肾前性肾功能衰竭

肾前性肾功能衰竭（prerenal acute renal failure）即肾前性急性肾衰竭，现又称肾前性急性肾损伤，是指由肾前性病因引起肾脏血流灌注降低所致的缺血性肾损伤，导致肾功能快速下降并出现一系列临床综合征，病程不超过3个月，临床并不少见。初期主要表现为少尿、低血压、皮肤黏膜干燥等，后期可出现一系列并发症，并由少尿转为多尿，最终肾功能逐渐恢复。疾病早期一般在住院期间通过密切监测与评估，并根据病史、临床表现及辅助检查结果即可做出临床诊断。

无传染性。

急性肾衰竭在综合性医院中住院患者的发病率为3%～10%，在重症监护病房为30%～60%。肾前性急性肾衰竭占全部急性肾衰竭的50%～80%。

肾前性急性肾衰竭如能早期诊断及治疗，则死亡率小于10%。

老年人，及既往有慢性肾脏病史、糖尿病、高血压、肾病综合征、冠心病、周围血管疾病、心力衰竭、肝衰竭、存在血容量不足及应用可能导致肾损伤的药物的人群为急性肾衰竭发生的高危人群。

肾前性肾功能衰竭的病因统称为肾前性因素，包括各种原因引起的液体丢失和出血，导致有效循环血容量减少，肾脏处于低灌注状态。由于肾脏对血容量变化十分敏感，因此会引起肾脏损害。

1、有效血容量不足

（1）出血：如外伤、手术、产后、出血性疾病。

（2）体液丢失：如呕吐、腹泻、引流导致体液从胃肠道丢失；利尿药应用过度、尿崩症、肾上腺皮质功能不全等导致肾脏液体丢失；烧伤、高热等导致皮肤黏膜体液丢失。

（3）向细胞外液转移：如胰腺炎、挤压综合征、低白蛋白血症等情况下导致体液流向组织间隙，导致循环血容量不足。

2、心排血量降低

心脏疾病如心肌病、瓣膜病、心包炎、心律失常导致心脏每次搏动排出血量减少，而肺动脉高压、肺栓塞、正压机械通气等情况导致肺循环压力增大，进而导致心排血量降低。

3、全身血管扩张

一些药物如降压药、麻醉药，以及严重的疾病如脓毒血症、肝硬化失代偿期（肝肾综合征）以及过敏反应等均会导致全身血管扩张，进而导致有效循环血量减少。

4、肾血流自主调节反应障碍

应用血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、非甾体抗炎药、环孢素等。

5、肾血管收缩

如药物（肾上腺素、去甲肾上腺素、麦角胺）、高钙血症、脓毒血症等。

1、老年人。

2、应用可能导致肾损伤的药物。

3、既往有慢性疾病，如慢性肾脏病史、糖尿病、高血压、肾病综合征、冠心病、周围血管疾病、心力衰竭、肝衰竭、存在血容量不足。

肾前性肾功能衰竭首先会经过肾前性少尿，或称肾前性氮质血症阶段，若此时未及时处理，则会进展为急性肾小管坏死。患者起初表现少尿与容量不足的症状，随着病情进展，少尿加重并出现一系列全身并发症，如病情得到有效控制则最终会转为多尿。

1、少尿

患者一般会出现尿量减少，而不会无尿，尿量每天在50～400ml。

2、容量不足的表现

如皮肤干燥、皮肤弹性变差、心慌心悸等表现，是各种病因导致血容量不足之后的症状。

1、肾前性少尿

肾前性肾功能衰竭早期，仅有尿量减少的表现。肾脏尚能通过自我调节来维持肾功能正常。若血容量依然不足，血压过低，超过肾脏自我调节能力则出现肾功能下降，但短期内并无明显的肾实质损伤。如果肾灌注量减少能在6小时内得到纠正，则肾功能可迅速恢复，不会造成永久性肾损害。但若低灌注持续，可发生肾小管上皮细胞明显损伤，继而发展为急性肾小管坏死。

