难治性心力衰竭

难治性心力衰竭（refractory heart failure，RHF）又称进展性心力衰竭、顽固性心力衰竭，是指应用一般心力衰竭的治疗，包括卧床休息、饮食控制、洋地黄、利尿剂等，无明显效果或呈进行性加重。临床表现为休息时即有严重左或右心衰竭，心功能分级常为Ⅲ-Ⅳ级，心率增快，高度水肿，尿少，四肢厥冷等。

无传染性。

难治性心力衰竭在临床上较为少见。

好发于患有心脏病变及高血压的人群。

难治性心力衰竭可能是严重器质性心脏病终末期的表现，也可能为治疗措施不力或治疗不当所致。感染、营养不良、心律失常、用药不当等因素都可能导致本病发生风险增加。

1、感染

主要是肺部感染和亚急性感染性心内膜炎，严重心衰以及老年心衰患者合并肺部感染常见。心衰患者发生感染后可能会加重心脏损害，发生本病的可能性增加。

2、营养不良

食欲减退及消化吸收障碍可引起营养不良，降低机体抵抗力，易发生感染而影响心衰的治疗效果，增加本病发生风险。

3、电解质紊乱

钠摄入不当可能导致低钠血症，导致慢性心衰治疗困难，发生本病的可能性增加。

4、心律失常

快速性心律失常会增加心脏负荷，可使心衰加重，若不能转复心律或心室率控制不当则心功能常常更为恶化，容易发生本病。

5、联合用药不当

心衰本身治疗及伴随合并症的治疗，用药失当常是心衰治疗效果不良的医源性原因，用药不当能恶化心衰或使心衰治疗无效，增加本病发生风险。

6、甲状腺功能异常

甲状腺功能亢进会引发高动力循环样变化，从而恶化心衰或使心衰治疗失效。

7、肝肾功能减退

慢性心衰长期肝肾淤血及或灌注不足，加上长期用药的不良作用等，肝肾功能容易受到伤害，将影响水电解质平衡、容量平衡和神经内分泌活动稳定，从而使心衰恶化或心衰治疗失效。

8、不良的生活习惯

嗜酒、嗜烟、长期卧床等可能导致心衰难治，发生本病的可能性增加。

难治性心力衰竭患者在临床上表现为休息时即有严重左或右心衰竭，心功能分级常为Ⅲ-Ⅳ级，可出现呼吸困难、水肿、发绀等症状。

1、呼吸困难

患者休息或轻微活动即感气急，端坐呼吸（患者为了减轻呼吸困难，被迫采取端坐位或半卧位），甚至可出现夜间阵发性呼吸困难（患者夜间入睡后因突感气闷、气急而惊醒，被迫坐起）。

2、水肿

患者可出现顽固性水肿，各浆膜腔内积液。

3、疲乏

极度疲乏、运动耐量降低。

4、其他

发绀、四肢厥冷、尿少、明显低血压、脉压差小等。

本病常并发心律失常、肺部感染、肝功能不全、肾功能不全、水与电解质紊乱等。

情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊；病情平稳者，需于心血管内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生会对患者进行全面的体格检查，为了方便检查，建议患者就诊时着宽松的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、症状严重、年老体弱、未成年的患者，建议家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您这次主要是哪里不舒服呢？这些症状持续了多久了？有没有什么诱因？

2、有没有加重或缓解的迹象呢？什么情况下会有加重或缓解？

3、您这次是突然就发病了呢？还是以前就出现过类似的症状？

4、您有疲倦乏力、呼吸困难、恶心呕吐等症状吗？

5、您有咳痰的现象吗？痰液是什么样子的呢？颜色是什么样的呢？

6、近期受过什么外伤吗？以前心胸区域有受过什么外伤或做过什么手术吗？

7、以前有没有高血压、心脏病等病史？

8、以前是否有看过医生？接受了什么治疗？治疗效果怎么样？是否复发？？

9、您的家人亲属有没有类似的症状？

10、发病以来，您的睡眠、饮食怎么样？大小便怎么样？

1、我发生心力衰竭最可能的原因是什么？

2、是否还有其他可能的原因？

3、我需要做哪些检查？

4、我需要住院吗？

5、会采取什么样的方法来治疗我的疾病呢？能治好吗？

6、这些治疗方法会有什么风险呢？会不会对我的身体造成其他不好的影响？

7、现在有确切的诊断吗？诊断是什么病呢？治疗的下一步是什么？需要我怎么配合？

8、我身体还有其他的不适，会影响我这次的治疗吗？

9、平时生活中我需要加强哪些方面的管理呢？需要注意些什么？

10、如果可以吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

11、我需要复查吗？多久一次？一般都会复查什么项目呢？

患者出现呼吸困难、水肿、疲乏、发绀、四肢厥冷、尿少等症状，应及时就医。就医后，医生首先会对患者进行体格检查，初步了解病变情况。之后，可能会建议患者行BNP及NT-pro-BNP检查、C反应蛋白（CRP）测定、心电图、超声心动图、X线检查、心脏磁共振、心肺运动试验等检查，以进一步明确诊断。

