伤寒性心肌炎

伤寒性心肌炎（typhoid myocarditis）是指伤寒杆菌的内毒素对心肌损伤的结果，严格来讲应称为中毒性心肌炎。本病多见于重症伤寒的患者，常出现在伤寒病程第2~3周。患者可有严重的毒血症状，主要表现为脉搏增快（典型伤寒者应为相对性缓脉）、血压下降等。偶有心脏扩大、心力衰竭，一般预后良好。

暂无确切的流行病学数据研究。

多见于重症伤寒的患者。

伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，主要经粪-口途径传播。伤寒是一种全身性疾病，并非只局限于肠道受损，其可引起肠穿孔、肠出血、中毒性肝炎、支气管炎及肺炎、 急性胆囊炎、溶血性尿毒症综合征、 溶血性贫血等。其中，伤寒性心肌炎是其并发症之一，主要由于伤寒杆菌的内毒素对心肌造成损伤。

典型伤寒的自然病程约为4周，而伤寒性心肌炎常出现在病程第2~3周。患者可有严重的毒血症状，主要表现为脉搏增快（典型伤寒者应为相对性缓脉）、血压下降等。患者可诉心悸、胸闷和气短等，但严重心功能不全少见。偶可引起伤寒杆菌性心内膜炎。

本病常发生心律失常、心力衰竭、 心脏性猝死等并发症，重症者可危及生命。

1、心律失常

伤寒性心肌炎可出现心律加快、期前收缩等表现，心电图上可显示P-R间期延长、S-T段偏移和T波改变等。

2、心力衰竭

重症急性心肌炎由于心肌受病毒侵害的范围广。心肌细胞损害严重，可出现心脏扩大，充血性心力衰竭等。

3、心脏性猝死

伤寒性心肌炎合并完全性房室传导阻滞可能是心脏性猝死的原因。

患者还存在伤寒的症状表现，如持续发热、表情淡漠、玫瑰皮疹、腹部隐痛、便秘、肝脾肿大等。

出现上述症状可至心内科就诊；本病为伤寒并发症，确诊伤寒的患者出现上述症状可至传染科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、注意戴口罩，防止医院内交叉感染。

3、就诊当天尽量穿宽松轻便的衣服，方便医生做体格检查。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么症状？多久了？

2、随时间推移您的症状有加重吗？

3、您还有其他不适吗？

4、您是否和出现类似症状的人接触过？家里人有没有这样的情况？

5、近期是否有在疫区居住或疫区旅游的经历？您是否有喝生水、吃生瓜果蔬菜和生肉的习惯？

6、您是否去过其他医院就诊？什么时候确诊伤寒的？做过什么检查？结果如何？

7、您目前有在用什么药物吗？

1、我的病情严重吗？

2、我的疾病会传染给别人吗？

3、我需要做哪些检查？医保可以报销吗？

4、我应该怎么治疗？吃什么药？有副作用吗？

5、除了药物治疗外，还有其他治疗方法吗？

6、我接受治疗后多久会好？会复发吗？

7、平时需要注意什么？回家后怎么护理？

8、我需要复查吗？多久一次？

医生通常会对患者进行包括心脏听诊、心脏叩诊、血压测量等体格检查及心电图、血清心肌标志物检查、超声心动图等，以初步了解病情。之后还会建议患者进行血常规、尿常规、粪便常规、细菌学检查、血清学检查等，以帮助明确病因。

1、心脏听诊

医生使用听诊器在患者心脏听诊区域依次听诊，以了解有无心音改变及心脏杂音等。本病患者可出现心音低钝、心动过速、奔马律等。

2、心脏叩诊

医生将左手中指第二指节紧贴于患者心脏叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端，对患者进行叩诊。以确定心脏边界，了解心脏大小等。本病患者心浊音界可轻度扩大。

3、血压测量

医生需要对患者进行血压测量，本病患者常可有血压降低。

1、常规检查

（1）血常规：患者白细胞计数一般在（3~5）x10⁹/L之间，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，对诊断和评估病情均有重要的参考意义。当血小板计数突然下降，可能提示出现溶血性尿毒综合征或弥散性血管内凝血等严重并发症。

（2）尿常规：患者从病程第2周开始可有轻度蛋白尿或少量管型。

（3）粪便常规：若并发肠出血可出现潜血试验阳性或肉眼血便。

2、细菌学检查

医生会取血液、骨髓、粪便、尿液、脓液或皮疹刮取液等进行培养，从而确定感染的病原体种类。此检查对疾病的诊断和鉴别有重要意义。

3、血清学检查

主要是进行肥达试验（Widal test），其原理是采用伤寒杆菌菌体抗原（O）、鞭毛抗原（H），使用凝集法分别测定患者血清中相应抗体的凝集效价。检查结果可辅助伤寒的诊断。

