上颈椎不稳症

上颈椎包括第1和第2颈椎，即寰椎和枢椎。上颈椎不稳症是指由于创伤、炎症、肿瘤和先天性畸形等因素造成寰椎与枢椎骨关节面失去正常的对合关系，发生关节功能障碍和（或）神经压迫的病理改变。其主要的临床表现为颈部僵硬、颈部活动受限、颈部疼痛等。当上颈椎不稳定时，由于寰椎可向前、向后或旋转脱位，引起上部颈髓受压，重者可导致患者出现四肢瘫痪，甚至呼吸肌麻痹而死亡。因此，必须及时进行诊断和处理。

本病不具有传染性。

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造成上颈椎不稳症的原因有很多，其发生主要与先天性发育异常、局部炎症、解剖因素、外伤、血供因素、颈椎退行性病变等有关。

1、先天性发育异常

齿状突及其周围的关节与韧带在生长发育过程中出现畸形，临床上较多见。如齿状突畸形、先天性短颈畸形、寰椎后弓缺如、寰椎枕骨化、颅底凹陷等。

2、局部炎症

咽喉各种炎症（化脓性、结核性及风湿类等）亦是造成颈部不稳的主要因素之一，尤其对儿童，是引起上颈椎自发性脱位的直接原因。主要是由于咽喉部软组织内炎性浸润造成韧带与关节囊的水肿、张力低下及松弛所致，此在临床上较为多见。

3、解剖因素

正常情况下寰椎椎管矢状径大多20mm，一般为28~32mm，其中前1/3为齿状突占据，中1/3容有脊髓，后1/3为代偿间隙，或称为安全间隙，因此外伤造成的半脱位如未超过椎管矢状径的1/3时，则一般不易引起脊髓的受压症状，尤其是慢性脱位者。但由于椎底、寰椎及枢椎之小关节面均近于水平状，因此在遭受外伤时易引起完全脱位（也都超过椎管矢状径的1/3），以致脊髓受压引起瘫痪或致死。由于椎动脉从寰椎上方椎动脉孔穿出，并沿椎动脉沟进入颅内。因此，此处不稳定时椎动脉亦可被波及而引起狭窄、折曲或痉挛，以致出现椎基底动脉供血不全症状。

4、外伤

任何头颈部外伤都可波及上颈段造成局部韧带、肌肉及关节囊的损伤而构成不稳的常见因素。尤其是近年来随着高层建筑的增多，高速公路及高速车辆的发展，此种情况明显增加。在临床上常见的挥鞭性损伤（由于身体剧烈加速或减速运动而头部的运动不同步，致颈椎连续过度伸屈而造成的颈髓损伤）对上颈段的影响并不亚于下颈段，且早期不易被发现。在外伤情况下，如果颈椎本身再伴有先天性畸形，则更易引起颈髓或延髓的损伤，并可立即死亡。

5、血供因素

上颈段血供一般较为丰富，但齿状突的血供类似股骨头，来源于中央动脉、周围动脉和局部韧带（翼状韧带与齿尖韧带）上的细微血管支。如齿状突一旦骨折，前两者通过基底部来的血供中断，而仅靠顶端的细微血管支，不足以维持血供，以致影响愈合而增加上颈段的不稳因素。

6、颈椎退行性病变

尽管其对上颈段的影响不如下颈段明显，但其对上颈椎不稳的发生与发展也起着促进作用。

7、其他

上颈椎不稳偶见于寰枢椎肿瘤。

上颈椎不稳主要表现为颈部僵硬、活动受限，可伴有颈部疼痛。此外，若有压迫脊髓时，可有四肢麻木、疼痛及过敏等感觉障碍症状。

1、颈部症状

（1）被迫体位：常呈僵硬状及失灵活感，患者喜用双手托住下颌以减轻头颅的重量，或是采取卧位，且不愿多活动头部。

（2）活动受限：颈部活动受限明显，尤以旋颈时为甚。几乎可减少正常活动量的一半以上。

（3）痛与压痛：主要表现为枕颈部疼痛，压之尤甚，有时可出现电击样感。

2、神经症状

表现为肌张力增高及反射亢进等症状，以下肢为重；并出现步态不稳，似有踩棉花感。上肢主要表现为手部精细动作障碍。四肢可有麻木、疼痛及过敏等感觉障碍症状，位置觉及振动觉多减退，后期则出现痉挛性瘫痪。

严重压迫脊髓时可出现言语障碍、吞咽障碍、呼吸障碍等。

1、头颈部外伤后出现颈部僵硬、疼痛、活动受限。

2、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、颈部长期疼痛，活动受限，感觉减退。

2、出现其它严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

患者病情较重时应及时到急诊科就诊；若患者病情较轻，也可到骨科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、可安排家属陪同就医。

