肾胚胎瘤

肾胚胎瘤又称肾母细胞瘤、Wilms瘤，是儿童最常见的肾脏恶性肿瘤，成人也可发生。其病因尚未明确，常见临床表现为无症状腹部肿块、腹痛、腹胀、血尿等，部分患者可伴有先天发育畸形。病变晚期可能会发生肿瘤转移，严重危害机体健康。目前主要采用以手术、化疗和放疗相结合的综合治疗。

典型的肾胚胎瘤包含胚芽、上皮和间质三种组织类型成分，组织学分型是根据肿瘤最大切面组织切片中上述三种成分的比例进行分型。

1、胚芽为主型

肾胚胎瘤中胚芽成分>65%。根据胚芽的排列又分成四种类型：弥漫性胚芽型、蛇形胚芽型、结节样或器官样胚芽型、基底细胞样胚芽型。

2、上皮为主型

肿瘤中上皮成分>65%。根据上皮成分的分化程度又可分为分化型和未分化型。欧洲儿童肿瘤研究国际协作组（SIOP）强调上皮型中胚芽组织不得超过10%否则为混合型。

3、间叶为主型

肿瘤中间质成分>65%，间质细胞主要为不成熟的黏液样或梭形细胞，骨骼肌是最常见的异源性细胞类型，其他如平滑肌、脂肪、骨、软骨、神经节细胞和神经胶质也可出现。

4、混合型肾母细胞瘤

肿瘤由上述3种或2种组织形态混合构成，各成分均不大于65%。

5、消退型

对进行了术前化疗的肾胚胎瘤，当整个肿瘤组织超过2/3发生坏死消退为消退型；如果坏死组织少于2/3则根据残余优势的肿瘤组织成分进行分类并标注含量（如胚芽、上皮、间叶成分）；如果肿瘤细胞完全坏死，没有可供诊断的肿瘤细胞，为完全坏死型，说明对化疗敏感，预后良好。

6、间变型

肾胚胎瘤大约5%~8%发生间变，根据间变数量的多少，可分为：

（1）局灶性间变：每高倍视野间变的细胞少于10%，区域局限，限于肾实质（出现在血管间隙的应除外），预后良好。

（2）弥漫性间变：间变细胞多灶状，间变细胞和周围非间变组织界限不清，超出肿瘤包膜；间变细胞可侵及肾内或肾外血管、肾窦、肾包膜外、转移灶。预后较差。

7、特殊类型肾胚胎瘤

（1）畸胎瘤样：肾胚胎瘤变异型，肿瘤组织中除含有肾胚芽、上皮和间质成分，还含有异源性成分脂肪、软骨、肌肉、鳞状上皮等，其异源成分>50%肿瘤成分。

（2）囊性部分分化型：为多囊性肾肿瘤，囊壁被覆扁平、立方上皮，纤维间隔中含有多少不等、分化不同阶段的肾胚芽、上皮性小管或肾小球结构及间叶组织成分，还可见到骨骼肌、软骨、黏液样间质等，预后良好。

（3）胎儿横纹肌瘤型：一种间叶为主的特殊类型，30%为双侧。镜下可见肿瘤呈长梭形，大部分为分化好的胎儿横纹肌，肌纹理可见，含有岛状分布的原始肾胚芽或原始肾小管成分。患儿预后好。

本病不会传染。

肾母细胞瘤是儿童时期最常见的肾脏恶性肿瘤，在所有儿童恶性肿瘤中约占6%；15岁以下儿童中，美国发病率约为7.1/100000，但亚种人群中发病略低。

本病好发于2~3岁儿童，男女比例约为0.92∶1。

本病的具体病因尚未明确，可能是因异常肾发育导致后肾胚基未正常分化成肾小管和肾小球而异常增生所致；还有人认为，肾胚胎瘤起源于称为肾源性残余或肾母细胞瘤病的持续后肾细胞病灶。此外，WT1、p53、FWT1、FWT2基因及11p15.5位点突变等多种抑癌基因和转录基因的功能缺失性突变也可能与肾胚胎瘤的发生有关，但这些基因突变在肾母细胞瘤发病机制中的作用仍未知。