4、血清心肌标志物检查

本病患者的血清心肌标志物检查可有异常。

心电图常见窦性心动过速，可出现P-R间期延长、ST段下降或平坦、T波改变等心肌损害表现。期前收缩也不少见，偶可发生室性心动过速。

超声心动图可发现室壁运动减弱和左室功能损害。偶尔可有心包积液。

凡伤寒患者出现心血管系统表现应考虑伤寒性心肌炎。医生一般根据患者的伤寒病史，结合心悸、胸闷、气短、脉搏增快等临床表现以及相应的辅助检查来诊断。通常需要与其他原因引起的各种心肌炎进行鉴别。

1、风湿性心肌炎

风湿性心肌炎常有扁桃体炎或咽峡炎等链球菌感染史，抗“O”增高，血沉降多明显增快，C反应蛋白（CRP）阳性。心电图改变以P-R间期延长较常见，咽拭物培养常有链球菌生长，且多有大关节炎。鉴于风湿性心肌炎常有心内膜炎，因此二尖瓣反流性收缩期杂音多较明显，且可因瓣膜水肿、炎症出现舒张期杂音，若心脏扩大不明显，而杂音较响亮，则风湿性可能性更大。伤寒性心肌炎虽有心肌炎的表现，但多有典型的伤寒病表现，心脏无舒张期杂音。心电图可有ST-T改变、P-R间期延长及T波改变等，白细胞总数偏低，从血液、骨髓、粪、尿或玫瑰疹刮出液中培养出伤寒杆菌。

2、β受体功能亢进综合征

本征多见于年轻女性，常有一定精神因素为诱因，主诉多易变，而客观体征较少，无发热、血沉增高等炎症证据，主要表现为心电图ST段、T波改变及窦性心动过速，口服普萘洛尔20～30mg后半小时即可使ST段、T波改变恢复正常。伤寒性心肌炎心电图上有ST-T改变系心肌损害所致，口服普萘洛尔后短期内不能恢复正常。此外，β受体功能亢进综合征无心脏扩大、心功能不全等器质性心脏病的证据。   

3、原发性心肌病

可有家族史，病程长，进展缓慢， 扩张型心肌病心脏常明显扩大，可有动脉栓塞现象。病毒分离阴性，血清病毒中和抗体效价无短期内增高。心电图常有各种心律失常，有时可见病理性Q波。伤寒性心肌炎多发生在伤寒病程第2～3周，同时多伴有严重的毒血症。伤寒性心肌炎的症状、体征及心电图改变一般随病情好转而恢复正常。   

4、冠心病

本病与心肌炎一样可累及心肌，造成心脏扩大，均可有心律不齐、心力衰竭等。冠心病多见于45岁以上的男人和绝经期后的女性，年龄大者更多见。冠心病往往有多种患病因素，如高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖少动、家族史等。而伤寒性心肌病多发于青少年和儿童，往往有典型的伤寒病症状和体征。细菌培养找到伤寒杆菌等可供与该病进行鉴别。

治疗伤寒性心肌炎应在足量有效的抗菌药物治疗下，进行对症治疗。患者一旦发生伤寒性心肌炎，应严格卧床休息，使用保护心肌药物、肾上腺皮质激素等来改善症状。

1、抗菌药物

（1）第三代喹诺酮类药物：是治疗伤寒的首选药物。常用有左旋氧氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、洛美沙星、司氟沙星等。口服吸收良好，对重型或有并发症的患者也可选择静脉滴注。此类药物在血液、胆汁、肠道和尿路的浓度高，能渗透进入细胞内影响细菌DNA合成发挥杀菌的药效，与其他抗菌药物无交叉耐药性，对氯霉素敏感、耐药的菌株均有良好的抗菌活性。

（2）第三代头孢菌素：如头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他啶、头孢曲松等，常静脉滴注用药。此类药物的抗菌活性强，而且胆汁浓度高，不良反应少。虽然退热时间可能比第三代喹诺酮类药物稍长，但在治疗氯霉素敏感、耐药的菌株以及多重耐药的伤寒菌株都能获得满意的疗效。

（3）氯霉素：用于氯霉素敏感株，一般轻者口服用药，重者需要静脉滴注，但新生儿、孕妇及肝功能明显异常的患者忌用。用药时可能出现骨髓抑制的不良反应，因此当外周白细胞少于2.5x10⁹/L时需停药。