4、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

6、您最近有没有受过头颈部的外伤？

7、您近期有过咽喉发炎吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果用药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

患者出现颈部僵硬、疼痛、活动受限等症状时应及时就医诊治。医生首先会对患者头颈部等相关部位进行仔细的体格检查，同时辅以X线、CT、MRI来观察骨及周围组织的情况。如有必要还会进行血液分析等来查明病因。

医生通过检查确定患者有无头颈部活动受限、颈枕部压痛、脊髓压迫症、枕大神经痛等。

1、结核菌素试验

阴性表明未感染结核菌，阳性表明已感染过结核病。如由阴性转为阳性，表明结核感染发生不久。结核菌培养需时较长，一般阳性率在50%～60%。因此，依靠脓汁培养来确认寰枢椎结核的诊断率不高。

2、肿瘤标志物检查

可以帮助肿瘤的诊断、性质及治疗的指导。

1、X线平片

显示寰齿关节间隙大于5毫米（儿童）或大于3毫米（成人）或更大。正位片可见齿突偏斜于一侧。

2、CT及三维重建和MRI（磁共振）扫描

可帮助诊断有无齿状突的畸形缺陷、类风湿关节炎、先天性分节不全等。对于结核及肿瘤诊断意义重大。

一般通过询问详细的病史，了解不适症状的各种特征，包括发病快慢、发作时间，伴随症状，加重或缓解因素。同时辅以详细的体格检查及影像学检查来查明病因，做出准确的诊断。

1、病因鉴别

（1）寰枢椎肿瘤：常出现脱位、半脱位、颈枕部疼痛、枕大神经痛等表现。严重者合并脊髓压迫症。

（2）寰枢椎结核：可出现颈枕部轻微持续性钝痛，后伸则加剧，劳累后加重，卧床休息可减轻。病变加重刺激或压迫神经根后疼痛可向肩部、上肢或枕后放射。颈部僵硬，各方向的运动都受限制。常伴有全身不适、倦怠乏力、食欲减退、身体消瘦、午后低热、夜间盗汗、脉率加快、心慌心悸等症状。X线检查可显示椎体破坏，并有脱位、畸形等。

2、与其他疾病鉴别

（1）颈椎病：本病多见于中老年人，是颈椎椎间盘变性、骨质增生和韧带肥厚等原因所致，出现颈神经根、颈髓、椎动脉、颈交感神经受压等一系列症状体征。颈椎X线检查有助于诊断，颈椎病在X线上表现为明显的颈椎间盘退行性变和骨质增生。

（2）颈椎间盘突出症：多发生在青壮年，病人多有明显的头颈部外伤史，伤后即出现症状。X线检查无明显骨质变化或寰枢椎关节紊乱。MRI显示椎间隙变窄，椎管完全或不完全梗死。CT扫描更有助于鉴别是否存在骨破坏，并能判断其程度。

（3）颈椎管内肿瘤：以青壮年多见。病人的症状多呈进行性加重，并进展较快。表现为脊髓及神经根同时受累。颈椎X线检查表现为椎弓根变形变扁，根间距增宽，椎体后缘凹陷，有时可见椎间孔扩大或椎体破坏。MRI或CT扫描可明确诊断。

（4）脊髓空洞症：病人常合并颅底凹陷症等枕骨大孔区畸形、感觉分离表现。腰穿检查多正常。X线检查无寰枢椎关节紊乱现象。CT扫描或MRI检查有助于诊断及鉴别诊断。

（5）后纵韧带钙化：本病好发于颈椎，病人后纵韧带增厚和钙化，使椎管前后径变小，压迫颈椎，出现不同程度的四肢瘫痪，颈椎X线侧位片可见椎体后面有长条形钙化影，寰枢关节正常。

上颈椎不稳症的治疗应根据患者病因及病情的不同而酌情选择进行手术或非手术治疗，原则上应先采用非手术疗法，无效时可考虑手术治疗。

对有神经刺激或压迫症状者应采用各种有效的脱水剂，包括高渗葡萄糖溶液、地塞米松、甘露醇或右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）等。

高渗葡萄糖溶液、地塞米松、甘露醇、右旋糖酐40

1、适应证

因上颈椎不稳（包括枕颈与寰枢不稳）已引起脊髓刺激或压迫症状者，或有椎动脉供血不全症状者，以及一旦停止非手术疗法则症状即复现者。

2、禁忌证

因高位颈髓受压已出现完全性瘫痪及呼吸功能衰竭、靠呼吸机维持生命者，以及全身情况不佳、高龄、主要脏器实质性病变无法承担手术者。   

3、手术方法选择

（1）枕颈融合术：为上颈椎较常用的手术，但危险性较大，应重视。此手术适用于伴有椎动脉受压症状的枕颈不稳者、枕颈不稳合并有脊髓刺激症状者，以及枕颈不稳合并轻度移位者。

