无症状性心肌缺血

无症状性心肌缺血（symptomless myocardial ischemia）又称无痛性心肌缺血、隐匿型冠心病、无症状性冠心病，指存在心肌缺血客观证据（如心电活动、心肌血流灌注及心肌代谢等异常），但临床上缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。其心肌缺血的心电图表现可见于静息时，也可在负荷状态下才出现，常为动态心电图记录所发现，也可为各种影像学检查所证实。本病可认为是早期冠心病（但不一定是早期的冠状动脉粥样硬化），可能会突然转变为心绞痛或心肌梗死，亦可能逐渐演变为缺血性心肌病，发生心力衰竭或心律失常，个别患者亦可能猝死。及时发现、及早治疗干预，有利于改善预后。

不会传染。

无症状性冠心病在临床上并不少见，但目前暂无确切的流行病学数据研究。

本病患者多属中年以上人群。

心肌缺血而无症状的病因以及发生机制尚不清楚，可能与生理性因素、病变程度较轻或者是受到病理性因素的影响等有关。

1、生理情况下，血浆或脑脊液中内源性阿片类物质（内啡肽）水平的变化，可能导致痛阈的改变。

2、心肌缺血较轻或有较好的侧支循环。

3、糖尿病性神经病变、冠状动脉旁路移植术后、心肌梗死后感觉传入径路中断所引起的损伤，以及患者的精神状态等，均可导致痛阈的改变。

无症状性心肌缺血患者一般无自觉症状，常因在体检时发现有心肌缺血的病理改变而诊断。其临床表现一般可分为三种类型。

1、患者有因冠状动脉狭窄引起心肌缺血的客观证据，但无心绞痛症状。

2、患者曾有过心肌梗死病史，现有心肌缺血客观证据，但无心绞痛症状。

3、患者有心肌缺血发作，但有时有症状，有时无症状。此类患者临床最多见。

本病患者可转为各种有症状的冠心病临床类型，包括心绞痛或心肌梗死，亦可能逐渐演变为缺血性心肌病，个别患者发生猝死。

可就诊于心血管内科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、就诊时一般需常规进行听诊器听诊和心电图检查，建议患者穿相对宽松的衣物。

3、患者可能需要进行胆固醇、甘油三酯、脂蛋白等检查，需要患者在检查前一晚10点后禁食，次日清晨空腹抽血。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、建议安排家属陪同就诊。

7、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、都有哪里不舒服？什么时候开始出现这些症状？

2、之前出现过这种情况吗？发作之前都做过什么，比如重体力劳动、情绪激动？

3、感觉在哪些情况下症状会加重？哪些情况下症状会减轻？

4、既往是否有心脏疾病的相关诊断？心脏做过什么治疗吗？

5、既往还有什么疾病史？有无高血压病、糖尿病？都进行过哪些治疗？血压、血脂、血糖控制得如何？

6、平时有是否有吸烟、饮酒的习惯？每天的量是多少？

7、饮食情况如何？是否经常吃高脂肪、高糖、高盐的食物？

8、平时生活、工作压力大吗？是否有时间进行锻炼？

9、家人有出现过类似情况或患心脏病的吗？

1、我得的是什么病吗？是什么原因导致的？

2、病情严重吗？有没有生命危险？

3、需要做什么检查？

4、都需要怎么治疗？需要手术吗？

5、需要治疗多久？能治好吗？

6、平时有什么需要注意的？

7、我还有其他疾病，会和治疗冲突吗？

8、需要复查吗？多久一次？

医生首先会对患者进行心脏听诊、血压测量等体格检查，以初步了解病情。之后根据患者情况，可进行心电图、动态心电图、血清心肌标志物检查、超声检查、冠状动脉血管成像（CTA）、放射性核素检查、冠脉造影（CAG）、心脏负荷试验等检查。

1、心脏听诊

医生立于患者左侧，用听诊器在患者心脏听诊区域依次听诊。以初步了解患者有无心脏杂音或心律失常。

2、血压测量

患者可能需要常规进行血压测量，了解其血压情况。

1、血清心肌标志物检查

检查肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白（cTn）I及T是否有异常升高，以判断心肌是否出现损伤或坏死。

2、其他

包括胆固醇、甘油三酯、血糖、脂蛋白，以及各种炎症标志物水平等，以明确是否存在冠心病的危险因素。

1、心电图（ECG）

心电图是诊断心脏疾病常用的方法，也是最经济的手段。医生通过心电图能发现心肌缺血。本病患者常会出现ST段压低、T波改变等心电活动异常情况。

2、动态心电图

常规心电图检查时，由于无症状心肌缺血没有发作，不能发现该疾病时。可进行动态心电图检查记录休息时或活动时心电图，提高诊断率。

3、心脏负荷试验

可通过运动或药物使心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，同时进行心电图检查，可发现心肌缺血的情况。

1、超声检查

（1）超声心动图：超声心动图使用声波产生心脏图像。在进行超声心动图检查时，医生可以确定心脏壁的所有部分是否正常地促进了心脏的泵血活动。为诊断无症状性心肌缺血提供依据。

