小儿肺动脉高压

小儿肺动脉高压（pulmonary hypertension in children）又称小儿肺高压，是由多种已知或未知原因引起的肺动脉压异常升高的一种病理生理状态。其分类较多，病因广泛，部分肺动脉高压的病因仍不明确。儿童中最常见的持续性/进行性肺动脉高压是与先天性心脏病相关的肺动脉高压，由于肺部疾病引起的肺动脉高压和特发性/遗传性肺动脉高压。患儿早期没有特异性临床表现，其最常见症状为活动后气促，其他症状包括乏力、头晕、胸痛、晕厥等。肺动脉高压是一类预后不良的疾病，一经诊断，通常很难治愈，且病情严重者可有生命危险。

肺动脉高压的分类较为复杂，目前比较公认的分类方式如下。但这些分类系统在小儿中具有一定的局限性。

1、根据病因分类

2018年世界肺动脉高压专题讨论会（WS肺动脉高压）更新了肺动脉高压的临床分类，根据病因和机制包括五种疾病类别：

（1）动脉性肺动脉高压（PAH）

①特发性肺动脉高压。

②遗传性肺动脉高压。

③药物和毒物所致肺动脉高压。

④疾病相关肺动脉高压：包括结缔组织病相关性PAH、门脉高压相关性PAH、HIV相关PAH、先天性心脏病相关性PAH、血吸虫病相关性PAH等。

⑤PAH对钙通道阻滞剂的长期反应。

⑥肺静脉闭塞病（PVOD）和（或）肺毛细血管瘤样增生症（PCH）。

⑦新生儿持续性肺动脉高压。

（2）左心疾病所致肺动脉高压

①保留了LVEF（左心射血分数）的心力衰竭引起的肺动脉高压。

②由于心力衰竭导致的肺动脉高压值，​​LVEF降低。

③心脏瓣膜病。

④先天性/后天性心血管疾病导致毛细血管后肺动脉高压。

（3）肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉高压

慢性阻塞性肺疾病（COPD）、间质性肺疾病、其他混合性限制性/阻塞性肺疾病、无肺缺氧、发育性肺疾病等。

（4） 肺动脉阻塞性疾病所致肺高血压

慢性血栓栓塞性肺动脉高压及其他肺动脉梗阻性疾病，如血管内肿瘤、动脉炎等引起的肺动脉高压。

（5）未明和（或）多因素所致肺高血压

包括血液系统疾病、系统性疾病、代谢性疾病及其他疾病引起的肺动脉高压。

2、根据发病持续时间分类

小儿肺动脉高压可以根据基本病因的自然历史，是典型地随着时间的流逝而逐渐消退（暂时性肺动脉高压）还是随着时间的流逝而趋于持续和（或）恶化（持续性/进行性肺动脉高压）。

（1）暂时性肺动脉高压

包括新生儿持续性肺动脉高压、与支气管肺发育不良有关的肺动脉高压、急性呼吸窘迫综合征相关性肺动脉高压。

（2）持续性/进行性肺动脉高压

包括特发性/遗传性肺动脉高压、与慢性肺部疾病相关的肺动脉高压等。

3、根据功能分类

根据世界卫生组织（WHO）的功能分类系统对肺动脉高压患儿的功能能力进行了分类：

（1）Ⅰ级

患有肺动脉高压但没有导致身体活动受限的患儿。普通的体育锻炼不会引起过度疲劳或呼吸困难、胸痛或心脏晕厥。

（2）Ⅱ级

肺动脉高压患儿导致身体活动受到轻微限制。他们休息舒适。普通的体育锻炼会导致过度疲劳或呼吸困难，胸痛或心脏晕厥。

（3）Ⅲ级

肺动脉高压患儿导致身体活动明显受限。他们在休息时很舒服。少于正常的体育锻炼会导致过度疲劳或呼吸困难，胸痛或心脏晕厥。

（4）Ⅳ级

患有肺动脉高压的患儿无法进行任何体育活动而没有症状。这些患儿表现出右心衰竭的迹象。即使在休息时也可能会出现呼吸困难和/或疲劳。身体活动会增加不适感。

不会传染。

小儿肺动脉高压的确切发病率和患病率尚不清楚。

目前暂无证据支持该疾病好发于某一人群。

小儿肺动脉高压的病因尚未完全明确。目前了解到，小儿肺动脉高压最常与潜在的心脏或肺部疾病等相关。此外，家族性、特发性的肺动脉高压也较常见，其他原因在儿童时期很少见。