1、胸部听诊

医生主要使用听诊器对患者进行胸部听诊，特别是肺部及心脏，初步了解心肺病变情况。

2、其他

医生会对患者进行相应的视诊和触诊，患者还可有水肿等体征。

1、BNP及NT-pro-BNP检查

测定血浆BNP或NT-proBNP水平有助于确诊心衰和评估预后，但其结果的敏感性和特异性有限，应谨慎解读。

2、C反应蛋白（CRP）测定

以明确是否存在炎性因子。

3、其他

包括血生化、甲状腺激素、血常规等，进一步了解患者的整体情况。

1、心电图（ECG）

心电图可测量心脏的电活动，是心衰患者的常规检查，但结果通常为非特异性。

2、心肺运动试验

通过观察受试者运动时的各项反应(呼吸、血压、心率、心电图、气体代谢、临床症状与体征等)，来判断其心、肺、骨骼肌等的储备功能(实际负荷能力)和机体对运动的实际耐受能力。可用以评估患者的心肺情况。

1、超声心动图

超声心动图能够测定心室收缩末内径判断心脏大小，在一定范围内，心脏大小对病情和预后评估的意义。

2、X线检查

胸部X线检查可显示肺中有无积液，以及心脏和胸部大血管的大体形状。患者可出现心脏扩大明显，心胸比值(CTR)常>0.55-0.60。

3、心脏磁共振

用来鉴别缺血性与非缺血性心肌损害，还是定量评估心肌纤维化的首选影像检测方法。

4、心导管检查

检查时，医生会将一根细管插入腿部或手臂的血管内，并将其推送至心脏，在导管进入心脏或血管时进行测量。医生可能还会在导管中加入一种能在X线下显影的染料，从而显示心脏中有无动脉发生狭窄或阻塞。

一般根据患者存在不可逆转的原发病损害，如多部位心肌梗死、器质性心瓣膜功能异常、心室间隔穿孔、室壁瘤、弥散性心肌损害如心肌病等；慢性有症状心衰超过半年以上，心衰的症状和体征在正规抗心衰药物治疗下持续不见好转或进行性恶化，时间超过4周；并结合BNP及NT-pro-BNP检查、C反应蛋白（CRP）测定、心电图、超声心动图辅助检查结果，一般能够作出诊断。

1、心包积液

是一种较常见的临床表现，尤其是在超声心动图成为心血管疾病的常规检查方式之后，大部分心包积液由于量少而不出现临床征象，少数病人则由于大量积液而以心包积液成为突出的临床表现。当心包积液持续数月以上时，便构成慢性心包积液。导致慢性心包积液的病因有多种，大多与可累及心包的疾病有关。

2、缩窄性心包炎

是由于心包的壁层及脏层的慢性炎症病变，引起心包增厚，粘连，甚至钙化，使心脏的舒张期充盈受限，从而降低心脏功能，造成全身血液循环障碍的疾病。是多种心包炎的最终的结果。

难治性心力衰竭的治疗必须基于对心衰难治原因的充分认识，对可纠正的心衰病因和诱因进行积极处理，如争取合理的冠状动脉重建、室壁瘤切除、心瓣膜成形或置换等根本纠因性治疗。应预防感染、贫血等，确属终末期心衰则应力图通过调整抗心衰用药、多管齐下，延长患者寿命以待心脏移植。

1、利尿药

应根据心衰的程度以及患者的年龄、血压及水电解质水平等，遵循个体化原则，采取停药、调换药物、调整剂量、联合使用两种利尿剂等方式。常用药物包括呋塞米、螺内酯等。

2、正性肌力药物

（1）洋地黄类：有助于改善血流动力学和自主神经功能，常用药物包括毛花苷C、毒毛花苷K等。

（2）非洋地黄类：有心动过速及其他明显快速心律失常时此类药物不宜使用。可显著降低血去甲肾上腺素含量、肾素活性及醛固酮含量和活性，从而改善心衰症状，并能使患者的运动耐力增强。常用药物包括多巴酚丁胺等。

3、血管扩张药

（1）硝普钠：适用于容量和压力负荷增加显著的难治性心衰，血压偏低时宜与多巴胺合用。注意使用中最大血压降低幅度不能大于用药前血压的30%-40%。另外，用药时间过长和滴速过快还应防止硫氰酸盐中毒。