（4）其他治疗：有时还可使用氨苄西林、复方磺胺甲噁唑、阿奇霉素、亚胺培南、西司他丁等药物进行治疗。

2、保护心肌药物

酌情使用保护心肌药物，如高渗葡萄糖、维生素B₁、三磷酸腺苷和1，6-二磷酸果糖等。

3、肾上腺皮质激素

必要时会加用肾上腺皮质激素。

4、其他

如果出现心力衰竭，还可给予洋地黄和利尿剂维持至症状消失。

左旋氧氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、洛美沙星、司氟沙星、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他啶、头孢曲松、氯霉素、氨苄西林、复方磺胺甲噁唑、阿奇霉素、亚胺培南、西司他丁、高渗葡萄糖、维生素B₁、三磷酸腺苷、1，6-二磷酸果糖、洋地黄

暂无特异性手术治疗方式。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

伤寒性心肌炎的一般预后良好，其预后通常与病情发展的程度、是否获得及时有效的治疗干预等有关。

部分患者可发生严重的心律失常、心力衰竭、心脏性猝死等并发症，危及患者的生命安全。

经过积极治疗后，可改善症状，控制病情发展，提高生活质量。

伤寒性心肌炎为伤寒的并发症，由于伤寒具有传染性，患者需适当自我隔离。同时患者日常应合理休息，养成良好的个人卫生习惯，保持平稳心态，积极配合医生治疗。

本病患者常伴有多种不适症状，出于对疾病的过度担忧，患者容易出现恐惧、紧张等不良心理，加重病情。患者可主动与医护人员交流，了解疾病的具体情况和治疗措施，明确本病是可以治愈的，从而缓解不良情绪。家属也应多关注患者心理状态，并在生活、工作、治疗各方面给予关心、安慰，帮助患者消除思想负担，树立治疗信心。

严格遵医嘱用药，不可擅自停药或更改剂量。用药期间出现不适要及时告知医生，以便对治疗药物进行调整，防止影响治疗。

1、患者确诊后避免与他人密切接触，防止传染他人。

2、养成良好的个人卫生习惯，坚持饭前便后洗手。

3、保持生活环境整洁，处理好粪便，消灭苍蝇蚊虫，定期进行消毒。

4、注意劳逸结合，合理作息，不要熬夜，避免过度劳累。

5、机体逐渐恢复后可适当进行活动锻炼，如散步、慢跑等，有利于增强机体免疫力。

供给营养丰富、能量充足、均衡搭配的饮食，以满足患者的机体需求，同时注意避免辛辣、过硬等食物，以减少肠道机械性和化学性刺激，促进机体康复。

1、供给充足的高蛋白

长期高热的患者，应该补充较多的蛋白质，可选用生物价值高的蛋白质食物，如蛋、鱼、虾、鸡及瘦的牛、羊、猪肉等。

2、供给充足的高热能

由于长期慢性高热，组织消耗很大，可根据患者的具体情况给予易消化的碳水化合物类食物，以提供机体充足的能量。

3、供给足量水分、维生素和矿物质

由于患者消耗大大增加，为保证正常代谢，促进细菌毒素排泄和恢复健康，水分、维生素和矿物质的供给也应增加。可选用去油肉汤、蜂蜜水、蔬果汁等。

4、供给适量脂肪

根据病情，在不影响患者食欲和消化的前提下，适当供给易消化的脂肪，如奶油、蛋黄等以增加热量，并有助于脂溶性维生素的吸收。

5、少食多餐

每日5~6餐，使肠道负担减轻，又可保证营养供给。

1、忌食刺激性食物如辣椒，蒜，葱等。

2、不吃不干净的蔬菜、水果。

3、忌食质地较硬的食物，即使粗纤维含量低的食品也要切细、切碎、煮软。

4、少食过咸的食物，如酱菜、腌肉等。

本病的预防主要在于预防伤寒，早期积极治疗伤感。

1、卫生管理

配合地方政府、做好卫生管理和消灭苍蝇等卫生工作。避免饮用生水，避免进食未煮熟的肉类食品，进食水果前应洗净或削皮。

2、接种疫苗

易感人群建议进行预防接种。但疫苗仅有部分免疫保护作用。因此，已经进行免疫预防的个体，仍然需要注意饮食卫生。

3、避免接触患者

患者是伤寒和副伤寒的直接传染源，易感者应尽量避免与之接触，以免患病影响身体健康。

1、伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗预防接种，皮下注射3次，间隔7~10日，免疫期为1年。每年可加强1次。

2、Vi多糖疫苗适用于2岁以上儿童与成人，每3年接种1次，保护率可达70%。

3、Ty21a口服活菌苗适用于6岁以上儿童与成人，每3年接种1次，接种菌苗前后7日内避免用抗菌药物，保护率约70%（30%~96%）。