1、心脏疾病

先天性心脏病是我国小儿肺动脉高压最常见的病因，如室间隔缺损、艾森曼格综合征、房间隔缺损、肺静脉狭窄等。

2、呼吸系统疾病

如支气管肺发育不良、间质性肺疾病、急性呼吸窘迫综合征、肺炎、囊性纤维化等。

3、遗传因素

目前可以确定的遗传基因如下：

（1）BMPR2是最主要的遗传性肺动脉高压和IPAH致病基因。中国人群中BMPR2突变比例在遗传性肺动脉高压和IPAH分别为53%和15%。

（2）BMP9是最新发现的IPAH致病基因。

（3）PVOD和PCH为常染色体隐性遗传病，主要由EIF2AK4基因突变引起。

4、其他

部分肺动脉高压目前无法找到明确原因，称为特发性肺动脉高压。

轻度甚至中度升高的肺动脉压可能不会或只会引起细微的症状，尤其是在久坐的患儿。如果出现感染或其他压力，症状可能更明显。症状的程度在很大程度上取决于右心室如何适应增加的压力负荷，当肺动脉压力明显升高时可出现右心功能衰竭症状。肺高血压最常见症状为活动后气促，患儿还可出现乏力、头晕、胸痛、晕厥等。

1、气促

最常见，标志右心功能不全的出现。有些患儿出现活动后气促，甚至进餐时或进餐后出现气促。严重的肺动脉高压患儿出现高枕卧位，甚至端坐呼吸，这是左心衰竭的经典症状，可能与左心室受到扩大的右心室的压迫变小，左心舒张功能减退有关。

2、胸痛

约1/3 肺动脉高压患儿出现此症状。当肺静脉扩张压迫左冠状动脉主干时，还可导致心绞痛。

3、头晕或晕厥

多为活动时发生。在应用扩血管药物降低全身血压后会更明显。运动时不能提供额外心输出量时，出现劳力性晕厥。晕厥或眩晕的出现，标志患儿心输出量明显下降。

4、乏力

慢性疲劳为非特异性症状，但常见。

5、水肿

右心功能失代偿的表现。踝部和腿部水肿常见。严重肺动脉高压患儿可有颈部和腹部饱满感，食欲减退，肝淤血，可能出现胸腔积液和腹水。

6、抑郁

疲乏可能导致抑郁，有些药物或者肺动脉高压疾病本身引起抑郁。

7、咳嗽

干咳比较常见，为肺动脉扩张压迫气道所引起。若压迫左喉返神经引起声音嘶哑。若肺动静脉畸形破裂或代偿扩张的支气管动脉破裂引起咯血。

8、其他

口唇和指甲发绀（皮肤青紫）、发育明显异常或迟缓等。

肺动脉高压可出现肺血栓栓塞症、心律失常、右心衰竭、出血等并发症，严重时可致命。

1、心律失常

心律失常是肺高血压的常见并发症。尤其当右心结构重构明显或合并电解质紊乱时容易发生。与左心疾病相比，恶性室性心律失常如室性心动过速、心室扑动和心室颤动在肺高血压患儿中非常少见。持续性房性心律失常尤其是房颤和房扑提示预后不佳。室上性心律失常一旦发生应积极复律治疗，药物难以复律时可考虑电复律或射频消融。

2、咯血

咯血是肺高血压患儿常见并发症，也是导致患儿病情加重甚至死亡的重要诱因。咯血可来源于肺动脉畸形或代偿扩张的支气管动脉，一些特殊类型肺高血压如遗传性出血性毛细血管扩张症合并PAH，艾森曼格综合征和CTE肺动脉高压更易咯血。咯血严重程度差异较大，大部分患儿为少至中量咯血，一般可自行终止，无需特殊处理。部分患儿可发生严重的大咯血或迁延多日的咯血，可导致窒息、失血性休克肺不张、严重肺部感染以及猝死等危及生命的情况。