（2）酚妥拉明：常用于治疗肺动脉平均压和肺毛细血管嵌压以及中心静脉压增高显著的难治性心衰患者，还能改善肾血流，有利于防治肾功能不全。应从小剂量开始个体化给药。

呋塞米、螺内酯、毛花苷C、毒毛花苷K、多巴酚丁胺、硝普钠、多巴胺、酚妥拉明。

1、心脏移植

是终末期心衰的最后治疗选择，大多存活者能显著改善生活质量以致恢复工作能力。但由于供体心脏缺乏，治疗费用昂贵，大大限制了手术的进行。

2、心肌成形术及辅助心功能装置

为心脏移植患者等待得到供心的过渡治疗方式，技术要求高，确切价值尚在研究观察中。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用存在个体差异，具体与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

难治性心力衰竭患者的预后与病情严重程度、治疗是否规范、病因是否得到纠正等因素有关，一般预后较差。积极有效的治疗有助于缓解症状，改善心脏功能。

难治性心力衰竭常出现呼吸困难、水肿、疲乏、发绀等症状，并可并发心律失常、肺部感染、肝功能不全等，损害心脏功能，降低生活质量。

本病经及时有效治疗，有助于缓解症状，改善心脏功能，提高生活质量，延长寿命。

难治性心力衰竭患者日常应保持心态情绪平衡稳定、作息规律、保持大便通畅、避免感冒等，以防加重病情，积极配合医生治疗，遵医嘱用药可一定程度控制病情。

患者要保持平和心态，树立起战胜疾病的信心和勇气。情绪沉闷，精神压力过大，可增加心脏负担。

本病常常是一个漫长的过程。患者要严格按医嘱用药，不要擅自减药、停药或换药，以免引发严重不良后果。

1、合理安排休息时间，不熬夜，保证夜间充足睡眠。

2、日常生活中注意保持大便通畅，定时排便，必要时使用开塞露通便或使用缓泻剂，以免增加患者心肌耗氧量。

3、应注意预防感染，避免受凉，减少去往人群密集的地方，若发现呼吸道感染，应立即处理，积极控制感染。

4、病情稳定者可适当锻炼身体，提高身体抵抗力。

1、患者平时注意观察自己脉搏、血压、面色、尿量、体重的变化。最好每天（排尿后）同一时间称体重，穿类似重量的衣服。夜晚睡觉前应观察踝部是否肿胀，夜间睡眠是否有被憋醒感。

2、当出现心慌、咳嗽、呼吸困难、难以平卧、水肿、恶心、呕吐、尿量减少，则说明心力衰竭加重，应立即去医院就诊，以便医生及时调整治疗方案。

注意遵医嘱定期复查，检查心电图、超声心动图、肾功能等。

难治性心力衰竭的患者因心脏功能较差，肝脏及消化道淤血，消化能力减弱，患者以流质、半流质和软饭为主。建议少食多餐，避免暴饮暴食。

1、主食可选用米粥、面条、馄饨、面包、软米饭、馒头等。

2、可选用牛奶、鱼、虾类、瘦肉、豆制品，鸡蛋每日可食1只。

3、蔬菜水果均可选用，但含钠高的蔬菜如芹菜、茼蒿、韭菜、空心菜除外。

1、含脂肪多的食品，如油条、炸糕、油炸方便面、全脂乳、奶油、肥肉、动物内脏、动物油脂等。

2、含胆固醇高的食物，如鱼子、脑、肝、松花蛋等。

3、含高糖、高热量的食物，如冰淇淋、甜点心等。

4、辛辣刺激性食物，如辣椒、芥末等。

5、刺激性饮料，如咖啡、浓茶等，戒烟酒。

6、各种含钠高的食物，如咸蛋、香肠、火腿、咸鱼、海米、腐乳、咸菜等。

本病暂无有效预防措施，以下措施可降低本病发病风险。

1、积极防治各种器质性心脏病。

2、避免各种心力衰竭的诱发因素。及时控制或去除心内外的感染病灶，控制由溶血性链球菌所致的扁桃体炎等感染灶；预防和控制风湿活动；积极预防和控制感染性心内膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。避免过度劳累、情绪激动限制钠盐，避免应用抑制心肌收缩力的药物，对妊娠前或妊娠早期已有心功能不全者应节制生育。

3、积极防治影响心功能的并发症，如甲状腺功能亢进、贫血及肾功能不全，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调等。

4、迅速纠正心律失常，当心脏病患者发生心律失常时，应迅速给予纠正，异位心律恢复至正常窦性心律，或使过缓、过速的心室率控制在安全范围，以防止心力衰竭的发生。

5、避免输液过多、过快。

6、戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重。控制高血压、高血脂、糖尿病。饮食宜低脂、低盐，重度心力衰竭患者应限制入水量，应每天称体重以早期发现液体潴留。