小儿结核性心包炎

小儿结核性心包炎是指结核分枝杆菌直接侵犯小儿心包或通过自身免疫系统介导影响心包膜脏层和壁层的炎症性疾病。多见于学龄儿童，常有胸痛、呼吸困难、发热、干咳、声音嘶哑等表现。

1、根据病程长短可将小儿结核性心包炎分为急性期、亚急性期、慢性期三种。

2、根据病理类型分类可将小儿结核性心包炎分为渗出性心包炎和缩窄性心包炎两种。

无传染性。

小儿结核性心包炎在临床上较为少见。

好发于与结核患者密切接触的，患有麻疹、百日咳的，长期营养情况不佳的小儿。

小儿结核性心包炎大多继发于肺结核及其他器官结核，结核分枝杆菌经气管、支气管周围淋巴结、纵隔淋巴结播散和血行播散至心包，或肺内的结核病灶直接侵犯心包都可以引起小儿结核性心包炎。

1、病原体

结核分枝杆菌侵入心包后大量繁殖并产生超敏反应，致使心包膜充血，纤维蛋白、白细胞、内皮细胞渗出，液体渗出增多。随着治疗后液体的吸收，大量纤维蛋白沉积覆盖于心包壁层呈蓬松粗毛状。如病程迁延，纤维组织可沉积于心包壁层和脏层使其粘连，心包腔闭塞。

2、感染途径

（1）纵隔淋巴结破溃直接侵入心包腔。

（2）结核分枝杆菌经淋巴管逆行波及心包，尤以气管分叉部位淋巴结及主动脉弓淋巴结结核、动脉导管淋巴结结核最为多见。

（3）血行播散而来（如血行播散型肺结核），或并发于结核性多发性浆膜炎（如肺结核、胸膜结核、气管支气管结核、胸骨或脊柱等）。

1、结核接触史

既往感染过结核、有结核病家族史、结核高发地区移居者更容易发作小儿结核性心包炎。

2、抵抗力低下

营养不良的小儿，容易感染结核杆菌，使小儿结核性心包炎发生风险增加。

3、全身性疾病

糖尿病、慢性肾功不全、肿瘤等全身性疾病，使小儿结核性心包炎发生风险增加。

小儿结核性心包炎患儿可出现胸痛、呼吸困难、发热、干咳、声音嘶哑、水肿等症状，不同病变类型的患儿的临床表现可有不同的特点。

1、渗出性结核性心包炎

起病可急可缓，短到数天，长达数月，病程长短多与心包腔内渗液的多少及产生的速度有关。患儿可有发热，多为低热，少数患儿可高热。早期症状主要为胸痛，主要在胸骨下，多为钝痛或胸部紧迫感。心包渗液量大时，可出现心脏及腔静脉受压症状，表现干咳、呃逆、声音嘶哑及下肢水肿等。

2、缩窄性心包炎

起病缓慢，可为急性渗出型持续所致，但多数患儿因急性阶段隐匿，未被发现，就诊时已形成缩窄。病程多长，可以数月至数年。多见于年长小儿，临床上除一般症状外主要表现呼吸困难及一系列心脏压塞症状和体征，主要表现为肝大，其次为腹水、下肢水肿、颈静脉怒张及口唇发绀等。

1、心脏压塞

结核性心包炎心包渗液量大，但生成速度缓慢，一般不引起急性血流动力学并发症，如急性心包压塞。但可有慢性心包压塞的症状和体征。多为低压性压塞。患者常表现出急性循环衰竭，动脉压下降、脉压变小甚至休克等症状。

2、心源性肝硬化

结核性心包炎病情进展可引起肝淤血、坏死及结缔组织增生，从而发生心源性肝硬化。患儿可出现厌食、右上腹疼痛、黄疸、腹胀、腹水、转氨酶升高等。

首诊科室为心内科，确诊结核性心包炎的患者可前往结核病防治中心就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、目前都有哪些不适？

2、出现症状多久了？

3、自从发病以来，症状有没有加重或减轻？什么原因会导致症状的加重或减轻？

4、之前有过结核病史吗？有接触过结核病人吗？

5、还有其他的疾病吗？

6、之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

1、孩子的情况严重吗？

2、是什么原因可能导致了孩子的症状？

3、现在需要做什么检查呢？

4、都有什么治疗方法呢？您比较推荐哪种呢？

5、药物治疗都有哪些副作用呢？手术治疗会有什么风险呢？

6、这些在医保报销范围内吗？

7、还有其他疾病，这会影响孩子的治疗效果吗？

8、治愈后会不会影响之后的生活呢？

9、现在开始我应该注意什么呢？

10、需要复查吗？大概多久一次呢？

患者出现胸痛、呼吸困难、发热、干咳、声音嘶哑等症状，应及时就医。就医后，医生首先会对患者进行体格检查，初步了解病变情况。之后可能会建议患者行血常规、结核菌素检查、心包积液检查、心电图、X线、超声心动图、心包组织病理学检查、同位素扫描等检查，进一步明确诊断。