3、机械并发症

肺高血压的机械并发症通常与肺动脉进行性扩张有关，包括肺动脉瘤样扩张导致破裂和夹层，压迫胸腔组织如左冠状动脉主干、肺静脉、主支气管和喉返神经等。其症状和体征与具体压迫的部位相关，包括胸痛（类似心绞痛）、单侧声带麻痹导致的声音嘶哑、局部肺水肿和猝死等。增强胸部CT是诊断肺动脉扩张及其他血管组织受累最重要的方法。肺高血压合并肺动脉瘤样扩张、假性动脉瘤和夹层尚缺乏有效的治疗方法。对于冠状动脉左主干显著受压并表现为明显心绞痛的患儿可考虑经皮冠状动脉介入治疗。

如出现上述紧急情况，应及时到急诊科就诊；如症状较轻，则可前往儿科、心血管内科或呼吸内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、前往就诊的过程中，尽量保持平静的状态，不要过于紧张，也不要奔波劳累，以免加重病情。

3、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、孩子目前都有哪些不适？出现这种情况多久了？

2、症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

3、自从发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

4、以前有没有出现过类似的症状？之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

5、既往有什么疾病，特别是心脏病？都进行过哪些治疗？

6、有在服用什么药物吗？

7、是否长期居住高原环境？

8、家里有人有类似的情况吗？

1、孩子的情况严重吗？能治好吗？

2、为什么会出现这种情况？

3、需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、还有其他疾病，这会影响治疗吗？

8、回家后该怎么护理？

9、需要复查吗？多久一次？

医生首先会进行视诊、听诊、触诊等相关的体格检查，以初步了解情况。之后可能会建议患儿进行血常规、基因检测、BNP或NT-pro-BNP检查、X线、超声检查、CT、核磁共振、心导管检查、肺通气灌注显像、肺活检、心电图、呼吸功能检查、动脉血气分析、睡眠呼吸监测等，以进一步明确诊断。目前血液学检查主要用于肺高血压病因筛查及判定器官损害情况。

1、视诊

医生主要观察患儿胸部情况及全身皮肤状况。肺动脉高压患儿常因右心扩大可导致心前区隆起。当合并严重右心功能不全时可出现黄疸和发绀等体征。

2、听诊

（1）肺动脉压力升高可出现肺动脉瓣第二二心音亢进，三尖瓣关闭不全引起三尖瓣区收缩期杂音。

（2）右心室肥厚可导致剑突下抬举性搏动，出现第三心音表示右心室舒张充盈压升高及右心功能不全，约38%的患儿可闻及右心室第四心音奔马律。

3、触诊

合并严重右心功能不全时可出现颈静脉充盈或怒张、肝脏肿大、下肢水肿等。

1、血常规

可帮助了解有无贫血、慢性缺氧性疾病等。

2、基因检测

有家族史者应进行基因检测以明确是否存在致病基因。

3、BNP或NT-pro-BNP检查

B钠尿肽（又称脑钠肽）BNP或非活性的N-末端B钠尿肽NT-pro-BNP，通常用于评估患有心力衰竭的儿童和成人的严重程度并监测对治疗的反应。肺动脉高压患儿的BNP升高，可能具有预后价值，但关于儿童患儿的数据有限。

4、其他

如自身免疫抗体检测、血清学检查、甲状腺功能、血生化、血尿有机酸代谢检测、肿瘤标志物检测等，以帮助明确病因。

通过肺活检以检查肺动脉高压可能的继发性原因。但该方法使用较少。

1、心电图

心电图可为肺高血压提供诊断、鉴别诊断和预后判断的重要信息，但不能作为诊断或排除肺高血压的依据。

2、呼吸功能检查

呼吸功能检查有助于发现潜在的肺实质或气道疾病。

3、动脉血气分析

用来评估缺氧的严重程度。

4、睡眠呼吸监测

夜间低氧血症和阻塞性睡眠呼吸暂停是导致肺高血压的重要因素。对有可疑睡眠呼吸暂停症状、存在不明原因二氧化碳潴留的患儿以及合并唐氏综合征的先天性心脏病患儿，应常规进行睡眠呼吸监测检查。