（2）寰椎后弓切除＋枕颈融合术：主要对寰枢椎脱位或枕寰脱位压迫脊髓引起瘫痪、经保守疗法无效者，施以本手术。

（3）寰枢椎植骨融合术：为近年来国外开展较多的术式之一，主要用于寰枢椎脱位伴有脊髓刺激或压迫症状经保守治疗无效者。术式可酌情选择前路或后路两种。

（4）齿突固定术：主要用于齿突骨折复位满意者，当前多主张自颈前路暴露颈1～2椎节，行齿突骨折复位加螺丝钉1～2枚内固定术。

（5）颅后窝及寰椎后弓减压术：对颅底凹陷症者，若想通过切除寰椎后弓获取扩大减压目的，则不仅手术困难，且相当危险，不如先从颅后窝处开窗，由此再向寰椎后弓处减压较为安全。

（6）其他术式：视发生原因不同而选择相应的术式。对Hangman骨折所致者，颈前路颈2～3椎体间融合术即可；严重者则需同时并用椎板夹固定技术。上颈椎结核伴咽后部脓肿形成者，多经口行引流及病灶清除术，并酌情辅加颈后内固定术。

有以下情况者，可进行保守治疗，具体方法包括颈部制动、避免外伤等。

1、适应证

（1）一般上颈椎不稳，不伴有脊髓受压或神经刺激症状者。

（2）对儿童上颈椎不稳者，即便有神经刺激或压迫症状，亦应先行非手术治疗，多可好转或痊愈。

（3）年龄在65岁以上，或合并全身性疾患不适于手术者。

（4）不适合手术疗法的危重病例、术前待床或待手术者、手术失败及其他特殊情况者。

2、具体方法

（1）颈部制动：可酌情选用吊带牵引、颅骨牵引，均为维持重量，切勿过重；带头颈段的石膏、头-颈-胸石膏或Halo装置等。

（2）避免外伤：任何外伤均可招至致命的后果，应注意设法避免。

（3）其他：酌情选用相应的各种措施。对呼吸困难者可行气管切开；对感觉障碍者应注意预防褥疮等并发症。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显的个体差异，具体费用与患者病情、所选医院、治疗方案、医保政策等有关。

根据病情的不同，治疗方法及疗效差异较大，患者的预后也不尽相同。上颈椎单纯性不稳者预后一般均较好。合并椎-基底动脉供血不全的不稳者采取制动或手术融合亦可获得满意的疗效。而合并脊髓压迫症伴全瘫者预后大多欠佳，尤其是由颅底凹陷所致者。

引起神经和血管压迫的患者，可能会发生截瘫，甚至危及生命。

经积极的治疗，部分患者的症状可得到一定程度的改善。

患者应保持良好的心态，积极配合治疗。手术患者应卧床休息，颈部制动，注意观察生命体征，防止术后并发症。日常生活中需戴颈托，避免颈部剧烈运动或过度劳累。病情稳定后，可适当进行功能恢复锻炼。

1、心理特点

本病可导致患者四肢瘫痪，甚至出现呼吸肌麻痹，可能会使患者产生恐惧、紧张、焦虑等情绪。

2、护理要点

（1）患者应主动与医护人员交流、沟通，了解疾病相关知识，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

（2）家属要多关心、陪伴患者，鼓励患者配合治疗，减轻或消除患者的不良心理。

1、出院后需继续戴颈托3个月，转动时头部与躯体一起转动，保持头颈肩一条直线。

2、避免颈部剧烈运动，防止跌倒，避免乘坐此较颠簸的车子。

3、纠正生活、工作中的不良姿势，避免颈椎劳累。

4、生活规律，保证休息。

5、病情稳定后在医生指导下进行功能锻炼。

术后1、3、6、12个月或遵医嘱定期复诊，复查颈椎X线片。

1、绝对卧床休息，颈部制动，平卧时垫3~4cm薄枕，以保持颈椎正常前凸位。

2、家属注意观察患者呼吸、血压、心率、意识等变化，发现异常及时通知医生。

3、保持手术区域清洁、干燥，避免出现伤口感染。

4、家属定时帮助患者翻身，以免发生压疮。翻身时注意保持颈、胸、腰椎体在同一轴线上。

日常合理的膳食、良好的饮食习惯，对保证机体能量供给、促进机体的恢复可起到一定的积极作用。

加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，多吃新鲜的蔬菜水果。

病情恢复期间应尽量避免食用油腻、辛辣、刺激的食物。

通过以下方法可在一定程度上减少本病的发生几率。

1、积极治疗各种咽喉炎症。

2、避免可能导致头颈外伤的危险因素，如开车时系好安全带等。