肾胚胎瘤患者80%以上在5岁前发病，平均发病年龄为3.5岁。大多为单侧肿瘤，约5%为双侧。常见临床表现有腹部肿块、腹痛、腹胀、血尿、高血压等。

1、腹部肿块

无症状的腹部肿块是最常见也是最重要的症状，见于90%以上患儿，通常是家长和医生偶然发现。

2、腹痛

约40%患儿伴有腹痛表现，还可能出现腹胀不适。

3、血尿

在肾胚胎瘤患儿中，约有18%表现为肉眼血尿。24%为镜下血尿。

4、高血压

大约有25%患儿有高血压表现。

5、其他

有时可出现发热、厌食、体重减轻等症状；晚期还可有恶心、呕吐、贫血等症状。

1、本病可能会引起下腔静脉梗阻，表现为腹壁静脉曲张或精索静脉曲张；有时还可发生肺栓塞，但罕见。

2、晚期可发生肿瘤转移，如肺转移患儿可出现呼吸系统症状、肝转移可引起上腹部疼痛等。

3、少数病儿可能伴有虹膜缺失、泌尿生殖系统异常（如尿道下裂）和偏身肥大等。

1、不明原因出现腹部肿块；

2、出现腹痛、腹胀不适；

3、发生血尿情况；

4、出现持续存在的高血压；

5、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、出现腹部肿块、血尿等症状，可首先去泌尿外科就诊；

2、若患者为小儿，还可首先去小儿科就诊；

3、若明确肿瘤病变，也可转诊肿瘤科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，可穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、可安排家属陪同就医。

5、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、目前都有哪些不适？

2、出现这种情况多久了？

3、症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

6、您家里有人有类似的情况吗？

1、情况严重吗？能治好吗？

2、为什么会出现这种情况？

3、需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

6、回家后该怎么护理？

7、需要复查吗？多久一次？

出现不明原因腹部肿块、腹痛、血尿等症状，应及时就医诊治。医生首先会进行体格检查，初步了解病变情况，之后可能会建议行实验室检查、超声、CT、MRI等检查，来帮助明确诊断。

1、视诊

首先观察患者的面容和精神状态，了解有无面色苍白、消瘦、精神萎靡等表现；之后可能会观察腹部有无肿块，以及肿块的部位、大小等情况。

2、触诊

通常医生会对肿块进行检查，以了解肿块的质地、活动度、有无压痛等情况。患者肿块常位于上腹一侧季肋部，表面光滑，中等硬度，无压痛，有一定活动度；少数肿瘤巨大，超越腹中线则较为固定。

1、血常规检查

可通过观察外周血细胞情况，了解患者有无贫血表现。

2、尿常规检查

可通过检查了解患者有无镜下血尿等表现，对肾功能的评估也有一定的价值。

3、肝肾功能

有助于了解肾功能情况，同时还可帮助判断疾病的病变严重程度。

4、肿瘤标记物

肾胚胎瘤目前缺乏特异性瘤标。但一些指标对于疾病的鉴别和明确分型有一定意义，如NSE（神经元特异性烯醇化酶）可以用于鉴别肿瘤破裂和肾脏神经母细胞瘤；AFP（甲胎蛋白）可用以鉴别畸胎瘤型肾胚胎瘤。

5、骨髓细胞学检查

对间变型肾胚胎瘤的诊断有意义。

6、其他

有时还可能需进行电解质、乳酸脱氢酶等检查，来帮助明确机体的情况。

对于临床上难以确定的病变，或者术前需明确病理诊断时，医生可能会建议进行穿刺活检来帮助明确诊断。

有时还可能需进行免疫组织化学检查，在本病的病理辅助诊断中有一定作用。

1、肾胚芽细胞表达波形蛋白、CD56，肾胚胎瘤在胚芽和早期上皮分化区域多呈弥漫表达，分化的上皮细胞呈灶性表达，间质分化和高分化的上皮区域常常阴性；

2、上皮细胞表达CK、上皮细胞膜抗原（EMA），肾胚芽细胞表达或不表达CK；

3、横纹肌分化表达结蛋白、肌浆蛋白和MyoD1；

4、PAX2表达胚芽及上皮、间叶、间变细胞。

1、超声检查

有助于确定实性占位的性质，初步判断肿瘤位置，大小，与周围组织关系，血管内有无瘤栓等。

2、CT和MRI（核磁共振）检查

可显示肿瘤范围及邻近淋巴结、器官、肾静脉和下腔静脉有无受累及。

（1）明确有无肾静脉或下腔静脉瘤栓等；

（2）胸部CT可了解是否存在肺部转移，同时帮助判断转移病灶的情况；

（3）对于多发转移或复发的患者可能需进行PET-CT（正电子发射计算机断层显像）明确病变情况。

（4）间变型肾胚胎瘤还需进行头颅MRI和全身骨扫描检查。

3、X线检查

有时还可进行胸部X线检查，了解有无肺转移。

根据患者无症状腹部包块、腹痛、血尿、高血压等临床表现，再结合体格检查、实验室检查、影像学检查、病理检查等检查结果，多可明确诊断。诊断过程中还需与透明细胞肉瘤、肾恶性横纹肌样瘤、神经母细胞瘤等进行鉴别。