5、运动试验

6分钟步行距离试验是评价慢性心力衰竭患儿心功能的重要指标。

1、X线

胸部X线检查可以显示心脏、肺和胸部的图像，帮助判断右心室和肺动脉是否有扩大。但胸部X线平片正常并不能排除肺高血压。

2、超声检查

（1）超声心动图：超声心动图是临床上最常用的肺高血压筛查诊断及病情评价方法。其诊断肺高血压的敏感度和准确度整体良好，但对于部分患儿肺动脉压力估测值误差较大，因此临床评估时，应结合三尖瓣结构、三尖瓣反流信号强弱及其他支持征象来综合评估。

（2）腹部超声：腹部超声主要用于肺高血压病因筛查和病情严重程度评估。

3、CT

胸部CT可提供关于心脏、血管、肺实质及纵隔病变的详细信息，主要用于肺高血压病因诊断、肺血管介人影像学评估以及评价预后。

4、核磁共振（MRI）

心脏磁共振是目前评价右心大小、形态和功能的“金标准”，且具有较高的可重复性"。心脏磁共振可无创评估血流动力学状态、估测每搏量、心输出量肺动脉弹性和右心室质量。

5、心导管检查

（1）检查方法：心导管是一种有创检查，根据诊断需要将导管顶端送到选择的心腔、血管部位，并根据观察不同部位病损的要求造影，同时进行快速摄片或电影摄影，以明确心血管的内部情况。

（2）检查意义：因为肺高血压是一个血流动力学概念，准确获取血流动力学数据并正确解读至关重要。右心导管检查是确诊肺高血压的“金标准”，也是进行鉴别诊断、评估病情和治疗效果的重要手段。

6、肺通气灌注显像

肺通气灌注显像是筛查CTE肺动脉高压的重要手段。相比CT肺动脉造影，肺通气灌注显像敏感度更高。肺通气灌注显像阴性可排除第四大类肺高血压，但阳性结果则不具特异性，需结合其他临床征象和影像学检查进一步明确诊断。

医生一般根据患儿临床表现，结合病史和相关检查结果来诊断。可以根据超声心动图显示定量或定性升高的右心室压力来确定肺动脉高压的推定诊断。肺动脉高压的明确诊断需要心脏导管插入，但是由于该测试是侵入性的，因此有时会推迟到考虑开始靶向肺动脉高压治疗之前。如果平均肺动脉压>20mmHg（适用于3个月以上的儿童和婴儿，新生儿偏高），则可以诊断为肺动脉高压。

目前，肺动脉高压的治疗是以支持治疗为基础，多个靶向药物联合治疗的多元化精准治疗。对于由可治疗的基础疾病引起或加重的患儿，应积极治疗基础疾病。必要时，还可进行手术治疗。

1、利尿剂

利尿剂对患有右心衰竭和周围性水肿的患儿有帮助。在该患儿人群中使用利尿剂时，必须特别注意液体平衡，因为一些右心室（RV）高血压患儿可能是预负荷依赖的，而过多的血管内容积清除可能会损害心输出量。

2、正性肌力药

地高辛在治疗右心衰竭中的作用尚不清楚，尽管有时使用，特别是在患有明显右心衰竭的患儿中。

3、抗凝治疗

在某些情况下可以考虑使用华法林（如心输出量低的患儿，进行性特发性/遗传性肺动脉高压的患儿，具有高凝状态或留置中心静脉导管的患儿）；然而这尚未在儿童中进行研究，其益处尚不确定。华法林适用于继发于血栓栓塞性疾病的肺动脉高压患儿；但这是儿童肺动脉高压的罕见原因。抗凝在其他类型的肺动脉高压中的作用尚不清楚。阿司匹林有时被用作替代品，尽管获益不明确。鉴于不确定的益处，必须权衡在肺动脉高压儿童中使用抗凝治疗与出血风险（由于易患创伤而在幼儿中增加）以及监测此类疗法和维持幼儿治疗水平的难度。某些疾病（例如遗传性出血性毛细血管扩张）可能会阻止抗凝治疗。