（2）其他：进一步检查颈动脉内-中膜厚度（IMT）、踝肱比，以评估冠脉钙化分数。

2、冠状动脉血管成像（CTA）

冠脉CT血管成像（CTA）是经静脉注射造影剂后利用螺旋CT扫描再经过计算机三维重建显示心脏冠状动脉成像，一般可不进行有创检查。用于判断冠脉管腔狭窄程度和管壁钙化情况，对判断管壁内斑块分布范围和性质也有一定意义。但其对狭窄程度的判断仍有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响判断。

3、放射性核素检查

主要包括心肌灌注显像、核素心血管造影和正电子发射断层显像（PET）等。放射性核素检查主要用于评价心肌缺血的范围和严重程度，了解冠状动脉血流和侧支循环情况，检测存活心肌，观察外科冠状动脉旁路移植术和介入治疗后心肌血液灌注改善和恢复情况。临床通常结合运动或药物负荷试验，以进一步了解心肌供血情况。

4、冠脉造影（CAG）

（1）检查意义：冠脉造影（CAG）为有创性检查手段，可以动态观察冠状动脉血流及解剖情况，了解冠状动脉病变的性质、部位、范围、程度等。对本病有重要的诊断价值。

（2）检查方法：医生将一根又长又细的软管（导管）经体表其他动脉，如股动脉（大腿部位），送到主动脉根部分别插入左、右冠状动脉口，注入少量含碘对比剂（一种特殊的血管造影染料），使冠状动脉显影。不同的投射方位下摄影可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。

无创性检查是诊断心肌缺血的重要客观依据。需要关注的人群包括有高血压或糖尿病的病人、ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）风险中危以上人群，以及早发CAD（慢性冠脉疾病，包括稳定性心绞痛、无症状性心肌缺血、缺血性心肌病）家族史人群。根据病人危险度采取不同的检查，主要依据静息、动态心电图或负荷试验等检查。但目前不主张对中低危病人进行影像学检查，也不主张对所有的无症状人群进行筛查。

鉴别诊断要考虑能引起ST段和T波改变的其他疾病。

1、心脏神经症

心脏神经症患者可因肾上腺素能β受体兴奋性增高，心电图可出现ST段和T波变化。在服普萘洛尔10~20mg后2小时，再做心电图检查，可见ST段和T波恢复正常，有助于鉴别。

2、其他

各种器质性心脏病，尤其是心肌炎、心肌病、心包病，以及电解质失调、内分泌病和药物作用等情况，都可引起ST段和T波改变。诊断时要注意鉴别。根据这些疾病和情况的临床特点，不难作出鉴别。

对明确诊断的无症状性心肌缺血患者应使用药物治疗，预防心肌梗死或死亡，并治疗相关危险因素。其治疗建议基本同慢性稳定型心绞痛。

在无禁忌证的情况下，无症状冠心病患者应该使用下列药物来预防心肌梗死和死亡：

1、抗血小板药物

有心肌梗死既往史者应使用阿司匹林。

2、β受体阻滞剂

有心肌梗死既往史者应使用β受体阻滞剂。常用药物为美托洛尔、比索洛尔等。

3、调脂药物

确诊CAD（慢性冠脉疾病）或2型糖尿病者应使用他汀类药物进行降脂治疗。如辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等。

4、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）

伴糖尿病和（或）心脏收缩功能障碍的CAD（慢性冠脉疾病）的患者应使用ACEI，如卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利、贝那普利、赖诺普利等。不能耐受ACEI类药物者可使用ARB类药物，如氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦等。

5、其他

应用二硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等硝酸酯类，和氨氯地平、维拉帕米、地尔硫䓬等CCB（钙通道阻滞剂），也可减少或消除无症状性心肌缺血的发作，联合用药效果更好。

阿司匹林、美托洛尔、比索洛尔、辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利、贝那普利、赖诺普利、氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、二硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、氨氯地平、维拉帕米、地尔硫䓬

建议行冠状动脉造影以明确病变的严重程度，并考虑是否需血运重建手术治疗。但目前仍缺乏直接证据。常用的治疗方法包括：

1、经皮冠状动脉介入术（PCI）

PCI是治疗冠心病的一种最常用、最成熟的介入技术。它是在血管造影仪的引导下，通过特制的导管、导丝、球囊、支架等，对狭窄或阻塞的冠状动脉进行血运重建的治疗方法。操作器械的改进，尤其是药物支架的出现大大改善了病人的预后和生活质量。目前还有药物球囊、生物可吸收支架等新技术应用于临床。

2、冠状动脉旁路移植术（CABG）

冠状动脉旁路移植术俗称心脏搭桥术，是医生取病人本身的血管（如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血的部位，以改善心肌血液供应。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

无症状性心肌缺血与冠状动脉病变的范围、程度相关，而与有无症状无关。总缺血负荷，即有症状与无症状缺血之和，可作为预测患者预后的指标。

部分患者可转为心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病等各种有症状的冠心病临床类型，甚至还会发生猝死。