医生将听诊器置于患儿左前胸部，听诊有无与心跳相关的心包摩擦音（心包前区一种类似纸张摩擦的声音）。

1、血常规

通过观察血细胞计数，能够明确患者是否存在贫血、感染等情况，有助于了解患者的整体情况。

2、心包穿刺液检查

可有血性心包积液，心包积液中找到结核菌有助于明确诊断，但阳性率低，部分患者结核杆菌培养阳性。心包液中腺苷脱氨酶ADA明显增高有助于诊断。

3、结核菌素（PPD）试验

结核菌素试验结果为强阳性有助于诊断，但阴性结果不能除外诊断，尤其是免疫缺陷者的结核菌素试验结果常为阴性。

心包组织病理学检查如有典型的结核改变（干酪样物质）可确诊，但阳性率较低。

心电图可将心脏的电活动显示为纸上的描记曲线，有助于了解心脏病变情况及诊断心律失常。

1、X线

对确定心包积液有重要意义，积液＞300～500ml时透视下心影扩大成梨形或烧瓶状，原有的弧形消失，心脏搏动减弱或消失。仰卧时心底部阴影增宽，呈球形。主动脉变小而上腔静脉变宽。

2、超声心动图

可探测出心包积液，可见在左心室后壁与后心包之间有一无回声的液性暗区。

3、同位素扫描

静脉注射¹³¹I标记的清蛋白或静脉注射 99mTc进行心脏扫描，与X线片的心脏阴影相比较，可确定有无渗液存在。

一般根据患儿有结核杆菌感染等病史，出现胸痛、呼吸困难、发热、干咳、声音嘶哑等症状，体格检查闻及心包摩擦音，超声心动图检查发现心包积液，结合结核菌素试验、心包积液检查、X线等检查结果即可作出诊断。在诊断过程中，医生需与风湿性心包炎、急性非特异性心包炎等疾病相鉴别。

1、风湿性心包炎

风湿性心包炎起病常较急，青年人多见，起病前1~2周有咽峡炎、上呼吸道感染，伴有风湿病（风湿性心肌炎与心内膜炎、多发性关节炎等表现），心脏听诊可闻及器质性杂音。心包渗液量极少，多为血性，常自行吸收，结核菌试验为阴性。

2、急性非特异性心包炎

急性非特异性心包炎是一种浆液纤维蛋白性心包炎，病因不明，可能与病毒感染或过敏、自身免疫反应有关，以男性、青壮年多见。起病多急骤，病前1~2周常有上呼吸道感染病史。患者表现为持续发热，多呈弛张热或稽留热。剧烈胸痛，心包摩擦音明显，心包渗液量较少或中等量，外观为草黄色或血性，以淋巴细胞占多数，血沉加快；X线示患者有心脏扩大，早期心电图ST段抬高。

小儿结核性心包炎患儿急性期时应卧床休息，保证充分营养。可使用异烟肼等药物治疗，并积极的预防心包缩窄的发生。必要时采取心包穿刺引流或心包切除手术。

1、抗结核药物

（1）目的：抗结核药物治疗应该遵循早期、联合、适量、规律、全程、分段的治疗原则。

（2）常用药物：全杀菌药包括异烟肼、利福平；半杀菌药包括链霉素、吡嗪酰胺；抑菌药物包括乙胺丁醇、乙硫异烟胺。

（3）注意事项：抗结核药物的主要副作用为肝损害、神经毒性、过敏反应、胃肠道反应、肾损害等，用药期间应定期检查肝肾功能，发现异常应及时就医。

2、肾上腺皮质激素

有渗出液时应及时加用肾上腺皮质激素，可加速渗出液的吸收，减少粘连，防止缩窄性心包炎的产生。

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、乙硫异烟胺

1、心包大量积液影响呼吸及心脏功能时应行心包穿刺抽液，也可进行心包持续引流，可缓解心包填塞症状，还可减少心包粘连缩窄。

2、缩窄性心包炎一经确诊后，应施行剥离粘连及部分切除心包手术治疗，以解除心脏束缚。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在个体差异，具体与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

