普通易变型免疫缺陷病

普通易变型免疫缺陷病（common variable immunodeficiency，CVID）为一组病因不明，遗传方式不定，以免疫球蛋白缺如、抗体反应缺陷和慢性持续感染为特征的综合征。病因可能涉及遗传、B细胞缺陷、T细胞缺陷和固有免疫缺陷。临床上最常见为感染，也可出现肉芽肿样病变，消化系统病变，少数患儿可伴发自身免疫性疾病、淋巴组织增生和肿瘤。本病大多数患儿的预后不良。严重细菌性或病毒性感染、自身免疫性疾病和癌症是导致死亡的常见原因。

无传染性。

普通易变型免疫缺陷病的发病率为1/25000。

本病死亡率暂缺乏临床大数据研究。

任何年龄均可发病，但大多数起病于幼儿或青春期，男女均可发病。

普通易变型免疫缺陷病病因尚不明确，可能与遗传（先天性某些基因突变或缺失）、B细胞缺陷、T细胞缺陷和固有免疫缺陷有关。

1、遗传

到目前为止发现的ICOS、TACI、CD19、BAFF-R、CD81、CD20、CD21、LRBA基因突变或缺失与普通易变型免疫缺陷病有关。

2、B细胞缺陷

B细胞存在的内在缺陷使其完全不能分泌免疫球蛋白或仅能分泌IgM，不能向IgG转换，可能与普通易变型免疫缺陷病的发生有关。

3、T细胞缺陷

CD4⁺T细胞减少、CD8⁺T细胞增多，导致CD4/CD8比值倒置。CD8⁺T细胞的异常导致了细胞因子分泌的变化、记忆B细胞的减少、反复持续的巨细胞病毒的感染、淋巴组织增生和脾大。以及T细胞表达的CD40配体明显下调，这些因素可能共同参与了普通易变型免疫缺陷病的发病机制。

4、固有免疫缺陷

树突状细胞成熟障碍，导致白介素12减少及共刺激因子上调，这限制了树突状细胞与T细胞之间的相互作用。另外患儿的Toll样受体途径也出现异常，这些可能都参与了普通易变型免疫缺陷病的发病机制。

普通易变型免疫缺陷病临床表现多样，无特异性。患者常可出现呼吸道感染、肉芽肿样病变、消化系统疾病、自身免疫性疾病、淋巴组织增生和肿瘤等。

1、感染

患者经常反复发生呼吸道感染，如急、慢性鼻窦炎，中耳炎，咽炎，气管炎和肺炎，可导致支气管扩张。

2、肉芽肿样病变

约10%～20%的普通易变型免疫缺陷病患儿易形成肉芽肿样间质性肺病，病因不清，此类患儿预后较差。肉芽肿样病变还可以发生在淋巴结、肝、胃肠道、皮肤、肾等。

3、消化系统疾病

包括慢性吸收不良综合征、脂肪泻、叶酸和维生素B₁₂缺乏、乳糖不耐受症、双糖酶缺乏症、蛋白质丢失性肠病等。

4、自身免疫性疾病

约30%患儿并发自身免疫性疾病，如自身免疫性血栓性血细胞减少和自身免疫性溶血性贫血等。

5、淋巴组织增生和肿瘤

40%～50%普通易变型免疫缺陷病患儿伴淋巴组织增生，发生淋巴瘤的风险增加，并发其他恶性肿瘤的几率也较高，包括胃癌、白血病、淋巴网状组织肿瘤和结肠癌等。

普通易变型免疫缺陷病常累及身体多个器官，如呼吸道、肠道感染和特发性过敏性紫癜等。

1、反复出现感染、特别是呼吸道感染，且较难自愈。

2、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

应及时就医咨询。

患儿反复出现感染、特别是呼吸道感染，且较难自愈时，应及时到儿科、风湿免疫科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、患儿都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、症状什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、患儿以前出现过类似的症状吗？是否进行过诊断和治疗？