2、急性肾小管坏死

（1）起始期：此期即肾前性少尿阶段。

（2）维持期：又称少尿期。该期一般持续7～14天，但也可短至数天，长至4～6周，肾功能保持在低水平。许多患者可出现少尿（＜400ml/d）和无尿（＜100ml/d）。但也有些患者尿量在400ml/d以上，称为非少尿型急性肾损伤，其病情大多较轻，预后较好。然而，不论尿量是否减少，随着肾功能减退，可出现一系列临床表现。

（3）恢复期：从肾小管细胞再生、修复，直至肾小管完整性恢复称为恢复期。肾功能逐渐恢复正常或接近正常范围。少尿型患者开始有多尿表现，在不使用利尿剂的情况下，每日尿量可达3000～5000ml，或更多。通常持续1～3周，继而逐渐恢复。与肾功能相比，肾小管上皮细胞功能（溶质和水的重吸收）的恢复相对延迟，常需数月才能恢复。少数患者可遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。

1、感染

是急性肾衰竭常见而严重的并发症，也是少尿期主要死因，多为肺部、尿路、胆道等部位感染和败血症。

2、消化系统

食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。

3、呼吸系统

表现为呼吸困难、咳嗽、憋气等症状。除感染外，主要是因少尿导致容量负荷过多，出现了急性肺水肿。

4、循环系统

表现为心慌心悸、头晕目眩，甚则突发严重呼吸困难、不能平卧、大汗淋漓、咳粉红色泡沫样痰等。多因少尿和未控制饮水，以致体液过多，出现高血压及心力衰竭表现；因毒素蓄积电解质紊乱、贫血及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变。

5、神经系统

出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。

6、血液系统

可有出血倾向及轻度贫血表现。

7、水、电解质和酸碱平衡紊乱

表现为体内水过多、代谢性酸中毒、高血钾、低钠血症、低钙和高磷等。

突然出现严重呼吸困难，或出现严重的心律失常甚至心脏骤停失去意识，需迅速拨打120或前往急诊就诊。

1、出现尿量减少。

2、出现皮肤干燥、皮肤弹性变差、心慌心悸及低血压。

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上情况应当前往门诊就诊或筛查。

1、患者若突然出现严重呼吸困难，或出现严重的心律失常甚至心脏骤停失去意识需前往急诊科就诊。

2、本病为急性病程，一般均需急诊就诊，入院后肾内科会诊。

1、本病为急性病程，需急诊就诊，需携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对全身状况进行体格检查，需穿着宽松的衣物，以方便检查。

3、若考虑进行抽血检查，建议提前禁食6～8小时。

4、近期有服用药物可记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？有没有尿量减少、心慌心悸？

2、出现这些症状之前您有大量呕吐、腹泻吗？

3、您之前得过什么病吗？ 

4、您服用过什么药物？是长期服用吗？有自行服用过什么药吗？

1、现在有明确的诊断吗？

2、导致我得这个病有哪些原因？ 

3、我的情况严重吗？

4、要怎么治疗？会有后遗症吗？

5、我平时应该注意什么？我有什么不能吃的吗？

6、我需要复查吗？多久复查一次？

7、我必须要透析吗？我会不会之后都要一直透析？

本病一般发生在住院期间，当患者有心肺原发病，或有大量失血失液病史，或有相关药物使用史，或出现少尿等症状应及时询问医生以评估病情。医生会先了解病史，然后进行体格检查初步了解患者健康状态，如果怀疑该病，会建议患者做血液检查、尿液检查等实验室检查及肾脏超声显像、腹部X线等影像学检查。

医生会对患者进行仔细的体格检查。

1、患者可能会有皮肤及黏膜干燥、弹性差。

2、患者可能有脉搏加快、低血压或脉压缩小。

1、血液检查

一般从肘部静脉取血，判断患者是否有肾功能下降及贫血和电解质紊乱等并发症。患者可有轻度贫血、血肌酐和尿素氮进行性升高、血清钾浓度升高、血pH值和碳酸氢根离子浓度降低、血清钠浓度正常或偏低、血钙降低、血磷升高。