急性期应卧床休息，供给足够的蛋白质与维生素。

小儿结核性心包炎的预后与病变类型、治疗是否规范等多种因素有关。渗出性心包炎经积极治疗，一般预后较好，尤以早期诊疗者为佳；缩窄性心包炎通常预后较差，及时手术治疗可使预后改善。

若诊治不当，随病情进展，可发生心脏压塞、心源性肝硬化等并发症，严重影响患儿的生活质量。

本病经药物、手术治疗后，可实现临床治愈。

经积极治疗大多数患者可获得临床治愈，暂无大样本数据研究。

家属应多给予患者关心与陪伴，缓解患者的不良情绪，帮助患者克服疾病；用药时应按时按量，谨遵医嘱；日常应注意休息，适当进行体育活动；恢复一段时间后，应遵医嘱进行定期复查，如有不适，随时就诊。

本病治疗时间较长，患儿因疾病不适及长时间无法外出玩耍易出现哭闹、韧性等，家长可多多鼓励患者，调动患者主观能动性，积极配合治疗。

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或增减药量，避免疾病进展或治疗失败。

2、服用异烟肼的患者应注意监测有无手指、足趾末端出现疼痛、麻木等周围神经炎表现，可服维生素B₆加以预防，如有严重表现，及时就医治疗；服用利福平的患者，如出现烧心、厌食、恶心、瘙痒等不良反应，应及时就医；链霉素可导致过敏性休克，用药前注意进行皮肤试验，链霉素对第八对脑神经有损害，如果出现面部麻木感、耳鸣、听力下降等现象，应及时就医。

3、抗结核药物可产生肝脏损害，用药期间注意监测肝肾功能。

1、保证患者的房间整洁、安静、通风良好，为患者创造良好的休养环境。

2、注意休息，避免劳累。

3、保持轻松、愉快的心情，避免情绪刺激。

4、远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药等有害物质。

保持手术切口附近干燥、清洁，遵医嘱按时服用抗感染药物，预防感染。如果手术切口附近出现红、肿、热、痛、脓液等炎症征象，应及时就医。

本病患者应重视饮食调理，科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、予高蛋白、高热量、高维生素饮食，可选用牛奶、豆浆、鸡蛋、豆腐、鱼、瘦肉等。

2、注意配膳的多样化及其色、香、味，以增进患者食欲，多吃蔬菜、水果等，贫血者可多食大枣、猪肝等补血食物，食欲不振者可给予山楂粥等开胃饮食。

3、心功能不全及水肿者应控制盐摄入。

1、抗结核药物可引起血尿酸增高，故患者平时勿食高嘌呤食物，不食用太浓或刺激性强的调味品，进食牛奶、鸡蛋、马铃薯、各类蔬菜、柑橘类水果等碱性食物。

2、肝功能和消化功能不良的患者可适当限制脂肪摄入量，以减少胃肠及肝脏的负担。

结核性心包炎是一种可以预防的疾病，早期、规范治疗原发结核，接种疫苗，提高免疫力等均可降低结核性心包炎的发病率。

1、结核性心包炎是一种继发性疾病，早期、规范治疗原发结核病灶，能够有效防止结核杆菌经血液等传播，防止结核性心包炎发生。

2、免疫力低下的人群是结核性心包炎的高发人群，通过合理营养、适当进行体育锻炼、不滥用免疫抑制剂等方式能够提升机体免疫力，减少结核性心包炎发生风险。

接种卡介苗能防止结核初染病灶的血行播散，因而减少结核性心包炎的发生。

1、适应症

肿瘤辅助治疗、预防结核病、治疗小儿哮喘性支气管炎、预防小儿感冒。

2、用法

（1）成人预防结核：采用皮内注射法，接种时医生会用乙醇在三角肌处皮肤消毒，待干后注射卡介苗疫苗，有明显的结核病接触史及1岁以上的儿童或成年人，须先做结核菌素试验，阴性者才可接种。接种后4~8周才可以产生免疫力。

（2）儿童预防结核：采用皮内注射法，接种时医生会用乙醇在三角肌外侧处皮肤消毒，待干后注射卡介苗疫苗，3个月后再做结核菌素试验，阳性的表示接种成功，阴性的应再补种。

3、不良反应

接种卡介苗后，2周左右接种局部可出现红肿浸润，若随后化脓，形成小溃疡，可用1%龙胆紫涂抹，以防感染。一般8~12周结痂。若出现局部淋巴结肿大软化形成脓疱，请及时诊治。