4、父母双方、患儿兄弟姐妹及家族中有类似症状的病人吗？有进行过诊断吗？

5、患儿自发病以来吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、现在有明确的诊断吗？

2、导致我孩子得这个病的原因有哪些？

3、我孩子的情况严重吗？会影响智力发育吗？

4、我孩子需要做哪些实验检查？会有损伤吗？

5、我孩子需要吃哪些药？有没有什么副作用？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、平时应该注意什么？

8、需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

患儿出现反复呼吸道感染症状时，应及时就医。就医时，医生会询问病史并对患儿进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做血常规、免疫球蛋白和抗体反应检测、B细胞计数、T细胞计数和功能检测、病理检查。

严重或反复感染者体检可发现体重下降、发育滞后现象、营养不良、脸色苍白和肝脾大。

1、血常规

可有红细胞减少、血红蛋白降低、中性粒细胞减少和血小板减少等表现。

2、免疫球蛋白和抗体反应检测

血清免疫球蛋白含量普遍降低，IgG和IgA降低，IgM正常或降低。对各种抗原刺激缺乏免疫应答，血清同族血凝素效价低下。噬菌体Φ×174抗体反应显示可产生少量中和抗体，抗体类别仅限于IgM，很少向IgG转换。

3、B细胞计数

40%～50%的患儿外周血B细胞轻微下降，10%的患儿存在B细胞显著减少或缺如，外周血和脐带血B细胞呈未成熟状态。

4、T细胞计数和功能检测

大多数患儿T细胞亚群出现异常，表现为CD4⁺T细胞减少、CD8⁺T细胞增多，导致CD4/CD8比值倒置。外周血T细胞经丝裂原诱导的增值反应和分化功能均低下，产生细胞因子的能力不足。

病理检查可见淋巴结和直肠黏膜浆细胞缺如。

普通易变型免疫缺陷病诊断依赖于排除其他原发性免疫缺陷病，如高IgM综合征、X-连锁无丙种球蛋白血症。诊断后还应注意检查有无合并自身免疫性疾病或肿瘤。

1、男性或女性患儿血清IgG、IgA水平明显降低（至少低于相应年龄均值2个标准差）。

2、患儿2岁以后发病。

3、缺乏同族血凝素和（或）对疫苗应答反应差。

4、排除其他可导致低丙种球蛋白血症的原因。

1、高IgM综合征

临床可有与普通易变型免疫缺陷病相似的表现，血清学检查免疫球蛋白总量可正常，IgM增高或正常，IgG、IgA、IgE大多明显降低或缺如。多数患儿伴有中性粒细胞减少。最终的鉴别依赖基因诊断。

2、X-连锁无丙种球蛋白血症

由BTK基因突变所致，男性发病，女性携带。多发细菌感染，可伴有自身免疫性关节炎。免疫球蛋白IgG、IgA和IgM均降低，B细胞减少或缺如。而普通易变型免疫缺陷病患儿的血清IgG不低于3g/L，外周血B细胞计数接近正常，可以鉴别。

普通易变型免疫缺陷病治疗原则是规律足量的免疫球蛋白的替代治疗、抗生素预防感染、治疗并发症和造血干细胞的移植。

1、免疫球蛋白

免疫球蛋白的替代治疗是基本的治疗方法，推荐静脉输注和皮下注射。

2、抗病毒药、抗真菌药、抗寄生虫药

适当的抗微生物制剂和预防感染很重要，使用抗菌药物时，应每2周更换一次，以防耐药性产生。贾第鞭毛虫感染者，使用甲硝唑治疗可收到良好效果。药物包括阿奇霉素、阿莫西林、甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑、克拉霉素、多西环素等。

3、糖皮质激素和免疫抑制剂

对于并发自身免疫性溶血性贫血和淋巴组织增生患儿，类固醇药物为一线药物。对于肺、肝和胃肠道的炎症和肉芽肿损害的患儿，免疫球蛋白替代治疗是不够的，应联合糖皮质激素和免疫抑制剂应用。