1、临床分期

目前，国际上通用的临床分期主要参照以北美地区为首的COG和以欧洲为主的SIOP，目前国内的分期系统主要参考COG。

（1）COG分期

①Ⅰ期：肿瘤局限于肾内，可完整切除，肾被膜完整，术前瘤体无破裂或活检，肾窦血管未侵犯，切缘阴性，淋巴结阴性。

②Ⅱ期：可完整切除，切缘阴性，肿瘤局部侵润（肾被膜、肾窦），肾窦血管侵犯，切缘阴性，如果血管瘤栓，能随瘤肾一并切除则考虑为Ⅱ期。

③Ⅲ期：腹盆腔淋巴结受累，肿瘤穿透腹膜表面或腹膜种植，肉眼或镜下残留，肿瘤侵犯重要脏器，肉眼无法完整切除，术前或术中肿瘤破裂，术前活检，肿瘤分块切除。

④Ⅳ期：血行转移（肺、肝、骨、脑），腹盆腔外淋巴结转移。

⑤Ⅴ期：双侧肾胚胎瘤。

（2）SIOP分期

①Ⅰ期：肿瘤局限在肾脏或肾周纤维假包膜内，未侵犯外膜，可完整切除，切缘阴性；肿瘤组织可突入肾盂系统，但周围管壁未受累；肾窦血管未受累；肾内血管可受累；经皮穿刺活检；肾周脂肪/肾窦可出现坏死。

②Ⅱ期：肿瘤延伸至肾脏或肾周纤维假包膜外，侵犯肾周脂肪，可完整切除，切缘阴性；肿瘤侵犯肾窦血管、淋巴管，可完整切除；肿瘤侵犯临近脏器或下腔静脉，但可完整切除；可穿刺活检。

③Ⅲ期：肿瘤无法完整切除，切缘残留（肉眼或镜下残留）；腹部淋巴结受累；术前肿瘤破裂；肿瘤侵犯腹膜组织；腹膜种植转移；血管或输尿管切缘有瘤栓残留，分块切除；术前活检手术；如果化疗后淋巴结或切缘为坏死，认定为Ⅲ期。

④Ⅳ期：血行转移(肺、肝、骨、脑)，腹盆腔外淋巴结转移。

⑤Ⅴ期：双侧肾胚胎瘤。

2、危险度分组

肾胚胎瘤的危险度评估有利于临床综合治疗的选择，病理组织学类型与危险度评估密切相关。

（1）COG分组

COG推荐直接手术，术后根据病理类型可分为预后良好型（FH）和预后不良型（UFH）。

①预后良好型（FH）：不含有间变的肾母细胞瘤。

②预后不良型（UFH）：局灶和弥漫间变型肾母细胞瘤。

（2）SIOP分组

①低危组：中胚叶肾瘤、部分囊性分化型肾母细胞瘤和完全坏死型肾母细胞瘤。

②中危组：间叶为主型、上皮为主型、混合型、退行性变和局灶间变型。

③高危组：胚芽为主型、弥漫间变型、透明细胞肉瘤和恶性横纹肌样瘤。

1、透明细胞肉瘤

男女发病比例约为2∶1，平均年龄3岁左右。组织学可分为硬化型、细胞型和上皮样型，约３％可发生间变。有时可能会与肾胚胎瘤混淆。但透明细胞肉瘤中没有肾胚、上皮和间叶组织同时存在情况，免疫组织化学表达波形蛋白和cyclin D1，上皮性标志物、WT1、CD99等均为阴性，可资鉴别。

2、肾恶性横纹肌样瘤

多见于2岁以内的儿童。有时肿瘤细胞小，呈未分化状，类似肾胚组织，可能会与肾胚胎瘤混淆。但肾恶性横纹肌样瘤中无上皮样和间叶组织，免疫组织化学INI1表达阴性，电子显微镜可见细胞质内有中间丝状结构，有助于鉴别。

3、神经母细胞瘤

神经母细胞瘤组织中可见不同分化的神经母细胞和纤细的神经毡，但没有肾胚、上皮及间叶组织成分，且免疫组织化学仅表达TH、PGP9.5、嗜铬粒素A（CgA）、突触素等，不表达WT1、CK、肌浆蛋白等，可鉴别。

4、先天性中胚叶肾瘤（CMN）

多见于1岁以内婴儿。经典的CMN主要有由纤维母细胞呈纵横交错状排列，肿瘤中可见少量残留的肾小管和肾小球，但无肾胚、上皮组织成分。免疫组织化学表达结蛋白、肌动蛋白、纤连蛋白；细胞型有特征性t（12；15）（p13，q25）易位，可据此与肾胚胎瘤鉴别。