2、尿液检查

进行尿量观察一般需留置导尿管观察24小时尿量的变化，通过尿量减少基本可判断肾脏功能出现问题。进行尿液分析一般需要留取中段尿，在输液、使用利尿药及高渗药物前进行，否则会影响结果。可用于判断疾病的进展过程，区分急性肾小管损伤和肾前性少尿。

1、肾脏超声显像

是本病首选的检查方式。急性肾衰竭时可见肾脏充血与水肿，体积增大，皮质增厚，回声均匀增高，肾锥体肿大，回声明显减低，与皮质间界限清楚。

2、腹部X线检查

可见肾脏增大。

肾前性肾功能衰竭是各种病因导致肾脏血流灌注不足而引起的功能性肾功能衰竭，病因一般较好辨别。通过病史、临床表现及辅助检查结果即可做出临床诊断，诊断过程中需与慢性肾衰竭以及其它类型的急性肾衰竭相鉴别。

1、急性肾衰竭的诊断

急性肾衰竭的概念出于早期诊断的目的已重新定义为急性肾损伤，其诊断标准为肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl（26.5umolL），或7天内血清肌酐增至≥1.5倍基础值，或尿量＜0.5ml/（kg·h），持续时间＞6小时。

2、肾前性类型诊断

（1）具有导致肾脏缺血的基础病因，如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等。

（2）尿量减少（不一定达到少尿）、尿钠排泄减少（＜20mmol/L）、尿比重增高（＞1.020）、尿渗透压增高＞500mOsm/（kg·H₂0）。

（3）血肌酐及尿素氮增高，且二者增高不成比例，尿素氮增高更明显（当二者均以mg/dl做单位时，尿素氮/血肌酐比值＞15）。

（4）尿常规基本正常。

同时满足以上两个条件者，即可诊断。

1、慢性肾衰竭

慢性肾衰竭一般存在慢性肾脏病病因，如有引起慢性肾脏病的疾病（系统性红斑狼疮等）或长期应用肾毒性药物等。表现如较长时间水肿、腰酸、蛋白尿和血尿史等，以及较长时间的夜尿增多、乏力、食欲缺乏和面色苍白等贫血貌、头发干枯等。影像学检查一般见肾脏缩小，实验室检查见贫血明显，可有肾性骨病发生。而急性肾衰竭有相关病史，如导致有效血容量不足的各种疾病和血容量不足表现（直立性低血压、低血压等）、肾毒性药物或毒物接触史、泌尿系梗阻等肾功能快速减退表现，如短时间内出现进行性加重的尿量减少、胃肠道症状，甚至血清肌酐进行性升高等。由血容量不足所致者可见皮肤干燥、弹性差，以及脉搏加快、低血压或脉压缩小等；由药物所致者可见皮疹等；严重肾后性梗阻可见腹部肿块等；因尿量减少出现水钠潴留时，可见水肿，甚至肺部湿啰音。影像学检查一般见肾脏增大，实验室检查见短时间内贫血不明显，无肾性骨病发生。

2、其它类型的急性肾衰竭

肾前性肾功能衰竭需与肾性、肾后性急性肾衰竭进行鉴别，其中肾前性和肾后性的肾损害是为可逆转的，肾性急性肾衰竭病变发生在肾小球、肾血管或肾间质，需要针对性治疗。首先，若有病史如双侧尿路梗阻或前列腺肥大史、盆腔脏器肿瘤或手术史等，临床表现为突发完全无尿或间歇性无尿，B超等影像学证实梗阻病变存在，则为肾后性急性肾衰竭。若无相关依据则排除肾后性诊断，判断有无肾前性的证据，如果有导致肾缺血的明确病因，表现为直立性低血压或尿量减少，尿诊断指数符合肾前性改变，尿素氮/血肌酐增高不成比例及补液或利尿试验后尿量增加则可判断为肾前性。