及早进行治疗干预，可控制病情，有利于预防心肌梗死或死亡的发生。

患者的日常生活要讲究科学性，保持平和稳定的心态，吃喝睡眠及运动均要有规律性，避免过度劳累等，可对疾病的预防有积极作用。

1、患者遇事要心平气和，保持情绪稳定。观看各种激烈比赛或激动人心的电视节目时要学会控制自己的情绪，遇到某些不顺心的事，要能想得开。

2、家庭成员、亲戚朋友、街坊邻舍之间要和睦相处，不计较小事，非原则的事可采取让步态度，想不开的事可与家人进行讨论。实在控制不住自己的情绪时，可暂时离开现场，到安静的地方去放松一下自己的情绪。

3、平时培养一些对音乐、书画的爱好，这对锻炼耐心、集中思绪、稳定情绪、陶冶情操都是大有益处的。

4、掌握一套身体锻炼和心理调节的方法。如自我放松训练，通过呼吸放松、意念放松，或通过气功、太极拳等活动，增强自身康复能力。

1、患者常需要终身服药，严格遵医嘱服药，并注意药物的不良反应。

2、建议随身携带硝酸甘油、速效救心丸等急救治疗药物。急救药要及时更换，确保药物没有变质、发霉、过期。

1、注意休息，保证睡眠质量，可采用温水泡脚等助眠方法。

2、患者应进行适当运动，但要注意避免过量运动。建议患者每次运动到稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话即可，每次时间为10~30分钟，每周3~4次，做到早晨起床感觉舒适，无疲劳感最佳。运动方式选择最好以有氧训练为主，包括步行、骑车、爬山、游泳、打门球、打乒乓球、羽毛球、广场健康操、太极拳等。

3、养成定时大小便的好习惯，保持大便通畅。

4、戒烟戒酒。

5、遵医嘱控制好血压、血脂、血糖。

6、在流感高发季节，避免到人员拥挤的地方去。

定期监测血压、血脂（尤其是低密度脂蛋白胆固醇）和血糖，对于本病的控制有重要意义。

定期到门诊复诊，复查内容可能有血常规、血生化、心电图、心脏超声，包括评估症状和临床心功能状态，检测某些并发症（例如心力衰竭、心律失常）、危险因素控制情况，以及改变生活方式和药物治疗的依从性。

本病的饮食调理很重要，通过调整饮食中的营养素比例，避免食用高胆固醇、高脂等食物，可预防和控制无症状性心肌缺血的发生和发展。

饮食宜低盐、低糖、低脂、清淡，以杂粮为主，多补充维生素、矿物质和微量元素。膳食中应注意多吃含镁、铬、锌、钙、硒元素的食品。

1、含镁丰富的食品有小米、玉米、豆类及豆制品、枸杞、桂圆等。镁可以影响血脂代谢和血栓形成，促进纤维蛋白溶解，抑制凝血或对血小板起稳定作用，防止血小板凝聚。

2、含铬丰富的食品，如酵母、牛肉、肝、全谷类、干酪、红糖等。铬能够增加胆固醇的分解和排泄。动物实验证明，微量铬可以预防动脉粥样硬化的形成，降低胆固醇。

3、含锌较多的食品有肉、牡蛎、蛋、奶，科学家认为锌铜比值可影响血清胆固醇的含量。

4、含钙丰富的食品有奶类、豆制品，海产品如虾皮等。近年的研究表明，膳食中的钙含量增加，可预防高血压及高脂膳食引起的高胆固醇血症。

5、含硒较多的食物有牡蛎、鲜贝、虾皮、海虾、巴鱼等。补硒能够抗动脉粥样硬化、降低全血黏度、血浆黏度，增加冠脉血流量，减少心肌的损伤程度。

1、含脂肪多的食品，如油条、炸糕，油炸方便面、全脂乳、奶油、肥肉、动物内脏、动物油脂等。

2、含胆固醇高的食物，如鱼子、脑、肝、松花蛋等。

3、含高糖、高热量的食物，如冰淇淋，甜点心。

4、刺激性强的食物，如辣椒、芥末，高度酒、浓茶、咖啡等也应忌用。

餐次安排应少量多餐，避免过饱，增加心脏负荷。

健康良好的生活习惯可降低本病的发病风险。

1、规律作息，保证充足的睡眠，避免熬夜。

2、坚持适量运动，健康成年人每周进行至少150min中等强度身体活动。

3、讲究膳食平衡，做到各种食品搭配进食，避免暴饮暴食，避免高糖、高盐、高脂。

4、戒烟限酒，避免二手烟。

5、保持乐观情绪，避免忧伤，控制激动和急躁情绪，回避激怒刺激环境，消除紧张感，科学地处理日常事务。

6、同时还要定期检测血压、血脂、血糖、体重，发现异常及时进行调整，将血压、血脂、血糖、体重等各项指标控制在目标范围内。

7、积极治疗高血压、高胆固醇（TC）血症、高甘油三酯（TG）血症、糖尿病等基础病。