5、肾畸胎瘤

可发生于各个年龄阶段，具有特征性的三个胚层成分，其间叶成分和肾小球样结构和肾胚胎瘤类似，有时很难区分。但肾畸胎瘤无一致性原始肾胚芽成分，也缺乏胚胎期的肾小管或肾小球结构，免疫组织化学WT1阴性表达，有助于进行鉴别。

肾母细胞瘤的治疗原则仍然是以手术、化疗和放疗相结合的综合治疗，其中手术切除是整体治疗的基石。通常医生会根据肿瘤的分期、患者身体素质等情况制定合理的个体化诊疗方案。

化疗是使用化学药物杀死肿瘤细胞，从而起到治疗的作用。

1、化疗形式

（1）术前化疗：若手术切除困难，可先化疗再手术。术前化疗可以使肿瘤体积缩小、降低肿瘤分期、减少并发症、降低术后治疗强度以及减少需要放疗的患儿。

（2）术后化疗：也可先通过手术完整切除肿瘤后进行化疗。术后常规化疗方案取决于临床分期及病理分型。

2、化疗方案

常用的化疗方案有：

（1）AV方案：长春新碱+更生霉素。

（2）AVD方案：长春新碱+更生霉素+多柔比星。

（3）VDACE方案：长春新碱+更生霉素+多柔比星+环磷酰胺+依托泊苷。

（4）VDCBE方案：长春新碱+多柔比星+卡铂+环磷酰胺+依托泊苷。

（5）VDCBEI方案：长春新碱+多柔比星+环磷酰胺+依托泊苷+伊立体康。

长春新碱、更生霉素、多比柔星、环磷酰胺、依托泊苷、卡铂、伊立体康

手术治疗不仅能够完整切除肿瘤，还能更准确地对肿瘤进行分期，为后续的化疗和放疗提供依据。经腹根治性肾切除常作为绝大多数患者的初始治疗。有时也可在腹腔镜辅助下治疗。常用手术方式包括单侧肾胚胎瘤根治性切除（适用于大多数单侧病变）、单侧肾胚胎瘤保留肾单位肿瘤剥除、双侧肾胚胎瘤保留肾单位肿瘤剥除。

放疗是使用放射线杀灭肿瘤细胞的方法。治疗方案的选择不同，放疗的剂量也相应会有差别，但是COG和SIOP均推荐在术后两周内进行放疗。放疗一般采用低剂量分次照射。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

经过积极的综合治疗后，部分儿童患者可获得较好的治疗效果，病情逐渐得到控制，生命质量可得到提高；成人肾胚胎瘤预后较差，但早期诊断并积极进行手术，接受放疗和化疗，可明显改善预后情况。

本病为一种恶性肿瘤，如不及时治疗，病情可不断发展，还可能出现肿瘤转移，严重影响机体健康，甚至危及生命。

接受规范、合理的治疗后，部分患者可获得较好的疗效，生命质量也可得到提高。

目前，随着综合治疗的应用，肾母细胞瘤的5年生存率已显著提高至90%以上。

患者术后需卧床休息，注意采取合适的体位，短时间内禁食，保持伤口清洁干燥。生活中家属要注意保持患者室内的清洁卫生，做好患者的口腔护理。

1、患病期间注意休息，避免剧烈活动。

2、注意保持患者室内清洁卫生，温度适宜，室内应维持一定的湿度。

3、保持床单、被褥的清洁、干燥、柔软。

4、注意患者口腔护理，动作要轻柔，能刷牙者选用软毛牙刷，不能用牙刷者用蘸有生理盐水的棉球为患者清洗口腔。

对于完成肾胚胎瘤治疗的患者，一般建议术后2年内，每3个月复查一次；术后第三年，每4个月复查一次；术后第四年，每半年复查一次；术后第五年，每年复查一次。复诊时常需进行B超、胸部X线等检查，以帮助医生了解治疗效果，评估患者的个人情况。

1、术后短时间内禁饮食，恢复胃肠蠕动后遵医嘱逐渐恢复进食。

2、麻醉未清醒前取去枕平卧位，清醒后取半坐卧位或斜坡卧位。

3、注意观察伤口有无渗出或出血，发现异常情况及时通知医生。

4、保持手术伤口清洁干燥，避免伤口感染。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、宜清淡饮食，多吃富含蛋白质和维生素的食物，如水果、蔬菜、谷物、豆类和奶制品，保持充足的营养。

2、食物应易消化，少渣滓，蔬菜和水果应做成菜汤、水果汁食用，进食方式应少量多餐。

1、病情恢复期间应尽量避免食用油腻、辛辣、刺激的食物。

2、避免吃霉变、熏制、腌制等致癌类别的食品。

本病病因不明，暂无有效预防措施。