肾前性肾功能衰竭的治疗原则为尽早识别并纠正可逆病因，及时采取干预措施避免肾脏受到进一步损伤，维持水、电解质和酸碱平衡，积极防治并发症，适时进行血液净化治疗。

1、高钾血症的治疗

轻度高钾血症（＜6.0mmol/L)，应严格限制富含钾的食物和药物的摄入。如血清钾＞6.5mmol/L，则应紧急处理，包括应用10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、50%葡萄糖溶液加胰岛素、阳离子交换树脂等降钾。严重的高钾血症应尽快行透析治疗予以纠正。

2、代谢性酸中毒

轻度代谢性酸中毒可暂时密切观察和口服碳酸氢钠，严重者宜行透析治疗。

3、急性左心衰竭

药物治疗以扩血管为主，减轻心脏负担。本病并发心力衰竭时应用利尿药和强心药疗效差，通过透析清除水分治疗容量过负荷所致心力衰竭最为有效。

4、感染

应尽早根据细菌培养和药物敏感试验合理选用对肾脏无毒性抗生素，并注意调整药物剂量。

1、卧床休息。

2、避免使用肾毒性药物。

3、注意饮食及营养支持，总能量摄入应为基础能耗量的1.3倍，主要由碳水化合物和脂肪供应；消耗过高、营养不足及接受透析的患者可适当增加蛋白质摄入量；酌情限制水分、钠盐和钾盐摄入。

1、补液

临床上常用等张电解质溶液补液，无乳酸酸中毒者首选乳酸钠林格液等平衡盐液，出血性休克可输注少浆血。脓毒症或肝功能衰竭合并急性肾损伤时，扩容首选白蛋白液。

2、利尿药

急性肾小管坏死少尿期早期可谨慎短期试用袢利尿剂如呋塞米增加尿量，当使用后尿量并不增加时，应停止使用以防止不良反应发生。

3、降钾措施

包括应用10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、50%葡萄糖溶液加胰岛素、阳离子交换树脂等降钾。

乳酸钠林格液、少浆血、白蛋白液、呋塞米、10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、50%葡萄糖溶液加胰岛素、阳离子交换树脂

部分患者可能需要进行肾移植。

若出现严重高钾血症（＞6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（pH＜7.15）、容量负荷过重对利尿剂治疗无效、心包炎和严重脑病等，需要透析治疗。重症患者倾向于早期进行透析，可帮助控制病情。

1、暂时性血管通路的建立

进行透析治疗需要经过血管通路，目前一般采用中心静脉经皮插管法，常用插管部位为股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉。选定好适宜的血管后，医生会进行消毒、铺巾，之后会在麻醉下将一根导管送入血管内。

2、透析治疗

透析时患者一般平卧，血液从导管通过管道引入透析机，滤过血液中的有害物质后再通过管道流回自身。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异，没有确定的治疗周期。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

维持液体平衡：本病早期需积极恢复有效血容量，包括静脉补液、降低后负荷，以改善心排血量、调节外周血管阻力至正常范围。快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血容量，对防止肾功能恶化非常重要。但若病程进展为急性肾小管坏死则需控制液体摄入量，严密观察全身及体重变化，防止血容量过多。