免疫球蛋白、阿奇霉素、阿莫西林、甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑、克拉霉素、多西环素、抗真菌药、甲硝唑

造血干细胞移植：对于部分严重病例，如血液系统的严重改变、继发恶性肿瘤和可疑联合免疫缺陷的患儿，可行造血干细胞的移植治疗。

治疗周期受患儿病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

普通易变型免疫缺陷病患儿大多数预后不良。严重细菌性或病毒性感染、自身免疫性疾病和癌症是导致死亡的常见原因。男性病例平均死亡年龄为29岁，而女性患者为55岁。超过45岁的女性患者尤易继发恶性肿瘤。

普通易变型免疫缺陷病容易并发严重细菌性或病毒性感染、自身免疫性疾病和癌症。

本病无法自愈，需要早发现早治疗。

本病目前无法治愈。

治愈率暂缺乏临床大样本研究数据。

本病目前无法根治。

普通易变型免疫缺陷病患儿家属在日常生活中应积极配合患儿治疗，精心护理患儿，遵医嘱用药。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

普通易变型免疫缺陷病患儿平时容易发生反复感染，且感染较难治疗。患儿较易产生悲观和恐惧心理，对自身康复失去信心，具有自卑自弃心理倾向，导致心情烦躁、厌食、失眠等病态情绪。

2、护理措施

家属应给予患儿心理支持，多理解、关怀疏导患儿，使其积极配合治疗。应引导患儿正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医师咨询。

1、普通易变型免疫缺陷病患儿平时容易发生反复感染，且感染较难治疗。患儿家属要精心护理患儿，避免受凉、食用不洁食物，减少感染的机会。

2、患儿可能会有慢性吸收不良、脂肪泻、叶酸和维生素B₁₂缺乏、乳糖不耐受症，患儿家属要精心准备食物，积极为患儿补充营养素。

3、患儿及其家庭成员要学会正确洗手和使用酒精消毒剂，减少感染。

4、尽量减少家庭成员之间同床睡，鼓励家庭成员和密切接触者进行免疫接种（例如接种流感疫苗）。

5、私人水井和公共水源都可能被贾第鞭毛虫或隐孢子虫污染，且隐孢子虫耐氯化。建议患儿使用过滤系统或饮用瓶装水，减少感染。

6、不要将婴幼儿放在已充分证明感染性疾病发病率较高的大型日托机构，成人机构也应注意感染问题。

7、患儿应重视口腔卫生和牙齿健康。牙齿、牙龈和舌头至少应每日刷2次，最好在每次用餐后都刷一次。应嚼无糖口香糖。还应使用牙线，至少每日1次。推荐使用电动牙刷。

1、定期随访

检测血中免疫球蛋白含量，积极调整免疫球蛋白含量，使其控制在正常范围。

2、定期筛查病毒感染

对于联合免疫缺陷患儿，初始应采用基于聚合酶链式反应的分析筛查病毒感染，包括巨细胞病毒、EB病毒、水痘带状疱疹病毒以及腺病毒。应定期重复该检测，出现新症状或疾病时也应检测，如发热、感染、自身免疫性疾病或恶性肿瘤。

普通易变型免疫缺陷病患儿要特别重视饮食护理，特别是饮用水的卫生，有利于减少感染。

1、建议患儿使用过滤系统或饮用瓶装水。

2、饭前洗手，餐具不与其他人混用，餐具及时消毒。

3、注意营养丰富均衡，糖、蛋白质、脂肪、维生素和无机盐种类齐全，比例合适，搭配适当。

1、应避免含糖饮料，会增加口腔感染。

2、避免食用不洁食物。

3、尽量减少在外就餐，减少食物感染机会。

优生是预防普通易变型免疫缺陷病最为重要的手段，而优生依赖于对家族史的了解及合理有效的指导。

1、明确诊断先证者（先证者是指在对某个遗传性状进行家系调查时，其家系中第一个被确诊的那个人）。

2、对先证者相关家族成员进行遗传学评估。

3、产前诊断。