4、 靶向疗法

（1）钙通道阻滞剂（CCB）：如硝苯地平、氨氯地平、地尔硫䓬等。

（2）磷酸二酯酶5型抑制剂（PDE5抑制剂）：如西地那非、他达拉非等。

（3）内皮素受体拮抗剂（ERAS）：如波生坦、安立生坦、美西特田等。

（4）前列环素类似物：如大麦醇、曲前列环素、伊洛前列素等。

5、联合疗法

使用两种或多种具有不同作用机制的药物（联合疗法）可能比单一药物更有效的观念已在肺动脉高压治疗实践中得到广泛接受。组合疗法可以作为两种药物一起启动或作为“附加药物”（即一种接着另一种）进行给药。

地高辛、华法林、阿司匹林、硝苯地平、氨氯地平、地尔硫䓬、西地那非、他达拉非、波生坦、安立生坦、美西特田、大麦醇、曲前列环素、伊洛前列素

药物治疗难以耐受的严重肺动脉高压患儿有很高的死亡风险。在这些患儿中成功使用的治疗方式包括从右至左分流手术，机械支持和肺移植。

1、从右至左分流手术

主要包括球囊房造口术和放置Potts分流器。

（1）球囊房造口术：在心导管实验室中产生的心房“弹出”信息可通过提供一种使血液绕过肺部，填充左心室并因此改善心输出量的方法来减少晕厥和右心衰竭的症状。有许多基于导管的房间隔造瘘术可减少晕厥并改善严重肺动脉高压患儿的功能分类的报道。此过程有严重并发症（包括死亡）的风险，仅供特定患儿使用，并且仅应在拥有肺动脉高压和该干预经验的人员的中心进行。

（2）Potts手术：Potts手术是降主动脉到左PA的侧向吻合术，最初是为减轻某些形式的紫先天性心脏病而开发的。通过使用放置在（小）动脉导管未闭（PDA）中的支架或插入导管实验室中的主动脉和左肺动脉之间的覆盖支架，可以实现肺动脉和主动脉之间的类似连通，从而改善重度肺动脉高压患儿的功能等级。但是Potts palluation不太可能使具有严重右心室功能障碍的患儿受益，并且在此类患儿中最好避免这种方法。

2、机械支持

体外膜充氧器（ECMO）可用于使患有心脏骤停的肺动脉高压患儿复苏，和（或）在等待肺移植时作为支持。在肺动脉高压和严重RV衰竭的患儿中，无泵的体外肺辅助装置（如Novalung或Quadrox充氧器）也已被用作肺移植的桥梁。插管将血液从PA输送到充氧器，然后返回左心房，因此一部分RV输出绕过高阻力的肺部。每种形式的机械支持的实用性都受到新肺部需求及其可用性之间通常较长的延迟所限制。另外，机械支持在开始后的最初几天或几周内常常伴有并发症。当用于支持病情可逆恶化的患儿而不是作为移植的桥梁时，ECMO最有可能有用，但是ECMO和体外无泵设备已被用于将患儿移植到肺移植。

3、肺移植

肺移植是进行性重度肺动脉高压值升高且临床状况恶化的小儿患儿的重要治疗选择。肺移植会带来巨大的风险和负担，并且只能缓解症状的相对短暂时间，但是等待时间长的患儿名单可能会导致患儿在供体肺可用之前死亡。在1至5岁的儿童中，肺动脉高压是导致肺移植的最常见疾病，也是总体而言肺移植儿科患者的第二常见症状。

氧气疗法对于因肺部疾病，睡眠呼吸障碍而导致动脉饱和度下降的患儿，或对高（子宫内）肺血管阻力延迟解决的婴儿很有帮助。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