在中医学中，本病属于“癃闭”、“关格”、“水肿”范畴。中医通过辨证治疗、随症加减、中成药治疗和针灸治疗等方法，可以辅助保护肾功能，防止危重并发症的发生。

1、辨证治疗

（1）少尿期

①热毒炽盛：尿量急骤减少，甚至闭塞不通，发热不退，口干欲饮，头痛身痛，烦躁不安，舌质红绛，苔黄干，脉数。治以泻火解毒。代表方为白虎汤合黄连解毒汤加减。

②火毒瘀滞：尿点滴难出，或尿血，尿闭，高热谵语，吐血，衄血，斑疹紫黑或鲜红，舌质绛紫，苔黄焦或芒刺遍起，脉细数。治以清热解毒，活血化瘀。代表方为清瘟败毒饮加减。

③气脱津伤：尿少尿闭，汗出湿冷，气微欲绝，或喘咳息促，唇黑甲青，脉细数或沉伏，多见于吐泻失水或失血过多之后。治以益气养阴，回阳固脱。代表方为生脉散合参附汤。

（2）多尿期

①气阴两虚：面色萎黄，全身疲乏，咽干思饮，手足心热，尿多清长，舌红少津，或舌淡有齿痕，脉细。治以益气养阴。代表方为生脉饮加减。

②肾阴亏损：腰膝酸软，尿多不禁，口干欲饮，手足心热，舌红苔少，脉细。治以滋阴补肾。代表方为六味地黄丸加减。

2、中成药

（1）人工虫草菌制剂

包括金水宝胶囊、百令胶囊等可改善肾功能。

（2）生脉注射液或参附注射液

可在严重并发症发生时使用。

3、针灸

少尿期刺中极、膀胱俞、阴陵泉穴，耳针取肾、交感、内分泌穴；多尿期刺气海、肾俞、大椎、三阴交、关元、足三里穴，耳针取肾、膀胱、三焦、内分泌穴。

以上均须在专业医生的指导下进行治疗，切勿自行用药或针灸。

肾前性肾功能衰竭如能早期诊断和治疗，肾功能多可恢复，死亡率小于10%。若未及时控制，可能会导致各种危重并发症出现，死亡率升高，也可能导致肾功能无法恢复，变为慢性肾功能不全。

1、本病若未及时控制，可能会出现各种急重并发症如高钾血症、急性心衰等。在ICU患者中，急性肾衰竭的死亡率高达50%～80%。

2、本病若未早发现早治疗，可能会导致肾功能无法恢复，病程迁延为慢性肾功能不全。

本病不能自愈，需积极就医接受治疗。

本病经早期诊断、及时治疗、去除致病因素等，一般可获得临床治愈。

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本病如能早期诊断和治疗则大多可根治，不会影响肾功能。

肾前性肾功能衰竭患者在日常生活中要保持良好心态，积极配合治疗原发病，遵医嘱用药，避免接触使肾功能恶化的因素；定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）患者治愈后可能还有一定的心理负担。

（2）患者可能需接受透析治疗，往往存在紧张、恐惧的心理。

2、护理措施

（1）患者应了解本病治愈后一般不会遗留后遗症；透析治疗过程在严密的监测系统下完成，无需有太多思想负担。

（2）家属应当多给予患者鼓励、关怀，调动患者的积极性，使其积极配合治疗。

禁用对肾脏有毒性的药物，如四环素类、氨基糖苷类、磺胺类及止痛药等，用药时要认真看药物说明书，切莫滥用。

1、避免促进肾功能恶化的因素

保持个人卫生，注意休息，防止劳累；控制血压、血糖；避免使用肾毒性药物；积极治疗可能导致本病的原发病。

2、适当运动

急性肾衰竭少尿期时应以卧床休息为主，在恢复期可恢复适量活动，活动量应逐渐增加，以自身不感到疲劳为原则，注意劳逸结合。

出院后应继续监测肾功能恢复情况，一般在出院后3个月、半年、1年各检查1次。若有异常，应及时就医治疗。

患者在积极配合治疗的同时应重视饮食护理，充足的营养支持有利于病情的控制。

1、少尿期营养支持

需保证能量供给，每天最少摄入碳水化合物100g，适当限制蛋白质的摄入，每天0.5g/kg，尽量给予优质的动物蛋白。食物中应有丰富的多种维生素和必需氨基酸。

2、透析时需高优质蛋白饮食

急性肾衰竭在透析时由于蛋白质的丢失，应进食高优质蛋白饮食，1.2～1.5g/(kg·d)，恢复期开始给予营养丰富的食物，保证营养的供给。

少尿期应控制钠盐及含钾高的食物的摄入，如腌制食物、罐头、味精含量高的食物及香蕉、橘子、蘑菇、瘦牛肉、海带、豆制品等，以免加重水钠储留和高钾血症。

本病重在预防。积极治疗原发病，及时发现导致急性肾衰竭的危险因素并加以去除是预防的关键。

1、老年患者及既往有高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾脏病及危重病患者，尤应注意避免使用肾毒性药物及肾血管收缩药物。

2、在住院期间则应严密监护，若出现血容量减少的表现，如皮肤干燥、皮肤弹性变差、心慌心悸及低血压等需及时处理。