉沉弦或弦滑。

②治法：泻肺逐饮。

③方药：十枣汤加减。

（3）热毒结胸证

①症状：高热，或见寒战，胸痛胸闷，气促，咳嗽，病侧胸廓饱满，口干，乏力，舌红苔黄，脉数。

②治法：清热解毒，泄肺排脓。

③方药：五味消毒饮合黄芩泻白散加减。

（4）痰瘀阻络证

①症状：胸闷疼痛，咳嗽气促，动则尤甚，病久不愈，神疲倦怠，面白少华，纳少，舌质黯或有瘀斑瘀点，苔白滑，脉弦涩。

②治法：补气利肺，散结消饮。

③方药：椒目瓜蒌汤合补中益气汤加减。

（5）阴虚内热证

①症状：胸胁闷痛，干咳少痰，心烦，颧红，口干咽燥，手足心热，午后潮热，盗汗，形体消瘦，舌红少苔，脉细数。

②治法：滋阴清热。

③方药：沙参麦冬汤加减。

以上中医疗法均需在专业中医医师的指导下进行治疗，切勿自行用药。

预后不良，呈慢性病程，即使病变程度严重的患者，静息或氧疗状态下患者可无明显的呼吸困难表现。一般停经后病情发展缓慢，妊娠和雌激素治疗可使病情恶化。

1、随着疾病的进展，肺功能进行性恶化，晚期可出现呼吸衰竭。

2、合并结节性硬化症的患者可能遗传给下一代。

一般不会自愈，应积极治疗控制病情，避免疾病进一步发展。

本病很难治愈。

本病治愈率低。

本病难以根治。

个别患者肺移植后可出现新的LAM病变。由于肺移植后LAM复发罕见，且常无症状，不需要常规监测是否有LAM复发。

在病情基本稳定时，由于肺组织病变导致肺功能缺损，会有阻塞性、限制性或混合性通气功能障碍，残气量增加，以及弥散功能下降，会出现低氧血症、桶状胸等。

从出现症状开始计算，有80%～90%的患者能生存10年及10年以上，从肺活检确诊日期开始计算，约有70%的患者能生存10年及10年以上。

LAM患者应该尽可能保持正常的工作与生活，保持正常体重，避免吸烟。良好的心理护理对疾病的康复有重要的意义，家属应多关心、安慰患者，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时应遵医嘱用药，养成良好的生活习惯，防止疾病进展或复发。

1、心理特点

（1）病情严重者易反复出现气胸，呼吸困难进行性加重，需长期住院治疗，患者可能会产生恐惧感，丧失治疗信心，出现消极、抑郁的心理。

（2）LAM患者活动耐力差，会出现缺氧、胸痛、腹胀、腹痛等症状，影响日常生活，可出现沮丧、焦虑、抑郁等负面情绪。

2、护理措施

（1）家属应主动与患者进行沟通，了解患者的心理状态，理解她们的痛苦，运用安慰、鼓励等方法，减轻患者心理负担及紧张情绪，要多关心和体贴患者，营造一个良好的情感环境，使患者保持心情愉快，早日康复。

（2）患者自身要保持良好的心态，乐观面对，积极配合治疗，必要时可寻求心理医生的帮助；平时可培养自己的兴趣爱好，比如看电影、听音乐、画画等，转移注意力，避免过度关注疾病。

1、严格遵医嘱用药，不可自己随意加减、停药，出现不适及时就诊。

2、服用多西环素有恶心、腹泻、腹痛、光敏感等不良反应，出现不适时立即停药就诊。

3、部分肺功能急剧恶化患者使用黄体酮，疗效不佳时应及时停用。

4、禁止服用一切含有雌激素的药物，如各种避孕药。

1、尽可能保持正常的工作与生活，保持正常体重，避免劳累。

2、每日进行适当的锻炼，提高免疫力；保持室内通风良好，避免进入人群密集的公共场所，预防肺部感染的发生。

3、做好心理护理，保持乐观心态，避免情绪激动。

1、预防感染

住单人房间，需要有专人护理，定期进行房间独立消毒；遵医嘱服用抗感染药物。

2、出现不适立即告知医护人员

如出现呼吸加快、胸闷不适、呼吸困难。

3、其他

遵医嘱服用抗排异药物；积极配合肺复张训练。

因LAM患者多数为女性，考虑到可能由于雌激素原因导致疾病的发生，因此禁止食用一切含有雌激素的药物及食物；宜给予清淡、易消化饮食，避免辛辣刺激性食物，忌烟酒；发生乳糜胸的患者采取低脂饮食，供给中链甘油二酯。

1、保持饮食营养均衡，规律进餐。

2、吃清淡、易消化的食物。

3、出现乳糜性胸腔积液或腹腔积液患者，要用中链甘油二酯（如橄榄油等）取代普通的食用油。

1、考虑到LAM发病与雌激素有一定关联，因此避免使用含有雌激素的食物，如黄豆及豆制品等。

2、避免食用辛辣刺激的食物，如生葱、辣椒、芥末等，并戒烟戒酒。

3、出现乳糜性胸腔积液或腹腔积液患者，要少吃脂肪含量高的食物，如肥肉、动物内脏、油炸食品等。

本病暂无有效的预防措施，但可通过以下方法降低发病几率。

1、如育龄期女性出现自发性气胸或乳糜胸（二者可以反复发生），或者在年轻女性出现慢性进展的呼吸困难或低氧血症，需要考虑到LAM的可能。

2、气胸或乳糜胸与双肺弥漫性囊性病变在女性患者同时出现时，要高度重视，及时就诊。

3、家族有结节性硬化症患者的，要定期做相关的检查，以早发现、早治疗。