肺动脉高压的预后一般与起病原因、病情的严重程度以及是否获得及时有效的治疗等有关。

肺动脉高压进展至最后，患儿常伴有突发的呼吸困难，可出现猝死或由于进行性心衰而死亡。

通常来讲肺动脉高压很难治愈。但经积极治疗后，可缓解症状，改善病情，提高患儿的生活质量，延长寿命。

国外有研究显示，小儿肺动脉高压（即家族性，特发性或由于先天性分流缺陷引起）的患者估计五年生存率约为60％至75％。

日常家属应多与患者沟通，给予患者相应的心理安慰与照顾；监督患者在谨遵医嘱用药；日常注意保暖，适当进行体育活动，戒烟，避免去往高海拔的地区。

疾病给患者带来各种的痛苦和限制，可导致患者产生自卑、孤独的情绪，家属应多关心患者，多与患者沟通，给予相应的心理支持，缓解或消除患者的不良情绪，使患者积极面对病情，配合治疗。患者可进行必要的娱乐活动如听音乐、散步等，以解除其无聊乏味的孤寂心情。

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或增减药量，避免疾病进展。

2、使用华法林等抗凝药物患者，应注意观察有无皮下出血、牙出血、鼻出血、黑便等，如有异常，应及时就医。

1、保持生活环境安静、整洁。

2、保持室内适当的温度和适度，经常通风换气。

3、合理安排作息时间，劳逸结合，保证充足的睡眠。

4、适当进行体育锻炼，以不引起明显的气短、眩晕、胸痛为宜。

5、防寒保暖，避免受凉，预防感冒。

6、避免去往高海拔的地区。

7、避免吸入二手烟。

本病一般无特殊饮食注意。但科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、婴幼儿时期

婴幼儿主要通过乳制品、辅食等来保证营养的摄入，通常建议母乳喂养。

（1）乳母宜多食富含糖、蛋白、脂肪和维生素的食物。蛋白类的食物宜选吃新鲜的鱿鱼、青鱼、生鱼、鸡蛋瘦肉、家禽、动物内脏（如肝脏）等；维生素类食物如菠菜、黄豆、西红柿、苹果、柑橙、梨子等；同时，还要多喝汤水，如鱼汤、猪骨汤等等，以补充乳汁的分泌量。

（2）为了保证患者的营养充足，6个月后可逐渐添加辅食。添加辅食应由少到多，循序渐进，从稀到稠，避免引起消化不良、腹泻、皮肤过敏等身体不适，可选择浓米汤、糊类食物、蔬菜泥、苹果泥、豆腐、蛋黄等食品。

2、可自主进食的患者

（1）建议给予低脂、低盐、低热量、易消化的清淡饮食。

（2）注意补充丰富的维生素及矿物质（包括钾、镁等），如香蕉、橙、橘子、枣、山楂、苋菜、玉米须、干蘑菇、马齿苋等，以保护心肌功能。

（3）适量摄取蛋白质。

1、忌食辛辣刺激性食物，如辣椒、浓茶、咖啡和烟酒等。

2、少吃高脂肪、高胆固醇食物，如动物内脏、动物油、蛋黄、螃蟹、鱼子等。

3、出现严重心力衰竭或严重水肿时应限制食盐量和饮水量。

4、少吃各种甜食，如巧克力、糖果、含糖糕点等，以免增加患者的消化负担。

患儿吃奶时往往易气促乏力而停止吮吸，且易呛咳和出汗多，喂奶时可用滴管滴入。

本病暂无有效预防措施，孕母在孕期通过以下措施可能会降低发病风险。

1、经常进行体育锻炼，增强身体免疫力。

2、保持良好的生活习惯，规律作息、节制饮食。

3、戒除不良生活习惯，包括孕妇本人及其配偶，如嗜烟、酗酒等。    

4、积极治疗心脏病、慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、结缔组织病等可能引发肺动脉高压的疾病。

5、提高免疫力，尽量避免感冒发生，按期接种流感和肺炎球菌疫苗。

6、注意避免滥用减肥药、食物抑制剂（某些通过抑制人体食欲减肥的药可能导致肺动脉高压）。

7、家族中有动脉性肺动脉高压人群需定期进行筛查。